PRO JUSTITIA

SURAT KETERANGAN MEDIK

No.HK.

Yang bertandatangan di bawah ini, dr.Jerny Dase, SH, SpF, M.Kes, adalah dokter ahli

Kedokteran Forensik dan Medikolegal pada Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Wahidin

Sudirohusodo Makassar, menerangkan bahwa berdasarkan surat keterangan permintaan Visum et

Repertum Luka dari Kepolisian ....................., Nomor: ....... tertanggal tahun dua ribu empat belas

perihal permintaan Visum et Repertum yang ditanda tangani oleh........., selaku penyidik, maka

dengan ini menerangkan bahwa, telah dilakukan pemeriksaan pada tanggal empat belas Januari

tahun dua ribu empat belas, pukul tiga belas Waktu Indonesia bagian Tengah, terhadap korban

dengan nomor Rekam Medik 646630 bertempat di IRD RS. Dr. Wahidin Sudirohusodo

Makassar. Dan berdasarkan surat permintaan visum et repertum tersebut dan sesuai Rekam

Medik korban adalah : 646630

Nama : Darwis-------------------------------------------------------------------

Jenis kelamin : Laki-laki--------------------------------------------------------------------------

Tanggal lahir/ Umur : 14-6-1986/ 27 Tahun -------------------------------------------------------------

Warga Negara : Indonesia----------------------------------------------------------------------------

Pekerjaan : Tidak ada -------------------------------------------------------------------

Alamat : Jl. Kandea 3 Lr. 2 No. 47 Kota Makassar-------------------------------------

Menurut surat tersebut korban telah mengalami luka tusuk pada leher, dada dan perut dan

dirawat di rumah sakit Dr.Wahidin Sudirohusodo Makassar, akibat persentuhan dengan benda

tajam yang keras pada hari Senin tanggal Tiga Belas Januari tahun dua ribu empat belas sekitar

jam enam belas lewat tiga puluh menit Waktu Indonesia bagian

Tengah.--------------------------------------------------------------------------------------------------

1

I. HASIL PEMERIKSAAN :--------------------------------------------------------------------------------

1. Riwayat/penyakit:

Menurut keterangan polisi, pasien datang tib-tiba ke kantor polsek mandai pada hari senin

tanggal tiga belas januari dua ribu empat belas sekitar pukul empat belas lewat tiga puluh

menit, saat pasien datang sudah terdapat luka pada bagian leher kiri, dada bagian kanan dan

perut bagian kanan, pada saat memasuki kantor polisi pasien sudah terjatuh ke lantai lalu

pasien dibawah ke rumah sakit maros, kemudian dirujuk ke rumah sakit RSWS pada tanggl

empat belas januari dua ribu empt belas dan menurut keterangan kelurga pasien, pasien

mengatakan bahwa pasien menusuk dirinya sendiri dengan menunggunakan pisau dapur

namu sampai saat ini polisi mengatakan kasus ini masih dalam penyelidikan karena pasien

dicurigai mengalami gangguan mental dan pasien mempunyai riwayat dirawat di RSUD

Dadi. Menurut keterangan keluarga pasien setelah pasien sembuh dan menjalani perawatan

dirsws, pasien akan mengikuti rehabilitasi obat-obat terlarang tapi keluarga pasien tidak

mengetahui jenis obat-obatan terlarang yang digunakan oleh

pasien. ..........................................................................

2. Pemeriksaan fisik/ pemeriksaan pertama :

a. Primary survey: ------------------------------------------------------------------------------------

a. Airway (saluran napas): tidak ada sumbatan

b. Breathing (pernapasan): dua puluh kali per menit, spontan, simetris

c. Circulation (Sirkulasi Darah): tekanan darah seratus per enam puluh mmHg,

frekuensi nadi delapan puluh kali per menit

d. Disability (tingkat kesadaran): tingkat kesadaran baik (Glasgow Coma Scale =

lima belas, Eye empat, Motoric enam, Verbal lima, pupil isokor dua koma lima

per dua koma lima millimeter)

e. Environment (suhu tubuh): tiga puluh enam koma delapan derajat Celsius

b. Secondary survey:----------------------------------------------------------------------------------

1) Daerah Kepala : Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------

2) Daerah Leher: Tampak satu luka iris di leher bagian kiri, bentuknya sebelum

dirapatkan terbuka dan ketika dirapatan membentuk garis lurus yang arahnya

serong dengan ukuran panjang 5 milimeter, lebar 3 milimeter dan dalamnya 1

2

milimeter, garis batas luka bentuknya teratur dan simetris, tepinya rata serta ujung

atas sudutnya lancip dan ujung bawah sudutnya tumpul, tebing luka rata terdiri

atas kulit, jaringan ikat dan lemak, tidak ditemukan adanya jembatan jaringan

disekitar garis batas luka dan tidak terdapat memar

---------------------------------------------------------------------------------

