Data Kualifikasi CV Kurnia 2013
description
Transcript of Data Kualifikasi CV Kurnia 2013
KUALIFIKASI JASA PEMBORONGAN
SURAT PERNYATAAN MINAT
UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN JASA PEMBORONGANYang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:ADIANSYAH PUTRA.Jabatan
:Direktur.Bertindak untuk dan atas nama
:CV. KURNIA.Alamat
:Jl. Depati Lk. II, No. 828 Kel. Serasan Jaya Kec. Sekayu
Telepon/ Fax
:0812 7843 7676.
:-
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh Dinas Pekerjaan Umum Bina Marga Kabupaten Musi Banyuasin Tahun Anggaran 2012, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan Kegiatan APBD Pekerjaan Sampai selesai.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.
Sekayu, 2013CV. KURNIAADIANSYAH PUTRADirekturFORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASISaya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:ADIANSYAH PUTRA
Jabatan
:Direktur
Bertindak untuk dan atas nama:CV. KURNIA
Alamat
:Jl. Depati Lk II No 828 Kel. Serasan Jaya Kec. Sekayu.
Telepon/ Fax
:0812 78437676
:-
Menyatakan dengan sesunggunya bahwa :
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat Akta Perubahan Perusahaan Nomor 5, tanggal 17 November 2009 dari Notaris H. Fauzi Lesmana, SH di Sekayu;
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;
3. Saya tidak sedang menjalani saksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam;
7. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
DATA ADMINISTRASI
A.Umum
1.Nama Perusahaan :CV. KURNIA
2.Status Perusahaan :xPusatCabang
3.Alamat Perusahaan
No. Telepon
No. Fax
E-Mail:
:
:
:Jl. Depati Lk II No 828 Kel. Serasan Jaya Kec. Sekayu
0812 78437676
-
-
B. IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI Dan SERTIFIKAT BADAN USAHA
Nomor IUJK
Masa Berlaku
Instansi Pemberi Izin:
:
:1.1606.2.00094.00316011 Februari 2016.
Pemerintah Kabupaten Musi Banyuasin
No. SBU
Masa Berlaku S B U
Instasi Pemberi S B U
:
:
:2-1606 -1-01-1-06-003160
Sampai Dengan 28 Januari - 2015LPJK Propinsi Sumatera Selatan
C. IZIN LAINNYA ( APABILA DIPERSYARATKAN ).
1. Nomor Surat Izin
:
Tanggal
2. Masa Berlaku Izin
:
3. Instansi Pemberi Izin
:D. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN
1.Akta Pendirian
a. Nomor Akte
b. Tanggal
c. Nama Notaris:
:
:
CV. KURNIA
11
6 FEBRUARI 2002
GANI WAHID, SH
2.Akta Perubahan terakhir
a. Nomor Akte
b. Tanggal
c. Nama Notaris:
:
:
5
11 NOVEMBER 2009
H. FAUZI LESMANA, SH
E. PENGURUS
1.Komisaris
NoN a m a No. KTPJabatan dalam Perusahaan
1.
1. Direksi / Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan
NoN a m aNo. KTPJabatan dalam Perusahaan
1.ADIANSYAH PUTRA 16.0601.200876.0006Direktur
2.SELVIA DIANA16.0601.561279.0004Wakil Direktur
F. DATA KEUANGAN
1. Susunan Kepemilikan Modal
NoN a m a No. KTPAlamatPersentase
1.ADIANSYAH PUTRA1606012008760006Jl. Depati Lk II No 828 Kel. Serasan Jaya Kec. Sekayu 50 %
2.SELVIA DIANA 1606015612790004Jl. Depati Lk II No 828 Kel. Serasan Jaya Kec. Sekayu
50%
2.Pajak
1.Nomor Pokok Wajib Pajak:01.686.836.6-314.000
2.Bukti pelunasan pajak tahun terakhirNomorTanggal
:::
SPT TAHUNAN 2014314-01-0000-121018 Maret 2014.
