BAB III

ASUHAN KEBIDANAN PADA MASA KEHAMILAN

NY. L G2P1A0 Hamil 37 Minggu

I. Asuhan kebidanan pada ibu hamil, pertemuan pertama

Pada tanggal 03 April 2013 Pukul 16.55 WIB

A. PENGKAJIAN

1. Identitas

Ny.L, umur 21 tahun,agama islam, kebangsaan Indonesia, pekerjaan

sebagai ibu rumah tangga, dan nama suami Tn.Bahrudin, umur 37 tahun, agama

islam, kebangsaan Indonesia, pekerjaan pegawai swasta, alamat CIPADU

Rt.07/07 NO.II , ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama dan belum pernah

keguguran, ibu juga merasa senang dengan kehamilannya.

2. Anamnesa

Ny.L mengatakan dalam keluarganya maupun keluarga suaminya

tidak terdapat penyakit keturunan seperti kehamilan kembar,diabetes.asma,dan

hipertensi selain itu Ny.L tidak pernah mengalami operasi dan penyakit

serius.Status pernikahannya merupa kan pernikahan yang pertama kali dengan

lama perkawinan 3 tahun, pasangan ini memiliki 1 anak, dan kehamilan ini

direncanakan dan diinginkan.Ny.L pertama kali,mendapat

haid(menarche) pada usia 12 tahun,siklus haid teratur 28 hari,lamanya 7 hari dan

tidak ada masalah.Ny.L mengatakan hari pertama haid terahir(HPHT) tanggal

19 juli 2012 sehingga tapsiran persalinan(TP) tanggal 24 April 2013.

Saat pemeriksaan fisik didapat keadaan umum baik,kesadaran

komposmentis,status emosional stabil,Tinggi badan 154 cm,berat badan 64

kg,dan berat badan sebelum hamil 49 kg sehingga kenaikan berat badan s elama

hamil 15 kg.Tekanan darah ibu 100/60 mmhg,nadi 80 x/menit,pernafasan

20x/menit, suhu 36,3’c.Rambut ibu terlihat hitam, bersih dan tidak rontok, muka

tidak pucat dan tidak ada cloasma gravidarum,mata konjungtiva tidak

anemis,sclera tidak ikterik, mulut dan gigi tidak ada stomatitis dan tidak caries,

THT: serumen, secret dan tonsillitis tidak menonjol, kelenjar getah bening tidak

ada pembesaran, mamae membesar dan simetris, tidak ada benjolan atau pun

tumor, areolla hiperpigmentasi, puting menonjol, colostrums tidak keluar, axilla:

benjolan dan nyeri tidak ada, imunisasi T1 dan T2 lengkap. Hasil palpasi

didapat pada Leopold I TFU 2 jari dibawah PX(30 cm) dan pada fundus teraba

bagian besar agak bulat, lunak dan tidak melenting, Leopold II pada bagian

kanan perut ibu teraba bagian terkecil janin dan bagian kiri perut ibu teraba

bagian keras memanjang seperti papan. Leopold III teraba bagian

bulat,keras,tidak melenting dan sulit untuk digerakkan Leopold IV sejajar

3/5,terdengar DJJ,frekwensi 140x/menit,teratur dan kuat, TBJ: (30-12) x 155

±10 % = 2790 – 3410 gram, Pada bagian kaki ibu tidak ditemukan oedema dan

varices, reflek patella positif(+).

B.INTERPRESTASI DATA

Tanggal 03 April 2013

Ny.L G2 P1 A0, hamil 37 minggu Pukul 16.55 WIB

S : Ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama dan belum pernah keguguran.

O : TP tanggal 24 April tahun 2013,TFU 30 cm, tanggal pemeriksaan 03 April

2013

Janin tunggal, hidup, intra uterin,presentasi kepala.

Tunggal

S : Ibu mengatakan gerakan janin dominan di salah satu bagian

O : Leopold I teraba bagian besar agak bulat(bokong),Leopold II pada bagian

kanan perut ibu teraba 1 bagian terkecil janin,bagian kiri perut ibu teraba bagian

keras memanjang seperti papan, Leopold III teraba bagian bulat, keras,

melenting, punctum maksimum satu tempat kuadran kiri bawah pusat.

Hidup

S : Ibu mengatakan ada gerakan janin

O : Pada pemeriksaan palpasi teraba gerakan janin, DJJ (+) frekwensi

140x/menit, teratur, intensitas sedang.

