Daftar Isian Peserta Askes Sosial

Pegawai Negeri Sipil (PNS) Pusat Penerima Pensiun PNS TNI/POLRI/KEMHAN Jamkesmen PNS Entery data oleh :

Pegawai Negeri Sipil (PNS) Daerah Otonom Penerima Pensiun Pejabat Negara Jamkesmen Non PNS

PNS diperbantukan/diperkerjakan BUMN/BUMD Perintis Kemerdekaan (PK) PT. KAI EKS PNS

Pejabat Negara Veteran Tunjangan PT. KAI NON PNS

Penerima Pensiun PNS Pusat Veteran Non Tunjangan

Penerima Pensiun PNS Daerah Otonom Bidan PTT * Dapat diisi lebih dari 1 (satu) jika calon peserta

Penerima Pensiun TNI / POLRI Dokter PTT memiliki jenis kepesertaan ganda

1. N A M A

2. NIP/NOPEN/NRV/NRPTT

NIP BARU

3. TANGGAL LAHIR / /

4. JENIS KELAMIN Laki-laki Perempuan

5. STATUS KAWIN 1 = Kawin, 2 = Belum Kawin, 3 = Janda, 4 = Duda, 5 = Yatim Piatu

6. GOLONGAN / RUANG 1 = I, 2 = II, 3 = III, 4 = IV 1 = A, 2 = B, 3 = C, 4 = D

a. TMT PNS / / TMT GOL : / /

b. GAJI/PENS. POKOK TERAKHIR (RP) *

7. DOMISILI

a. JALAN RT

b. KELURAHAN

c. KECAMATAN

d. KABUPATEN / KOTA

e. NOMOR TELEPON / HP

8. a. PUSKESMAS/DR. KELUARGA KODE -*)

b. DOKTER GIGI KODE -*)

9. INSTANSI / SATUAN KERJA* Bagi Penerima Pensiun/Veteran/PK diisi dengan Organisasi peserta tingkat kecamatan

10. KANTOR PEMBAYAR GAJI * Bagi Penerima Pensiun/Veteran/PK diisi dengan tempat pengambilan pensiun/tunjangan pensiun

11. DAFTAR KELUARGA

a. ISTERI / SUAMI

1) TANGGAL LAHIR / /

2) JENIS KELAMIN Laki-laki Perempuan

3) PEKERJAAN PNS TNI/POLRI Peg. BUMN/D Peg. Swasta Wiraswasta Lain -lain.

4) NIP

5) PUSKESMAS/DR. KELUARGA KODE -*)

6) DOKTER GIGI KODE -*)

7) NOMOR KARTU PESERTA*

b. ANAK KE .



3) PUSKESMAS/DR. KELUARGA KODE- *)



c. ANAK KE ..



3) PUSKESMAS/DR. KELUARGA KODE -*)



Mengetahui

..

*) DIISI PETUGAS

......

Tanda Tangan Peserta

DIISI CALON PESERTA VERIFIKASI*

JENIS KEPESERTAAN

**) Diisi jika memiliki

kepesertaan ganda

*) Diisi jika Suami/Istri berstatus PNS /

Pensiunan PNS

DAFTAR ISIAN

REGISTRASI PESERTA ASKES SOSIAL

Petugas Verifikasi

Petugas entry

Paraf Kasie

Tanggal

NO KARTU PESERTA * :

RW

Pimpinan Unit KerjaFoto

Peserta Ukuran 3 x 4 cm

Foto Isteri/Suami

Ukuran 3 x 4 cm

Foto Anak

Ukuran 3 x 4 cm

Foto Anak

Ukuran 3 x 4 cm

PILIH SALAH SATU PERUBAHAN DENGAN MEMBERIKAN TANDA ( X ) TANGGAL

PERUBAHAN PUSKEMAS/DR. KELUARGA

PERUBAHAN DOMISILI PESERTA

PERUBAHAN INSTANSI/SATKER & KANTOR BAYAR GAJI

PERUBAHAN GOL/JENIS KEPESERTAAN

PERUBAHAN SUSUNAN KELUARGA

VERIFIKASI

1. NAMA

2. NOMOR KARTU PESERTA

1. PERUBAHAN PUSKESMAS / DR. KELUARGA / DR. GIGI

a. PUSKESMAS / DR KELUARGA KODE -

b. DOKTER GIGI KODE -

c. PERUBAHAN PADA PESERTA ISTERI/SUAMI ANAK KE . ANAK KE .

