Berikan nilai kinerja setiap langkah / tugas dengan menggunakan skala penilaian dibawah ini :T : Jika perasat ditinggalkan/tidak dikerjakanY : Jika perasat yang dikerjakan benar (sesuai dan sistematis

NO BUTIR YANG DINILAI NILAIY T

A SIKAP DAN PERILAKU TERUJI1 Siapkan dan sediakan lingkungan fisik yang nyaman2 Sambut klien dengan ramah3 Ucapkan salam4 Perkenalkan diri5 Persilahkan klien duduk/tidur (sesuai kondisi klien)6 Jaga privasi klien dengan menutup pintu/jendela7 Jelaskan tujuan tindakan

Total Score = 7B CONTENT/IS1 Mempersiapkan alat

1. Handuk dan kain pengalas2. Gelas kumur berisi

a) Air masak/NaClb) Obat kumurc) Boraks gliserin

3. Spatel lidah yang dibungkus dengan kain kasa4. Kapas lidi5. Bengkok6. Kain kasa7. Pinset atau arteri klem8. Sikat gigi dan pasta gigi

2 Menjelaskan prosedur kepada pasien3 Mencuci tangan4 Mengatur posisi pasien5 Memasang handuk di bawah dagu dan pipi pasien

DAFTAR TILIKMERAWAT MULUT DAN GIGI

DAFTAR TILIK AMNIOTOMI

PUTARAN : ----------------

NOMOR :----------------

No.Form : Form.Pudir I.25

Tgl. Terbit : 15 Sept’ 11

6 Mengambil pinset dan membungkus dengan kain kasa yang berisi air dan NaCl

7 Menganjurkn pasien untuk membuka mulut dengan sudip lidah apabila pasien tidak sadar

8 Melakukan pembersihan, di mulai dari rongga mulut, gigi, lidah dan bibir. Bila sudah kotor, letakkan di bengkok

9 Melakukan hingga bersih. Setelah itu, oleskan dengan boraks gliserin10 Untuk perawatan gigi, lakukan penyikatan dengan gerakan naik turun

dan bilas. Lalu keringkan.11 Mencuci tangan

Total Score = 11C TEHNIK PELAKSANAAN1 Teruji menanyakan secara sistematis2 Teruji menggunakan bahasa yang mudah dimengerti3 Teruji memberikan perhatian terhadap respon dari pasien4 Setiap jawaban difolow up dengan baik5 Teruji melakukan tindakan

Total Score : 5  SKOR NILAI = ∑ NILAI X 100%

23  TANGGAL    

  PARAF PEMBIMBING