Intra Uterin

S : ibu mengatakan tidak sakit saat janin bergerak

O : TFU sesuai masa kehamilan

Presentasi kepala

S : 0

O : Leopold I teraba 1 bagian bundar,lunak,tidak melenting, Leopold III

teraba 1 bagian besar, bulat, keras tidak melenting dan sulit untuk

digerakkan

B. MENGIDENTIFIKASI MASALAH/DIAGNOSE POTENSIAL

Tidak ada

C. TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Tidak ada

D. RENCANA ASUHAN MENYELURUH

- Beritahukan hasil pemeriksaan pada ibu

- Berikan KIE tentang tanda-tanda bahaya pada kehamilan trisemester III

- Anjurkan ibu supaya berolahraga ringan seperti senam hamil

- Berikan KIE pada ibu tentang makanan bergizi

- Berikan KIE tentang perawatan payudara dan personal hygine

- Berikan KIE tentang tanda-tanda persalinan

- Berikan ibu tablet fed dan vitamin

- Sepakati kunjungan ulang pada ibu 1 minggu kemudian atau bila ada keluhan

- Dokumentasikan hasil pemeriksaan

E. PELAKSANAAN ASUHAN

- Memberitahu pada ibu hasil pemeriksaan.ibu sudah tahu hasil pemeriksaan.

- Memberikan KIE tentang tanda tanda bahaya kehamilan seperti perdarahan,

sakit kepala yang hebat, keluar air-air, dll, dan ibu mengerti.

- Memberikan KIE pada ibu untuk mengkonsumsi makanan dengan menu gizi

seimbang, misalnya sayur-sayuran hijau, tahu, tempe, telur, daging, susu, dan

buah-buahan, dan ibu mau mengkonsumsinya.

- Menmberikan KIE pada ibu tentang perawatan payudara seperti:masase

payudara,menarik puting susu setiap mandi,agar puting susu menonjol,dan ibu

melakukannya.

- Memberikan KIE kepada tentang tanda-tanda persalinan seperti adanya rasa

mules, keluar lender bercampur darah dan keluar air, dan ibu mengerti.

- Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi tablet Fe 1 tablet sehari dengan cara

diminum saat malam hari untuk mengurangi rasa mual.

- Menyepakati dengan ibu untuk kontrol ulang,1 minggu kemudian yaitu tanggal

10 April 2013 atau bila ada keluhan,dan ibu menyepakatinya.

- Mendokumentasikan asuhan yang diberikan.

F. EVALUASI

- Ibu telah mengetahui hasil pemeriksaan

- Ibu sudah mengerti tentang tanda bahaya masa kehamilan

- Ibu sudah mengerti tentang makanan bergizi

- Ibu sudah mengerti tentang perawatan payudara

- Ibu sudah mengerti tenrang tanda-tanda persalinan

- Ibu mau mengkonsumsi tablet fe

- Ibu bersedia datang untuk control 1 minggu kemudian atau apabila ada keluhan.

- Telah didokumentasikan asuhan yang telah diberikan.

II. DOKUMENTASI INTRA NATAL CARE

ASUHAN KEBIDANAN PADA MASA PERSALINAN PADA NY. L G2 P1 A0

HAML 38 MINGGU DENGAN PERSALINAN NORMAL

Kala 1

Tanggal 10 April 2013 Pukul 05.00wib

Subyektif

Mules-mules semakin sering dan keluar lendir berampur darah,belum keluar air-

air

Obyektif

KU baik, kesadaran CM, TD 110/70 mmhg, N 80x/menit, S 36,3’C, Pernafasan

20x/menit, TFU 30 cm, Djj 143 x/menit, his 2x 10 menit 35 detik, intensitas

sedang, V/V: TAA, pengeluaran pervaginam lendir darah, VT: porsio :

konsistensi tipis lunak, pembukaan 8cm, penipisan 80 %, ketuban (+), presentasi

kepala, Hodge III, denominator UUK kiri depan.

Assesment

Ny.L G2 P1 A0 Hamil 38 minggu, inpartu kala 1 fase aktif

Janin tunggal, hidup, presentasi kepala

Planning

- Memberitahu ibu hasil pemeriksaan. ibu telah diberitahukan hasil pemeriksaan

- Memberitahu ibu untuk menghadirkan pendamping yang dianggap berarti bagi

ibu untuk memberi dukungan dalam persalinan.suami sudah ada disamping ibu.

- Menganjurkan ibu untuk tidur miring kiri, ibu mengerti dan sudah melakukan

tidur miring.