2. PERUBAHAN DOMISILI PESERTA

a. JALAN RT

b..KELURAHAN

c..KECAMATAN

d. KABUPATEN/KOTA

3. PERUBAHAN INSTANSI/SATUAN KERJA & KANTOR PEMBAYAR GAJI

a NAMA INSTANSI / SATUAN KERJA

b KANTOR PEMBAYAR GAJI

4. PERUBAHAN GOLONGAN/JENIS KEPESERTAAN

a GOLONGAN/RUANG 1 = I, 2 = II, 3 = III, 4 = IV 1 = A, 2 = B, 3 = C, 4 = D

b TMT GOLONGAN/RUANG / /

C JENIS KEPESERTAAN PNS Aktif Pusat PNS Aktif Daerah Pensiun PNS Pusat Pensiun PNS Daerah

Pejabat Negara Pens. Pejabat Negara Jamkesmen PNS Jamkesmen Non PNS

5. PERUBAHAN SUSUNAN KELUARGA

a. PENGURANGAN PESERTA & ANGGOTA KELUARGA

1) NAMA

2) STATUS PESERTA ISTERI/SUAMI ANAK KE . ANAK KE .

3) NO. SURAT KEMATIAN / CERAI

4) NOMOR KARTU PESERTA

b. PENAMBAHAN ANGGOTA KELUARGA

1) NAMA

2) STATUS ISTERI/SUAMI ANAK KE .



5) PUSKESMAS/DR. KELUARGA KODE -

6) DOKTER GIGI KODE -


1) NAMA







1) NAMA







Ket : *) diisi oleh petugas PT Askes (Persero)

Tanda Tangan Peserta

.

DIISI PESERTA

ISILAH SESUAI DENGAN PERUBAHAN YANG DIKEHENDAKI

DIISI PESERTA

:

:

:

:

*)

DAFTAR ISIAN

PERUBAHAN DATA PESERTA

DIISI OLEH PETUGAS PT ASKES (PERSERO)

RW

*)

*)

PARAF KASIE

*)

*)

*)

*)

*)

PETUGAS VERIFIKASI

PETUGAS ENTRY

Foto Ukuran 3 x 4 cm



Pegawai Negeri Sipil (PNS) Pusat Penerima Pensiun PNS TNI/POLRI/DEPHAN Jamkesmen PNS Entery data oleh

Pegawai Negeri Sipil (PNS) Daerah Otonom Penerima Pensiun Pejabat Negara Jamkesmen Non PNS

PNS diperbantukan/diperkerjakan BUMN/BUMD Perintis Kemerdekaan (PK) PT. KAI EKS PNS

Pejabat Negara (Pej. NEG) Veteran Tunjangan PT. KAI NON PNS

Penerima Pensiun PNS Pusat Veteran Non Tunjangan

Penerima Pensiun PNS Daerah Otonom Bidan PTT

Penerima Pensiun TNI / POLRI Dokter PTT

VERIFIKASI

1. N A M A

2. NIP/NOPEN/NRV/NRPTT

NIP BARU

3. TANGGAL LAHIR / /

4. JENIS KELAMIN Laki-laki Perempuan

5. STATUS KAWIN 1 = Kawin, 2 = Belum Kawin, 3 = Janda, 4 = Duda, 5 = Yatim Piatu

6. JUMLAH ISTERI JUMLAH ANAK

7. PANGKAT / GOLONGAN 1 = I, 2 = II, 3 = III, 4 = IV

a. RUANG GAJI 1 = A, 2 = B, 3 = C, 4 = D, 5 = E TMT GOL : / /

b. GAJI/PENS. POKOK TERAKHIR (RP) / /

8. DOMISILI

a. JALAN RT

b. KELURAHAN

c. KECAMATAN

d. KABUPATEN / KOTA

e. NOMOR TELEPON / HP

9. a. PUSKESMAS/DR. KELUARGA KODE -

b. DOKTER GIGI KODE -

10. INSTANSI / SATUAN KERJA

* Bagi Penerima Pensiun/Veteran/PK diisi dengan Organisasi peserta tingkat kecamatan

11. KANTOR PEMBAYAR GAJI

* Bagi Penerima Pensiun/Veteran/PK diisi dengan tempat pengambilan pensiun/tunjangan pensiun

12. DAFTAR KELUARGA / TERTANGGUNG

NO L/P

1

2

3

4

5

Mengetahui Tanda Tangan Peserta

( ___________________ ) ( ___________________ )

*) DIISI PETUGAS

NAMA I/S/A.. TGL. LAHIR PUSK/DOKEL DR. GIGI

TMT

RW

*)

*)

Petugas Verifikasi

Petugas entry

Paraf Kasie

DIISI CALON PESERTA

NOMOR KARTU PESERTA*

Tanggal

DAFTAR ISIAN REGISTRASI PESERTA

ASKES SOSIAL

DIISI OLEH PETUGAS PT ASKES (PERSERO)

NO KARTU PESERTA :






Daftar Isian Peserta Askes Sosial

Documents

Transcript of Daftar Isian Peserta Askes Sosial