MODEL BB-11

DAFTAR RIWAYAT HIDUPBAKAL CALON ANGGOTA DPR/DPRD PROVINSI/

DPRD KABUPATEN/DPRD KOTA*)

1. Nama lengkap : Indra Jaya Rajagukguk, SH

2. Tempat dan tanggal : Pamingkelahir/umur 22 Februari 1979 / 29 tahun;

3. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*)

4. Agama : Kristen

5. Status Perkawinan : Kawin / Pernah Kawin / Belum Kawin*)a. Nama Istri : b. Jumlah Anak :

6. Alamat tempat tinggal : Sarijadi Flat Q / I No. 4 RT/RW 008/006, Kel. Sarijadi Kota Bandung

7. Riwayat Pendidikan**) : a. SD Negeri 2 Kota Pinang, Jl. Ahmad Yani No. Kota Pinang, Kecamatan Kota Pinang, Kabupaten Labuhan Batu, Provinsi Sumatera Utara

b. SMP Negeri 1 Kota Pinang, Jl. Ahmad Yani No. 35 Kota Pinang, Kecamatan Kota Pinang, Kabupaten Labuhan Batu, Provinsi Sumatera Utara

c. SMU Negeri 13 Medan, Jl. Pelajar Ujung, Medan, Sumut

d. Universitas Sriwijaya, Indralaya, Palembang, Sumsel (sampai semester II)

e. Universitas Padjadjaran, Jl. Dipati Ukur, Bandung, Jawa Barat

8. Kursus / Diklat yang pernahdiikuti

: a. Latihan Dasar Organisasi & Kepemimpinan, GMKI Bandung, 1999

b. Training Of Trainers Genders, Yayasan Bina Darma, Salatiga, Jawa Tengah, 19 - 23 November 2001

c. Pelatihan Pendidikan Politik : Pemilu 2004, KPU Jawa Barat, 2004

d. Pendidikan Dan Pelatihan Politik Dasar, NEGEP Institut – DPP PDS, Jakarta, 6 - 10 Mei 2008

9. Riwayat Organisasi***) : a. Gerakan Mahasiswa Kristen Indonesia (GMKI Bandung), Jl. Ir. H. Juanda No. 109 Bandung 40132, 1998 - 2006

b. Gerakan Angkatan Muda Kristen Indonesia (DPP GAMKI), Jl. Salemba Raya 10 Flat 21 Jakarta 10430, 2007 - 2010

c. Partai Damai Sejahtera (DPW PDS Jabar), Jl. Rereng Barong No. 22 Sukaluyu, Bandung 40123, Jawa Barat, 2007 - 2012

d. Komite Nasional Pemuda Indonesia (DPD KNPI Jabar), Jl. Soekarno Hatta No. 623 Bandung 40285, 2008 - 2011

10. Riwayat Pekerjaan danAlamat Pekerjaan

: a. Media “Analisa” Jl. Leuwigajah No. 152 Cimahi, Jawa Barat, (Wartawan), 2005

b. Bank Bumi Asih, Jl. Siliwangi No. 123 B Cicurug-Sukabumi 43359, Kab. Sukabumi, Jawa Barat, (Legal - Credit Support), 2006

c. Law Firm “SIAGA” Jl. Prof. Drg. Suria Sumantri, Komplek Setrasamall B4 No. 64 Lt. 2, Bandung 40163, Kota Bandung, Jawa Barat, (Asisten Pengacara / Junior Lawyer), 2006 – Sekarang

11. Tanda Penghargaan : -

12. Riwayat Perjuangan : -

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 50 ayat (1) huruf m huruf h Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2008 Juncto Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 18 Tahun 2008 tentang Pedoman Teknis Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota Dalam Pemilihan Umum Tahun 2009.

Bandung, 4 Agustus 2008Yang menyatakan,

Materai Rp. 6.000,-

( Indra Jaya Rajagukguk, SH )

Mengetahui,Pimpinan Partai Politik Tingkat Kota Bandung (DPC Kota Bandung)

Partai Damai Sejahtera

Ketua Umum/Ketua(atau sebutan lain)*)

(Ibnu Pramono, SH, MM)

Sekretaris Jenderal/Sekretaris(atau sebutan lain)*)

CAP

(Davy Hermanus, S.PDU)

Keterangan :*) Coret yang tidak diperlukan.**) Memuat penjelasan tentang nama dan alamat sekolah/perguruan tinggi.***) Memuat penjelasan tentang bentuk/jenis, alamat, dan jangka waktu.