- Menganjurkan ibu untuk relaksasi yaitu dengan menarik nafas dalam/panjang

dari hidung dan keluar melalui mulut setiap ada his.ibu menarik nafas panjang

bila ada his.

- Memberikan asuhan sayang ibu seperti sentuhan tangan, penuhi nutrisi ibu, ibu

merasa nyaman dengan asuhan sayang ibu.

- Menganjurkan ibu agar tidak menahan BAK dan BAB .ibu sudah BAK kekamar

mandi.

- Mengobservasi kemajuan persalinan. Observasi telah dilakukan dan hasil

terlampir

- Menyiapkan alat-alat partus serta obat-obatan.sudah disiapkan.

- Membuat partograf dan menilai kemajuan persalinan sesuai partograf.

- Mendokumentasikan hasil asuhan yang diberikan, sudah dilakukan.

KALA II

Tanggal 10 April 2013 Pukul : 06.00 WIB

Subyektif

Mules semakin sering dan ada rasa ingin meneran

Obyektif

KU: baik, kesadaran composmentis, TD 120/70 mmhg,nadi 82 x/menit,

pernafasan 20 x/menit,suhu 36,2’C, His 4x10 menit 40 detik sedang, DJJ

143x /menit teratur, kandung kemih kosong, vulva dan anus membuka,perineum

menonjol dan blood slym bertambah banyak, VT: porsio tidak teraba pembukaan

lengkap (10 cm), ketuban (-) spontan, warna putih keruh, jumlah 500 cc, bau

khas, presentasi kepala, penurunan hodge IV.

Assesment

Ny.L G2 P1 A0 Hamil 38 minggu inpartu kala II

Janin tunggal hidup presentasi kepala.

Planning

- Memberitahu ibu hasil pemeriksaan.Hasil pemeriksaan sudah diberitahu.

- Mengatur posisi ibu sesuai keinginan ibu, ibu dalam posisi litotomi.

- Memberitahu ibu untuk memilih siapa yang akan menjadi pendamping saat

bersalin.dan suami sudah di samping ibu.

- Memberitahu ibu tehnik meneran yang benar, sudah diajarkan dan ibu sudah

bias meneran yang benar.

- Melakukan pertolongan persalinan sesuai dengan asuhan persalinan normal.

pukul 06.30 wib bayi lahir spontan, letak belakang kepala, menangis kuat, kulit

kemerahan, gerakan aktif, jenis kelamin perempuan, berat badan bayi 2900 gr,

panjang badan bayi 45 cm, LK 34 cm, LD 33 cm, labia mayora sudah menutupi

labia minora, anus (+), cacat (-), meconium (+).

- Melakukan IMD. IMD telah dilakukan dan berhasil pada menit ke 15

- Mendokumentasikan hasil pemeriksaan, sudah dilakukan

KALA III

Tanggal 10 April 2013 Pukul : 06.30 WIB

Subyektif

Perutnya masih merasa mules dan masih merasa lelah

Obyektif

KU baik, kesadaran compos mentis, TD 120/70 mmHg, nadi 82x/menit,

pernafasan 20x/menit, suhu 36,2’c, TFU Sepusat, kontraksi uterus baik,

perdarahan 100 cc, kandung kemih kosong.

Assesment

Ny.L P2 A0 Partus kala III

Planning

- Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu maupun keluarga yang mendampingi

kelurga kelihatan senang.

- Memberitahu ibu bahwa plasenta belum lahir, ibu mengerti plasentanya belum

lahir

- Melakukan palpasi abdomen apakah ada janin kedua,janin kedua tidak ada

- Melakukan manajement aktif kala ( MAK) III,suntik oksitosin, peregangan tali

pusat terkendali, masase uterus, manajemen aktif kala III dilakukan yaitu suntik

oksitosin dan melakukan PTT.

- Menilai tanda gejala kala III.tali pusat memanjang, semburan darah tiba-

tiba,uterus globuler, sudah dilakukan.

- Melakukan pertolongan pelepasan plasenta pukul 06.45 WIB plasenta lahir

spontan lengkap bagian fetal dan maternal,kotiledon lengkap, berat lebih kurang

500 gram,panjang tali pusat 48 cm,tebal lebih kurang 3 cm.

- Melakukan massage fundus uteri. Massage fundus uteri telah dilakukan dan

kontraksi uterus baik

- Melakukan pengecekan robekan perineum.Tidak ada luka robekan perineum dan

tidak perlu dilakukan penjahitan

- Mendokumentasikan hasil pemeriksaan. Dokumentasi sudah dilakukan.