3.Laporan Bulanan PPh/PPN tiga
bulan terakhir
Nomor
Tanggal
1.Bulan Desember 2013SSP PSL 25
No. S-01039324/PPH 25/WPJ.03/KP.1203/2013Tanggal, 19 Desember 2013
PPh Pasal 21
No. S-01039325/PPH 2109/WPJ.03/KP.1203/2013Tanggal, 19 Desember 2013 PPN/PPn-BM
No. S-01040012/PPN1111/WPJ.03/KP.1203/2013Tanggal, 27 Desember 2013
2.Bulan Januari 2014SSP PSL 25
No. S-01000831/PPH 25/WPJ.03/KP.1203/2014Tanggal, 17 Januari 2014
PPh Pasal 21
No. S-01000670/PPH 2109/WPJ.03/KP.1203/2013Tanggal, 16 Januari 2014
PPN/PPn-BM
No. S-01001306/PPN1111/WPJ.03/KP.1203/2013Tanggal, 21 Januari 2014
3.Bulan Februari 2014SSP PSL 25
No. S-01002723/PPH 25/WPJ.03/KP.1203/2014Tanggal, 06 Februari 2014
PPh Pasal 21
No. S-01003466/PPH 2114/WPJ.03/KP.1203/2014Tanggal, 17 Februari 2014
PPN/PPn-BM
No. S-01002925/PPN1111/WPJ.03/KP.1203/2014Tanggal, 10 Februari 2014
K. DUKUNGAN BANK
Surat Keterangan dukungan keuangan dari Bank :
Nomor : -
Tanggal: -
Nama Bank: -
Nilai: -
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa data / dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Sekayu, 2013CV. KURNIA
ADIANSYAH PUTRA
Direktur
G. DATA PERSONALIA TENAGA AHLI/TEKNIS
NO.NAMATgl//Bln/ Thn Lahir Pendidikan Jabatan dalam Kegiatan Pengalaman kerja (Tahun)Profesi KeahlianNomor Sertifikat / Ijazah Keahlian Keterampilan (SKA / SKT)
12345678
1.Adiansyah Putra, SE, S.Kom20 Aug. 1976SarjanaDirektur8 TahunPimpinan03.0067 / 42.0066
015 / II / SI / TI / 2006
2Selvia Diana, SHI.16 Desember 1979SarjanaWakil Direktur7 TahunManajemen041/UII S1/IV/SY/15854/04
3Donan Putrawansyah, ST24 Januari 1978SarjanaPenanggung Jawab Teknik8 TahunSipil JalanNo. 059118-03-2005
4Amir Hamzah21 Mei 1979SarjanaKepala Proyek9 TahunMandorNo. 01.11.113.2004
5.Rahmat Hidayat19 Maret 1981STMStaf Lapangan7 tahunPelaksana LapanganNo. 11 Mk. 210 0017760
6. Febri Kristianto23 februari 1979STMLogistik8 TahunLogistikNo. 11 OB of 102 262814
7.Ricki Mangku Adipati, SE18 Nopember 1981SarjanaPimpinan Administrasi7 TahunKeuanganNo. 02.22.122.2004
8Lydia Ekawati, SE26 September 1968SarjanaStaf Administrasi7 TahunStaf KeuanganNo. 034 8711268 93
9.Farendra Dwianggara, A.Md02 Agustus 1989D3 Ak.Staf Administrasi dan Logistik3 TahunLogistikNo. 071776-01-2009