3) Daerah Dada: Tampak 2 buah luka iris pada dada bagian kanan, luka pertama

ujung atas terletak 8 mm dari garis tengah tubuh 1 milimeter di bawah garis

mendatar yang melewati puting susu dan ujung bawah terletak 11 milimeter dari

garis tengah tubuh dan 2 milimeter di bawah garis mendatar yang melewati puting

susu, berbentuk celah, ketika ditautkan membentuk garis lurus yang arahnya

serong , dengan ukuran panjang 15 milimeter, lebar 3 milimeter dan dalamnya 1

milimeter, garis batas luka bentuknya teratur dan simetris, tepinya rata serta ujung

atas luka sudutnya tumpul dan ujung bawah luka sudutnya lancip, tebing luka rata

terdiri atas kulit, jaringan ikat dan lemak dan otot, tidak ditemukan adanya

jembatan jaringan disekitar garis batas luka dan tidak terdapat memar. Luka kedua

ujung atas terletak 11 mm dari garis tengah tubuh 2 milimeter di bawah garis

mendatar yang melewati puting susu dan ujung bawah terletak 14 milimeter dari

garis tengah tubuh dan 3 milimeter di bawah garis mendatar yang melewati puting

susu, berbentuk celah, ketika ditautkan membentuk garis lurus yang arahnya

serong , dengan ukuran panjang 22 milimeter, lebar 1 milimeter dan dalamnya

0,5 milimeter, garis batas luka bentuknya teratur dan simetris, tepinya rata serta

ujung atas luka sudutnya tumpul dan ujung bawah luka sudutnya lancip, tebing

luka rata terdiri atas kulit, jaringan ikat, lemak, dan otot, tidak ditemukan adanya

jembatan jaringan disekitar garis batas luka dan tidak terdapat memar

---------------------------------------------------------------------------------

4) Daerah Perut: Tampak 1 buah luka iris pada perut kanan bagian bawah, ujung

atas terletak 2 mm dari garis tengah tubuh 17 milimeter di bawah garis mendatar

yang melewati puting susu dan ujung bawah terletak 3 milimeter dari garis tengah

tubuh dan 19 milimeter di bawah garis mendatar yang melewati puting susu,

berbentuk celah, ketika ditautkan membentuk garis lurus yang arahnya serong ,

dengan ukuran panjang 10 milimeter, lebar 3 milimeter dan dalamnya 1

3

milimeter, garis batas luka bentuknya teratur dan simetris, tepinya rata serta ujung

atas luka sudutnya lancip dan ujung bawah luka sudutnya tampul, tebing luka rata

terdiri atas kulit, jaringan ikat, lemak dan otot, dasar luka berupa omentum, tidak

ditemukan adanya jembatan jaringan disekitar garis batas luka dan tidak terdapat

memar.

5) Daerah Punggung: Tidak ada kelainan ----------------------------------------------------

6) Lengan kiri: a) Atas: Tidak tampak kelainan---------------------------------------------

b) Bawah: Tidak tampak kelainan------------------------------------------

7) Lengan kanan: a) Atas: Tidak tampak kelainan------------------------------------------

b) Bawah: Tidak tampak kelainan---------------------------------------

8) Tungkai kanan: a) Atas: Tidak tampak kelainan------------------------------------------

b) Bawah: Tidak tampak kelainan------------------------------.-----------------

9) Tungkai kiri: a) Atas: Tidak tampak kelainan ------------------------------------------

b) Bawah: Tidak tampak kelainan ---------------------------------------

10) Bahu : Tidak tampak kelainan ------------------------------------------------------------

3. Pemeriksaan

Penunjang:-----------------------------------------------------------------------------------

a. Laboratorium: darah lengkap -------------------------------------------------------------------

b. Radiologi: thorax foto tegak----------------------------------------------------------

4. Tindakan / Pengobatan : ----------------------------------------------------------------------------------

a. Terapi konservatif: Canul O2 2 – 4 lpm, IVFD RL 12tpm, Ceftriaxon, Ranitidin,

Ketorolac -----------------

b. Operasi : -----------------------------------------------

5. Kondisi korban setelah pengobatan:

---------------------------------------------------------------------------------------

II. KESIMPULAN--------------------------------------------------------------------------------------------

Telah dilakukan pemeriksaan terhadap seorang laki-laki, bernama Darwis dengan usia dua puluh

tujuh tahun, nomor Rekam Medik 646630, pada tanggal tanggal empat belas Januari tahun dua

ribu empat belas, pukul tiga belas Waktu Indonesia bagian Tengah. Pada orang tersebut

4

ditemukan Tampak satu luka iris pada leher bagian kiri, tampak dua luka iris pada dada bagian

kanan, dan tampak satu luka iris pada perut kanan bawah . -------------------------------

PENUTUP-----------------------------------------------------------------------------------------------------

Demikian Surat Keterangan Medik ini dibuat dengan menguraikan yang sejujur-jujurnya dengan

menggunakan pengetahuan saya yang sebaik-baiknya dan mengingat sumpah yang diucapkan

saat menerima jabatan sebagai dokter.-----------------------------------------------------------------------

Makassar, 14 Januari 2014

Dokter Penanggung Jawab

dr. Jerny Dase, SH, SpF, M.Kes

5