KALA IV

Tanggal 10 April 2013 Pukul 06.50 WIB

Subyektif

Perut ibu masih terasa mules, lelah dan ingin istirahat.

Obyektif

Keadaan umum ibu baik,kesadaran compos mentis,TD 120/70 mmhg,nadi 80

x/menit, pernafasan 20x/menit, suhu 36,3’C,TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi

uterus baik, perdarahan 100 cc, kandung kemih kosong, perineum tidak ada

robekan

Assesment

Ny.L P2 A0 Partus kala IV.

Planning

- Memberitahu ibu hasil pemeriksaan.ibu merasa senang.

- Mengobservasi 2 jam post partum, kontraksi uterus dan perdarahan setiap 15

menit pada 1 jam pertama dan tiap 30 menit pada 1 jam kedua, observasi telah

dilakukan. Hasil telah terlampirkan.

- Menjelaskan pada ibu untuk segera melapor jika terasa ada pengeluaran darah

banyak. Tidak ada pengeluaran darah banyak.

- Memberikan pada ibu nutrisi dan hidrasi.ibu mau minum teh manis hangat dan

susu.

- Mendekontaminasikan alat.alat sudah disterilkan.

- Mendokumentasikan hasil pemeriksaan. Sudah dilakukan.

III. DOKUMENTASI POST NATAL CARE

Asuhan kebidanan pada masa nifas Ny.L P2 A0 2 jam Posmaturitas

Kunjungan 2 jam post partum

Tanggal 10 April 2013 Pukul 09.00 WIB

Subyektif

Perut masih terasa mules, pengeluaran ASI masih sedikit

Obyektif

Pemeriksaan fisik, keadaan umum ibu baik kesadaran komposmentis,TD 120/70

mmhg, nadi 80x/menit, pernafasan 20x/menit, suhu 36,30c, pada mata

konjungtiva tidak pucat, sclera tidak ikterik, payudara simetris dan tidak

bengkak, puting susu menonjol, kolostrum ada. Pada pemeriksaan palpasi di

dapat TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik kandung kemih kosong,

perdarahan 20 cc, pengeluaran pervaginam lochea rubra, belum BAB dan BAK ,

ektremitas atas dan bawah tidak oedema.

Assesment

Ny.L P2 A0 post partum 2 jam

Planning

- Memberitahukan ibu hasil pemeriksaan. Ibu sudah mengetahui hasil

pemeriksaan.

- Memberitahukan pada ibu bahwa saat ini ibu dalam keadaan baik.ibu merasa

senang dan tenang.

- Memberikan KIE pada ibu tentang vulva hygine. Ibu mengerti dan akan

melakukannya.

- Menganjurkan ibu untuk berjalan atau mobilisasi.ibu sudah berjalan ke kamar

mandi.

- Menganjurkan ibu agar tidak menahan BAB dan BAK. Ibu mengerti dan sudah

BAK.

- Menganjurkan ibu agar minum obat secara teratur, agar kondisi cepat membaik.

Ibu sudah minum obat.

- Mendokumentasikan hasil asuhan yang diberikan, sudah dilakukan.

Asuhan kebidanan pada masa nifas Ny.L P2 A0 6 jam Posmaturitas

Kunjungan 6 jam post partum

Tanggal 10 April 2013 13.00 Pukul WIB

Subyektif

Perutnya masih terasa mules dan ingin beristirahat.

Obyektif

Pemeriksaan fisik, keadaan umum ibu baik, kesadaran compos mentis, TD

120/70 mmHg, nadi 80x/menit, pernafasan 20x/menit, suhu 36,30C, pada mata

conjungtiva tidak pucat, sclera tidak icterik, payudara simetris dan tidak

bengkak,puting susu menonjol, kolustrum ada. Pada pemeriksaan palpasi di

dapat TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, pengeluaran pervaginam

lochea rubra, perineum tidak ada luka, belum BAB dan BAK sudah

lancar,ektremitas atas dan bawah tidak oedema.

Assesment

Ny.L P2 A0 Post Partum 6 jam.

Planning

- Menjelaskan pada ibu bahwa saat ini ibu dalam keadaan baik, ibu tampak

gembira mendengar keadaannya dalam keadaan baik.

- Menjelaskan pada ibu bahwa rasa mules yang dirasakan adalah normal untuk

mengembalikan rahim dalam keadaan semula.

