PMK No. 416 Ttg Tarif Pelayanan Kesehatan Peserta PT Askes 2011
Daftar Tarif PERDA No.03 Tahun 2012 Ttg Retribusi Pelayanan Kesehatan
6
BAGIAN KEEMPAT STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI PADA PUSKESMAS Pasal 14 (1) Pelayanan medik sebagaimana dimaksud pasal 5 ayat (2) di puskesmas terdiri dari : a. rawat jalan. b. tindakan persalinan c. tindakan kegawatdaruratan di Unit Gawat Darurat (UGD). d. tindakan medic ringan. e. tindakan pelayanan gigi. f. kunjungan rumah. g. pelayanan oksigen. h. paket pemeriksaan kesehatan haji. i. rawat inap dan perawatan selama 6-12 jam tanpa menginap (one day care). (2) Paket pemeriksaan kesehatan haji adalah pelayanan kesehatan yang diberikan kepada calon jemaah haji dalam satu paket pelayanan meliputi pemeriksaan fisik,laboratorium, pelacakan kesehatan, tindakan dan verifikasi pelayanan, yang dilakukan dalam 2 (dua) kali pemeriksaan. (3) Struktur dan besarnya tarif retribusi pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah sebagai berikut : No. Jenis Pelayanan Jasa Puskesmas Rekam Medik Jasa Pelayanan Jumlah 1 Poliklinik umum/Balai Pengobatan Puskesmas 750 500 3.750 5.000 2 Rawat jalan di Puskesmas pembantu dan Puskesmas Keliling 750 500 3.250 5.000 3 Persalinan normal 75.000 50.000 375.000 500.000 4 Persalinan dengan penyulit 90.000 60.000 450.000 600.000 5 Pelayanan ante dan pasca persalinan (puskemas dan bidan) maksimal 4 kali tindakan - - 20.000 20.000
description
w2
Transcript of Daftar Tarif PERDA No.03 Tahun 2012 Ttg Retribusi Pelayanan Kesehatan
BAGIAN KEEMPATSTRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI PADA PUSKESMAS
Pasal 14
(1) Pelayanan medik sebagaimana dimaksud pasal 5 ayat (2) di puskesmas terdiri dari :
a. rawat jalan.
b. tindakan persalinan
c. tindakan kegawatdaruratan di Unit Gawat Darurat (UGD).
d. tindakan medic ringan.
e. tindakan pelayanan gigi.
f. kunjungan rumah.
g. pelayanan oksigen.
h. paket pemeriksaan kesehatan haji.
i. rawat inap dan perawatan selama 6-12 jam tanpa menginap (one day care).
(2) Paket pemeriksaan kesehatan haji adalah pelayanan kesehatan yang diberikan kepada calon
jemaah haji dalam satu paket pelayanan meliputi pemeriksaan fisik,laboratorium, pelacakan
kesehatan, tindakan dan verifikasi pelayanan, yang dilakukan dalam 2 (dua) kali
pemeriksaan.
