KEMENTERIAN RISET,TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGIUNIVERSITAS HALUOLEOFAKULTAS TEKNIKJl.H.E.A.Mokodompit Kampus Bumi Tridharma Anduonohu Telp.(0401)327506Fax.(0401) 326504 Kendari e-mail : ridway-d3tek@kendari wasantara.net.id

SURAT KETERANGAN TIDAK MENERIMA BEASISWANOMOR : /UN29.6/KM/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Dekan Fakultas Teknik Universitas Halu Oleo menerangkan bahwa :

Nama: R. MUHAMMAD TAUFIQTempat/Tanggal Lahir: Jakarta, 01 Agustus 1995Jenis Kelamin : Laki-LakiNomor. Stb. Mahasiswa : E1A1 13 050Fakultas : TeknikJurusan: S-1 Teknik SipilSemester: GenapAlamat: Jln. P. Diponegoro No 49B

Dengan ini menyatakan bahwa mahasiswa tersebut di atas sedang tidak menerima beasiswa atau diusulkan untuk menerima beasiswa dari sumber lain.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan untuk bahan seperlunya.

Kendari, Agustus 2015

a.n. D e k a n Wakil Dekan III,

YUSPIAN GUNAWAN,ST.,MT NIP. 19710421 200003 1 001

Lampiran : Surat Edaran Bersama Menteri Keuangan dan Kepala Badan Administrasi Negara Kepegawaian NegaraNomor : SE / I.38 / DJA / 1 / 7 / 80 (NO.SE/II/80)Tanggal : 7 Juli 1980

SURAT KETERANGAN AKTIF KULIAHNOMOR : / UN 29.6.1.4/KM/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a: MIRWATY, S.EN I P: 19600816 198703 2 003Pangkat / Gol. Ruang: Penata Tk. I / III /dJ a b a t a n: Kasubag Kemahasiswaaan

Nama: R.MUHAMMAD TAUFIQTempat/Tanggal Lahir: Jakarta, 01 Agustus 1995Jenis Kelamin : Laki-LakiNomor. Stb. Mahasiswa : E1A1 13 050Fakultas : TeknikJurusan: S-1 Teknik SipilSemester: GenapAlamat: Jln. P. Diponegoro No 49B

Adalah benar Mahasiswa tersebut terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan Akademik Semester Ganjil/Genap tahun ajaran 2014/2015, dan orang Tua/Wali Mahasiswa tersebut adalah :

N a m a: ALIMUDDIN DMN I P / NRP: -Pangkat / Gol. Ruang: -Jabatan / Pensiunan: Pengasuh Panti AsuhanInstansi Kantor: Panti Asuhan Al MumininA l a m a t : Jl. P. Diponegoro No 49B Benu-benua Kec. Kendari Barat

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Kendari, Agustus 2015 a.n. Dekan I Kabag Tata Usaha u.b. Kasubag Kemahasiswaan,

MIRWATY, SE NIP. 19600816 198703 2 003

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK NOMOR : /UN29.6.2.1 /KM/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :N a m a : AHMAD SYARIF SUKRI,ST.,MTN I P : 19720107 200501 1 001Pangkat/Golongan : Pembina / IV / aJabatan : Ketua Jurusan Teknik Sipil Fakultas Teknik UHOMenerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama: R.MUHAMMAD TAUFIQTempat/Tanggal Lahir: Jakarta, 01 Agustus 1995Jenis Kelamin : Laki-LakiNomor. Stb. Mahasiswa : E1A1 13 050Fakultas : TeknikJurusan: S-1 Teknik SipilSemester: GenapAlamat: Jln. P. Diponegoro No 49B

Adalah benar-benar mahasiswa tersebut menunjukkan kelakuan baik dalam mengikuti kegiatan akademik / perkuliahan pada Fakultas Teknik Universitas Halu Oleo. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan untuk bahan seperlunya.

Kendari, Agustus 2015 Ketua Jurusan Teknik Sipil

AHMAD SYARIF SUKRI, ST.,MTNIP. 19720107 200501 1 001

SURAT KETERANGAN BELUM BEKERJANOMOR : /UN29.6/KM/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Dekan Fakultas Teknik Universitas Halu Oleo menerangkan bahwa:

Nama: R. MUHAMMAD TAUFIQTempat/Tanggal Lahir: Jakarta, 01 Agustus 1995Jenis Kelamin : Laki-LakiNomor. Stb. Mahasiswa : E1A1 13 050Fakultas : TeknikJurusan: S-1 Teknik SipilSemester: GenapAlamat: Jln. P. Diponegoro No 49BYang tersebut namanya di atas adalah mahasiswa Fakultas Teknik Universitas Halu Oleo dan yang bersangkutan hingga dikeluarkan surat keterangan ini benar belum bekerja/bukan karyawan.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kendari, Agustus 2015 a.n. D e k a nWakil Dekan III,

YUSPIAN GUNAWAN,ST.,MTNIP. 19710421 200003 1 001

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : R. MUHAMMAD TAUFIQTempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 01 Agustus 1995Jenis Kelamin : Laki-LakiNomor. Stb. Mahasiswa : E1A1 13 050Fakultas : TeknikJurusan : S-1 Teknik SipilSemester : GenapAlamat : Jln. P. Diponegoro No 49BJenis Beasiswa yang diterima : PPAMenyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Bersedia mematuhi segala ketentuan dan syarat-syarat yang telah ditetapkan oleh perguruan Tinggi maupun Pedoman Umum calon penerima beasiswa.2. Bersedia tidak berkeberatan dihentikan sebagai penerima beasiswa tanpa pemberitahuan terlebih dahulu kepada saya apabila : a. Telah menyelesaikan studi, cuti, tidak aktif kuliah, meninggal dunia, pindah dan berhenti kuliah.b. Tidak memasukkan berkas kelengkapan administrasi yang dipersyaratkan untuk bahan evaluasi perpanjangan atau pengganti penerima beasiswa.c. Melakukan tindakan kejahatan/criminal ataupun pelanggaran lainnya baik di dalam maupun di luar kampus.d. Mengalami kemerosotan/penurunan nilai akademik yang dipersyaratkan.e. Dengan sengaja menghilangkan atau merubah identitas/jati diri saya sebagai penerima beasiswa.f. Menerima beasiswa dari sumber lain.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam rangkap tiga asli bermaterai tempel Rp. 3.000,- tanpa paksaan atau tekanan dari pihak maupun juga untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kendari, Agustus 2015Yang membuat pernyataan

R. MUHAMMAD TAUFIQ E1A1 13 050

Catatan : Lembar putih untuk Universitas Haluoleo/Bagian Kemahasiswaan BAAK (bermaterai) Lembar kuning untuk Fakultas Lembar merah untuk mahasiswa yang bersangkutan