- Menganjurkan ibu untuk menyusui bayi nya. Bayi tampak menyusu dengan

kuat

- Memberikan ibu nutrisi dan hydrasi.ibu sudah makan minum.

- Menyepakati kunjungan ulang dengan ibu 6 hari kemudian yaitu tanggal 16

April 2013.

- Mendokumentasikan hasil asuhan yang di berikan. Sudah dilakukan.

IV. ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR

Asuhan kebidanan pada bayi Ny.L Neonatus Cukup Bulan Sesuai Masa

Kehamilan 1 jam Postpartum

Tanggal 10 April 2013 Pukul 08.00 WIB

Subyektif

Tidak ada

Obyektif

Bayi lahir spontan tanggal 10 April 2013 jam 06.30 WIB menangis, dengan JK

perempuan, BB 2900 gram, PB 45 cm,lingkar kepala 34 cm, lingkar dada 33 cm,

dari hasil pemeriksaan didapatkan keadaan umum bayi tampak sehat, kesadaran

compos mentis, suhu 36,4’C, pernafasan 48x/menit,nadi 147 x/menit, dan bayi

aktif bergerak. Hasil pemeriksaan fisik secara kulit kemerahan, tali pusat masih

basah dan bersih tidak keluar darah, labia mayora sudah menutupi labia minora,

anus positif, pemeriksaan reflexs seperti reflek moro, reflek rooting, reflek

graps/plantar, reflek sucking baik. Eliminasi didapatkan sedikit meconium dan

bayi belum buang air kecil,

Assessment

Neonatus Cukup bulan sesuai masa kehamilan 1 jam Postpartum

Planning

- Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarganya

- Membebaskan jalan nafas. Jalan nafas bayi telah terbebas dan bayi dapat

menangis kuat

- Menjaga suhu tubuh bayi agar tetap hangat dengan cara mengeringkan bayi dan

membungkus bayi dalam keadaan hangat. Bayi sudah dihangatkan.

- Memberikan identitas pada bayi, nama bayi, tanggal lahir, jam, jenis kelamin,

nama orang tua. Identitas bayi sudah dilaksanakan .

- Melakukan pendokumentasian. Dokumentasi telah dilakukan

BAYI BARU LAHIR 2 JAM POST PARTUM

Asuhan kebidanan pada bayi Ny.L Neonatus Cukup Bulan sesuai Masa

Kehamilan 2 jam Posmaturitas

Tanggal 10 April 2013 Pukul 09.00 WIB

Subyektif

Tidak ada

Obyektif

Keadaan umum baik, suhu 36,5’c, R 42x/menit, nadi 125 x/menit, BB 2900

kg,PB 45 cm, LK 34 cm, LD 33 cm, reflexs menghisap baik,tali pusat kering

dan tidak ada tanda infeksi

Assesment

Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan 2 jam Postpartum

Planning

- Merawat tali pusat dengan kassa steril, ganti kassa setiap habis mandi atau jika

kotor atau basah dan merawat tali pusat sudah di lakukan.

- Melakukan imunisasi Hepatitis B. sudah dilakukan

- Menganti popok atau kain bila kotor atau basah, menganti popok sudah

dilakukan.

- Mendokumentasikan hasil asuhan yang telah diberikan, asuhan telah

didokumentasikan.

BAYI BARU LAHIR 6 JAM POST PARTUM

Asuhan kebidanan pada bayi Ny L Neonatus Cukup Bulan Sesuai Masa

Kehamilan 6 jam Postpartum

Tanggal 10 April 2013 Pukul 13.00 WIB

Subyektif

Tidak ada

Obyektif

- Keadaan umum baik, tangisan kuat,gerakan aktif, suhu 36,5’C, Rr 40x/menit,

DJB 124x/menit, BB 2900 kg, PB 45 cm, LK 34 cm, LD 33 cm, tali pusat

masih basah dan tidak ada infeksi pada tali pusat, BAB (+), BAK (+).

Assessment

Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan 6 jam Postpartum.

Planning

- Menjelaskan pada ibu bahwa kondisi bayinya saat ini baik,ibu merasa senang

mendengar bayinya dalam keadaan baik.

- Memandikan bayi 6 jam setelah lahir. Sudah dilakukan.

- Merawat tali pusat dengan kassa steril, ganti kassa setiap habis mandi atau jika

kotor atau basah dan merawat tali pusat sudah dilakukan.

- Menganti popok bila kotor atau basah, menganti popok sudah dilakukan.

- Melakukan pendokumentasian. Pendokumentasian telah di lakukan.