(3) Struktur dan besarnya tarif retribusi pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah
sebagai berikut :
No. Jenis Pelayanan Jasa Puskesmas
Rekam Medik Jasa Pelayanan
Jumlah
1 Poliklinik umum/Balai Pengobatan Puskesmas
750 500 3.750 5.000
2 Rawat jalan di Puskesmas pembantu dan Puskesmas Keliling
750 500 3.250 5.000
3 Persalinan normal 75.000 50.000 375.000 500.0004 Persalinan dengan penyulit 90.000 60.000 450.000 600.0005 Pelayanan ante dan pasca
persalinan (puskemas dan bidan) maksimal 4 kali tindakan
- - 20.000 20.000
6 Tindakan kegawatdaruratan/ 3.000 2.000 15.000 20.000emergency/kecelakaan
7 Insisi abses 3.000 2.000 15.000 20.0008 Insisi hordiulum 3.000 2.000 15.000 20.0009 Sirkumsisi 11.250 7.500 56.250 75.000
10 Pemasangan kateter 2.250 1.500 11.250 15.00011 Penjahitan luka / hacting :
- Luka ringan (< 10 cm)- Luka sedang ( 10 – 20 cm)- Luka berat (> 20 cm)
3.0005.2507.500
20.0003.5005.000
15.00026.25037.500
20.00035.00050.000
12 Lepas Jahitan atau Perawatan Luka
750 500 3.750 5.000
13 Tindik daun telinga bayi perempuan
2.250 1.500 11.250 15.000
14 Cabut kuku 1.800 1.250 9.450 12.50015 Irigasi serumen 1.500 1.000 7.500 10.00016 Corpus alienum 1.500 1.000 7.500 10.00017 Luka bakar tanpa komplikasi >
25%3.000 2.000 15.000 20.000
18 Pemasangan Implant / IUD 3.000 2.000 15.000 20.000Pencabutan implant/IUD 3.000 2.000 15.000 20.000
19 Vasektomi 22.500 15.000 112.500 150.00020 Bilas lambung 2.250 1.500 11.250 15.00021 Pemasangan spalk 3.750 2.500 18.750 25.00022 Pemasangan Naso Gastric Tube 3.000 2.000 15.000 20.000
23 Curetage 21.000 14.000 105.000 140.00024 Tumpatan sementara 2.250 1.500 11.250 15.000
Pengobatan pulpa/abces 2.250 1.500 11.250 15.00025 Pencabutan gigi susu (per gigi) 1.800 1.250 9.450 12.500
26 Pencabutan gigi tetap (per gigi) 2.250 1.500 11.250 15.000
27 Pencabutan gigi dengan komplikasi/fraktur
7.500 5.000 37.500 50.000
28 Pengobatan periodontal 2.250 1.500 11.250 15.00029 Pembersihan karang gigi
dengan scaler (per orang)9.000 6.000 45.000 60.000
30 Penambalan gigi tetap dengan amalgam/silikat (per gigi)
1.800 1.250 9.450 12.500
Penambalan gigi tetap dengan glass ionommer (per gigi)
1.800 1.250 9.450 12.500
31 Penambalan gigi tetap dengan komposite (per gigi)
1.800 1.250 9.450 12.500
32 Perawatan saluran akar 2.250 1.500 11.250 15.00033 Pengisian saluran akar 3.750 2.500 18.750 25.00034 Insisi Abses gigi 4.500 3.000 22.500 30.00035 Home Visite (perkunjungan) 1.500 1.000 7.500 10.00036 Paket Keer/pemeriksaan
kesehatan haji29.000 19.500 146.500 195.000
No.
Jenis Pelayanan
Jasa Puskesmas
Perawatan Tabung
Jasa Pelayanan
Jumlah
37 Pelayanan Oksigen perliter :
300 600 1.100 2.000
No.
Jenis Pelayanan
Jasa Puskesmas
Rekam Medik
Jasa PelayananJumlah
Medis Gizi Bahan
Makanan 38 Rawat Inap : 9.750 6.500 12.250 6.500 30.000 65.000
39One day care/ 4.500 3.000 22.500 - - 30.000
Perawatan 6 -12 jam tanpa menginap
Pasal 15
(1) Pelayanan Penunjang Medik sebagaimana dimaksud pasal 5 ayat (2) di puskesmas terdiri
dari :
a. Pemeriksaan Laboratorium
b. Penunjang Diagnostik
c. Konsultasi Kesehatan
d. Visuum et Repertuum
e. Keterangan Kesehatan
(2) Struktur dan besarnya tarif retribusi pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah
sebagai berikut :