10.Ahmad Rohani11 Agustus 1977D2Juru Ukur5 TahunJuru UkurNo. BO 99073
H. DATA PERALATAN PERUSAHAANNOJENIS PERALATANJUMLAHKAPASITAS OUTPUT PADA SAAT INI MERK DAN TIPETAHUN PEMBUATANKONDISI / BAIK / RUSAKLOKASI
SEKARANGNOMOR BUKTI KEPEMILIKAN
1.Dump Truck1 Unit4 TonMitsubishi Colt200590PalembangSewa Jangka Panjang
2.Mobil Pick Up1 Unit4 TonCevrolete Luv1985BaikSekayuSTNK. 0282822 /SS/1985
3.Waterpass1 Unit2001BaikSekayuMilik Sendiri
4.Mesin Pompa1 Unit2 HPHonda2005BaikSekayuNota No. 11
5.Lori5 Unit-Sakai2011BaikSekayuMilik Sendiri
6.Alat alat Tukang2 Set -Beragam Merk2006BaikSekayuMilik Sendiri
7.Beton Molen1 Unit0,25 M3Batara2006BaikSekayuNota No. 25
NOJENIS PERALATANJUMLAHKAPASITAS OUTPUT PADA SAAT INI MERK DAN TIPETAHUN PEMBUATANKONDISI / BAIK / RUSAKLOKASISEKARANGNOMOR BUKTI KEPEMILIKAN
123456789
1Motor Grade1 Unit125 HPSakai200285PalembangSewa Jangka Panjang
2Tandem Roller1 Unit6 8 TonSakai200685PalembangSewa Jangka Panjang
3Water Tanker1 Unit3000 4500 LRino200685PalembangSewa Jangka Panjang
4Vibro Roller1 Unit5-8 ton / 60 HPRino200475PalembangSewa Jangka Panjang
5Concrete Mixer1 Unit0.3 0.6 m3Rino200475PalembangSewa Jangka Panjang
6Concrete Vibrator1 Unit200790PalembangSewa Jangka Panjang
7Exavator 1 UnitKomatsu200390PalembangSewa Jangka Panjang
8Dump Truck1 Unit4 TonMitsubishi Colt200590PalembangSewa Jangka Panjang
I. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN
AR NoNama Paket PekerjaanBidang PekerjaanSub Bidang PekerjaanLokasi PekerjaanPemberi TugasKontrakTanggal Selesai Menurut
NamaAlamat/Telp.No./Tgl.Nilai
(Rp)KontrakBA. Serah Terima
1234567891011
1.Peningkatan Jalan Dalam Desa Mekar Jadi Dengan Batu Pecah 5/7 Kec. Sungai LilinSipilJalan Raya Jalan LingkunganKec. Sungai KeruhDinas PU Bina Marga
Kab. MubaJl. Kol. Wahid Udin, No.236 Sekayu620/05/SPPKF/
APBD-P/PU-BM/
PAKET IV/2011.
Tgl : 21/ 11/ 2011430.350.000,-21 / 11 / 201118 / 12 / 2011
2.Peningkatan Jalan Dalam Desa Pengage Dengan Beton Kec. Sanga DesaSipilJalan Raya Jalan LingkunganKec. Sungai Sanga DesaDinas PU
Bina Marga
Kab. MubaJl. Kol. Wahid Udin, No.236 Sekayu620/01/SPPKF/
APBD/PU-BM/ PAKET XVI/ 201101 Juni 2011754.983.000,-01 / 06 / 201126 / 08 / 2011
3.Pembuatan Pagar Dan Pematangan Lahan Kantor Camat Sungai Keruh.SipilGedungKec. Sungai KeruhDinas PU
