DAFTAR TILIK UKS

RUANGANNo. Item yang dinilai Ada Tidak Catatan1. Kebersihan dan Kerapihan ruangan

a.Bersih Tidak ada bekas bocor lama pada dinding dan langit-langit Tidak ada sampah (kecuali di tempat sampah) Lantai bersih Tempat tidur dan seprei bersih Tempat cuci tangan bersih Peralatan UKS bersih Tidak ada debu Tidak ada sarang laba-laba

b. Rapi Peralatan termasuk sprei Buku dan berkas tersusun rapi pada tempatnya

2. Ventilasi (tidak termasuk jendela): Luas lubang ventilasi ≥ 10% dari luas lantai atau pakai AC

3. Letak ventilasi: Di dua sisi dinding berhadapan atau AC berfungsi

4. Pencahayaan: Terang dengan bantuan lampu atau terang alami

5. Tempat cuci tangan di UKS: Menggunakan air mengalir pakai sabun

6. Tempat sampah:Ada dan tertutup

7. Perlengkapan ruang UKS:a. Tempat tidurb. Alat ukur berat badanc. Alat ukur tinggi badand. Termometere. model rahang dan sikat gigif. sarana pelayanan UKGS (Kaca mulut, sonde, pinset)g. snellen chart/kartu Eh. Lemari i. senterj. air minum, gelas, dan sendokk. sarana sikat gigi massal: sikat gigi, pasta gigi, tempat sikat gigi

8. Bahan dan Obat-obat P3Ka. Obat lukab. Kain kassa sterilc. Kapasd. Alkohole. Plester kecil untuk lukaf. Elastis verbang. Plesterh. Verbani. Spalk (penyangga patah tulang)

j. Mitela (kain segitiga)k. Gunting

9. Obat-obatan P3Pa. obat penurun panas dan obat pengurang sakitb. Oralitc. Talk atau bedak cair untuk gatal-gatald. obat maage. Obat gosok

10. Kartu/buku data kegiatan UKSa. KMS AS/ Buku catatan pengukuran BB/TBb. Buku data hasil pemeriksaan kesehatanc. Buku data rujukan kasus d. Buku/data harian dan bulanane. Buku data kegiatan pembinaan UKS

11. Tim Pelaksana UKS:5 unsur atau lebih

12. Bagan struktur organisasi:Ada di tempel di dinding

13. Papan data kegiatan pelaksanaan UKS:Ada di tempel di dinding

14. Jumlah program/kegiatan Tim pelaksana UKS :≥ 5 kegiatan

15. Kerjasama Tim Pelaksana UKS dengan:a. Komite sekolahb. Dinas, Instansi terkait lainnya (selain 4 instansi terkait)c. Dunia usaha (selain industri rokok)

16. Jumlah siswa yang sudah mengikuti pelatihan kader kesehatan sekolah “Dokter Kecil”:> 10% (persentase dan jumlah siswa kelas 4 dan 5)

17. Guru dan atau kepala sekolah yang mengikuti pelatihan UKS:≥ 2 orang yang telah ditatar/dilatih UKS

18. Pemanfaatan ruang dan fasilitas UKS dalam satu tahun terakhir:a. Sebagai sarana pelayanan b. sebagai sarana pembelajaran

19. Buku-buku pengetahuan/ media KIE tentang kesehatan:a. Buku pedoman tentang kesehatan UKS/UKGSb. Poster/Bannerc. Leaflet/bookletd. Lembar balik

PENDIDIKAN KESEHATAN1. Pendidikan kesehatan:

Diberikan sesuai kurikulum dan terintegrasi dengan mata pelajaran yang lain

2. Guru yang mengajar pendidikan kesehatan: Membuat satuan kegiatan harian/mingguan sendiri secara rutin

3. Pendidikan kesehatan yang diberikan di sekolah:a. Kebersihan peroranganb. Tumbuh kembangc. Penyakit Infeksid. Gizi

e. Kesehatan Lingkunganf. Rokok dan Napzag. Kesehatan Reproduksi

4. Peran serta siswa dalam program UKS:Jenis kegiatan: Kecelakaan, pingsan, dan cedera patah tulang

5. Latihan pertolongan pertama pada penyakit (P3P)6. Kulit, kuku, Rambut, Telinga, dan Gigi siswa semua dalam keadaan

bersih (kelas 4)7. Tingkat pengetahuan siswa tentang pendidikan kesehatan (dengan

kuesioner terlampir):Siswa diambil secara random sebanyak 10 orang kelas 4

8. Peran siswa/jumantik dalam kebersihan kelas, kebun sekolah termasuk pemeriksaan jentik:Siswa berperan pada piket kelas bersih dan tidak ada jentik

9. Pemantauan kebugaran jasmani10. Kegiatan ekstrakulikuler yang berhubungan dengan bahaya rokok

dan narkoba

PELAYANAN KESEHATANNo. Item yang dinilai Ada Tidak Catatan1. Penyuluhan kesehatan 1 tahun terakhir :

a. ≥ 10 jenis materi ditambah gigi, mulut, dan flu baru (H1N1)b. Penyuluhan dilakukan oleh puskesmas, BNK, Komite sekolah,

orangtua murid dan LSM2. Keterampilan siswa dalam penanganan P3K :

Diperagakan siswa dalam penanganan keadaan pingsa, kecelakaan, dan cedera patah tulang.

3. Keterampilan siswa dalam penanganan Pertolongan pertama pada penyakit (P3P):Diperagakan siswa dalam penanganan demam, pusing, muntah, diare.

4. Kegiatan penjaringan kesehatan dan pemeriksaan kesehatan berkala siswa

5. Kegiatan kader kesehatan sekolah “Dokter Kecil” :a. Penyuluhanb. P3P dan P3Kc. Membantu petugas dalam pelaksanaan penjaringan kesehatand. Pengawasan kantinne. Pemberantasan sarang nyamukf. Pemeliharaan kebun sekolah

6. Siapa saja yang terlibat/mendukung dalam pelaksanaan BIAS (Bulan Imunisasi Anak Sekolah) :a. Petugas Puskesmasb. Guruc. Orangtua/ Komite Sekolahd. Kader Kesehatan Sekolah

7. Apakah ada pemberitahuan kepada murid dan orangtua dari sekolah tentang pelaksanaan BIAS (Bulan Imunisasi Anak Sekolah)

8. Pelaksanaan program UKGS : Penyuluhan pemeliharaan kesehatan gigi, perawatan dan pembinaan