No. Jenis Pelayanan Jasa Puskesmas
Rekam Medik
Jasa Pelayanan Jumlah
1 Pemeriksaan darah lengkap dengan Hematologi Analyzer
3.750 2.500 18.750 25.000
2 Darah Rutin / Sederhana :
- Penetapan kadar Hb 750500
3.750 5.000
- Laju Endap Darah 750500
3.750 5.000
- Hitung jenis 1.5001.000
7.500 10.000
- Golongan darah 750500
3.750 5.000
- Malaria (apusan darah tebal) 750 500 3.750 5.000
3 Pemeriksaan Urine Lengkap dengan Urine Analyzer
2.250 1.500 11.250 15.000
4 Urine Rutin 1.500 1.000 7.500 10.000
5 Pemeriksaan sputum/dahak 1.500 1.000 7.500 10.000
6 Feces Rutin 1.500 1.000 7.500 10.000
7 Pemeriksaan mikrobiologi air 1.125 750 5.625 7.500
8 Pemeriksaan dengan Fotometer 2.250 1.500 11.250 15.000
9 PP test/pemeriksaan kehamilan 450 300 2.250 3.000
10 Pengambilan specimen 1.500 1.000 7.500 10.000
11 Pemeriksaan Widal 2.250 1.500 11.250 15.000
12 Foto Rontgen 5.250 3.500 26.250 35.000
13 Pemeriksaan USG 9.000 6.000 45.000 60.000
14 Konsultasi kesehatan di Puskesmas, 750 500 3.750 5.000
Puskesmas Pembantu & Pusling
15 Visuum et repertum :
- korban hidup 3.750 2.500 18.750 25.000
- korban mati 4.500 3.000 22.500 30.000
17 KIR pemeriksaan umum :
a. Anak sekolah/mahasiswa 750 500 3.750 5.000
b. Umum/PNS 1.125 750 5.625 7.500
Pasal 16
(1) Pelayanan Penunjang Non Medik sebagaimana dimaksud pasal 5 ayat (2) di puskesmas
terdiri dari :
a. Rujukan Ambulance ke RSUD Liwa
b. Rujukan Ambulance keluar Kabupaten
(2) Rujukan ambulance keluar Kabupaten sebagaimana dimaksud ayat (1) huruf bagi
puskesmas tidak diwajibkan keluar Kabupaten untuk menjaga hirarki rujukan (rujukan
berjenjang), jika diperlukan dalam keadaan mendesak diperbolehkan sepanjang pasien telah
direkomdasikan oleh petugas medis serta didampingi oleh paramedis/perawat.
(3) Struktur dan besarnya tarif retribusi pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah
sebagai berikut :
a. Rujukan Ambulance ke RSUD Liwa.
No. Kecamatan/Wilayah/ Puskesmas
Biaya Operasional
Jasa Puskesmas
Jasa PelayananJumlah Sopir Perawat
Pendamping
1 Sumber Jaya/Kebon Tebu 172.000 38.000 60.000 72.000 342.000 2 Bungin 210.000 47.000 70.000 89.000 416.000
3 Fajar Bulan 135.000 30.000 45.000 56.000 266.000
4 Sekincau 112.000 24.000 35.000 47.000 218.000 5 Pagar Dewa 147.000 31.000 45.000 56000 279.000 6 Suoh/Bandar Negeri Suoh 664.000 72.000 110.000 130.000 976.000
7 Kenali/ Batu Ketulis 75.000 16.000 25.000 31.000 147.000 8 Batu Brak 57.000 12.000 18.000 25000 112.000 9 Liwa 45.000 9.000 15.000 16000 85.000
10 Buay Nyerupa 82.000 18.000 25.000 36000 161.000 11 Lombok 114.000 26.000 40.000 53000 233.000 12 Lemong 189.000 42.000 65.000 86000 382.000 13 Pugung Tampak 155.000 34.000 55.000 66.000 310.000 14 Pulau Pisang 320.000 23.000 35.000 45.000 423.000
15 Karya Penggawa 105.000 23.000 35.000 45.000 208.000
16 Krui/ Krui Selatan/Way Krui 99.000 19.000 27.000 31.000 176.000 17 Biha 155.000 26.000 40.000 50.000 271.000 18 Ngambur 183.000 38.000 50.000 76.000 347.000 19 Bengkunat 218.000 45.000 65.000 81.000 409.000 20 Bengkunat Belimbing 261.000 54.000 75.000 105.000 495.000
b. ke luar Kabupaten Lampung Barat (Provinsi)
NOJENIS RUJUKAN JASA
PUSKESMAS
JASA PELAYANANSOPIR JASA
PARAMEDIS1 Ambulance/ 5 km pertama 30.000 25.000 50.000
2 Ditambah km berikutnya 3.750 600 700