Cipta Karya & PengairanKab. MubaJl. Kol. Wahid Udin, No.584 B Sekayu05/SP/KPA/PPK/ APBD/ PU.CK. PENG / 2011
Tgl : 23/ 06/ 2011468.350.000,-23 / 06 / 201120 / 10 / 2011
4.Rehab Total Kantor Kades Jirak Kecamatan Sungai Keruh.SipilGedungKec. Sungai KeruhDinas PU
Cipta Karya & PengairanKab. MubaJl. Kol. Wahid Udin, No.584 B Sekayu14/SP/KPA/PPK/ APBD/ PU.CK. PENG / 2011
Tgl : 23/ 06/ 2011278.850.000,-23 / 06 / 201120 / 10 / 2011
5.Pembuatan Pagar Sekolah SMPN 7 Lais Kecamatan LaisSipilGedungKec. LaisDinas Pendidikan Nasional
Kab. MubaJl. Kol. Wahid Udin, No.584 B Sekayu10819/SPPPP/
PPK.I/DINAS/
2011
Tgl : 07/10/2011297.786.000,-07 / 10 / 201125 / 12 / 2011
6.Rehab Berat Rumah Paramedis D Puskesmas Tebing Bulang Kecamatan Sungai Keruh
SipilGedungKec. Sungai KeruhDinas Kesehatan
Kab. MubaJl. Kol. Wahid Udin, No.230 Sekayu037/SPPPP/KES/ 2011
Tgl : 30/09/2011137.024.000,-30 / 09 / 201128 / 12 / 2011
7.Pembangunan Jalan Setapak Dusun II Di Desa Sukamaju Kec. Babat Supat.SipilJalanKec. Babat SupatDinas PU
Cipta Karya & PengairanKab. MubaJl. Kol. Wahid Udin, No.584 B Sekayu19/SPK/KPA/PPK/ APBD-P/2.C/ PU.CK-P/2011
Tgl : 18/11/201189.702.000,-18 / 11 / 201122 / 12 / 2011
8.Pembangunan Jalan Setapak Cor Beton Di Desa Bumi Agung Kec. Lalan.SipilJalanKec. LalanDinas PU
Cipta Karya & PengairanKab. MubaJl. Kol. Wahid Udin, No.584 B Sekayu43/SPK/APBP-P. VI/PU.CK.PENG/
XI/2011
Tgl : 08/11/201199.940.000,-08 / 11 / 201122 / 12 / 2011
10.Pembuatan Jalan Setapak Desa Sukalali Kec. Sungai KeruhSipilJalanKec. Sungai KeruhDinas PU
Cipta Karya & PengairanKab. MubaJl. Kol. Wahid Udin, No.584 B Sekayu77/SPPPP/KPA.
APBD-P.II/DPU-CK.PENG/2010
Tgl : 25/11/201091.349.000,-25 / 11 / 201024 / 12 / 2010
11.Pembangunan Jalan Setapak Cor Beton Di Desa Suka Makmur Rejo Kec. LalanSipilJalanKec. LalanDinas PU
Cipta Karya & PengairanKab. MubaJl. Kol. Wahid Udin, No.584 B Sekayu45/SPK/APBP-P. VI/PU.CK.PENG/
XI/2011
Tgl : 08/11/201199.950.000,-08 / 11 / 201122 / 12 / 2011
12.Peningkatan Jalan Begadang Rt. 21 Kel. Sungai Lilin dengan Beton Kec. Sungai LilinSipilJalanKec. Sungai LilinDinas PU Bina Marga
Kab. MubaJl. Kol. Wahid Udin, No.236 Sekayu620/01/SPPKF/
APBD/PU-BM/
PAKET VIII/2011.
Tgl : 21/ 11/ 2011754.900.000,-01 / 06 / 201104 / 10 / 2011
13.Normalisasi Sungai Lilin Kec. Sungai LilinSipilPersungaian dan RawaKec. Sungai LilinDinas PU Cipta karya & Pengairan Kab. MubaJl. Kol. Wahid Udin, No.584 B Sekayu31/SPPPP/KPA.III.A/PU.CK-PENG/2012
Tgl : 30 Juli 2012663.720.000,-30 / 07 / 201226 / 11 / 2012
14.Pembangunan Kantor Unit Pengelola PNPM Mandiri Pedesaan Kec. Bayung Lincir.SipilGedungKec. Sungai LilinDinas PU Cipta karya & Pengairan Kab. MubaJl. Kol. Wahid Udin, No.584 B Sekayu03/SP/KPA/APBD.II.A/PU.CK.PENG/2012
Tgl : 25 Juli 2012329.500.000,-25 / 07 / 201221 / 11 / 2012
15.Pembuatan Pagar dan Pemasangan Paving Block Masjid Agung Darussalam Keluragan Sungai LilinSipilGedungKec. Sungai LilinDinas PU Cipta karya & Pengairan Kab. MubaJl. Kol. Wahid Udin, No.584 B Sekayu07/SP/APBD.KPA.I.B/PU-CK.PENG/ 2012
Tgl : 07 082012378.145.000,-07 / 08 201204 / 12 / 2012
16.Peningkatan Jalan Desa Pangkalan Tungkal Dengan Batu Pecah 5/7, Kec. Tungkal JayaSipilJalanKec. Tungkal JayaDinas PU Bina Marga
Kab. MubaJl. Kol. Wahid Udin, No.236 Sekayu620/11/SPPKF/APBD/PU-BM/PAKET VIII/2012
Tgl : 14 -08- 2012840.938.000,-14 / 08 / 201214 / 12 / 2012
17.Rehabilitasi Sedang / Berat Ruang Kelas SDN 1 Sukamaju Kec.Plakat TinggiSipilGedungKec. Plakat TinggiDinas Pendidikan Nasional Kab. MubaJl. Kol. Wahid Udin
Sekayu11245/SP/SPK/APBD/DIKNAS/2012
Tgl : 04 -10- 2012366.717.000,-04 / 10 / 201227 / 12 / 2012
Direktur
J. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN.
No.Bidang PekerjaanSub Bidang PekerjaanLokasiPemberi Tugas / Pengguna JasaKontrak Progres Terakhir
NamaAlamat / TeleponNo./TanggalNilaiTanggalPrestasi Kerja
12345678910
-N-I-H-I-L
Sekayu, Oktober 2006
CV. ASWAN
DAFTAR PERSONIL INTIKegiatan: APBD Tahun Anggaran 2012 pada Dinas Pekerjaan Umum Bina Marga Kabupaten Musi Banyuasin.Pekerjaan: Pembuatan Parit Pasangan Dalam Desa Supat Induk Kecamatan Babat Supat.
NO.Jabatan / PosisiNAMAKebangsaan UmurPendidikanMasa Kerja
di Perusahaan ( Tahun )Pengalaman Kerja Pada Pelaksanaan Jalan / Jembatan (Tahun)
12345678
1.Pimpinan Proyek 9 Tahun7 Tahun
2.Pelaksana LapanganRahmat HidayatIndonesia32 TahunSTM7 Tahun6 tahun
3.Mandor LapanganSyamsul BachriIndonesia30 TahunSTM10 Tahun5 Tahun
Sekayu, Juli 2012CV. KURNIA
ADIANSYAH PUTRA
DirekturDATA PERALATAN UTAMAKegiatan: APBD Tahun Anggaran 2012 pada Dinas Pekerjaan Umum Bina Marga Kabupaten Musi Banyuasin.
Pekerjaan: Pembuatan Parit Pasangan Dalam Desa Supat Induk Kecamatan Babat Supat.
NOJENIS PERALATANJUMLAHKAPASITAS OUTPUT PADA SAAT INI MERK DAN TIPETAHUN PEMBUATANKONDISI / BAIK / RUSAKLOKASI
SEKARANGNOMOR BUKTI KEPEMILIKAN
123456789
1Exavator 1 UnitCartapillar200890PalembangSewa Jangka Panjang
2Concrete Mixer1 Unit0.3 0.6 m3Rino200475PalembangSewa Jangka Panjang
3Dump Truck1 Unit4 TonMitsubishi Colt200590PalembangSewa Jangka Panjang
4Alat Bantu1 Set-Bermacam Merk200290SekayuSewa Jangka Panjang
Sekayu, Juli 2012CV. KURNIA
ADIANSYAH PUTRA
Direktur