Daftar Dokumen Akreditasi_2012 Ratnama
Click here to load reader
description
Transcript of Daftar Dokumen Akreditasi_2012 Ratnama
1
KISI – KISI DOKUMEN UNTUK AKREDITASI KARS 2012
2
UNIT KEBIJAKAN PEDOMANPENGORGANISASIAN
PEDOMAN PELAYANAN
PROGRAM KERJA 2011
LAPORAN PROGRAM KERJA 2011 PROGRAM KERJA 2012
Rumah Sakit
IGD
Kamar Operasi
IPI
Rawat Jalan
Rekam Medis
CSSD
Farmasi
Laboratorium
Radiologi
Rehabiltasi Medis
Gizi
Keperawatan
Keuangan
Umum
Administrasi
PSDM
PPIRS
K3
Panitia Farmasi dan TerapiKomite medis
BAB KEBIJAKAN PEDOMAN PANDUAN SPO DOKUMEN IMPLEMENTASISASARAN KESELAMATAN PASIEN
6 SasaranKeselamatan Pasien
Keselamatan PasienIdentitas Pasien Pemasangan Gelang Identitas Surgical Safety Checklist
Komunikasi Efektif Komunikasi Via Telpon Rekam Medis
Obat High alert Pemberian Obat High Alert Daftar Obat NorumDaftar Elektrolit Konsentrat
Tepat Operasi Cuci Tangan Pengajuan Pasien Risiko Jatuh
3BAB KEBIJAKAN PEDOMAN PANDUAN SPO DOKUMEN IMPLEMENTASI
Tata Kelola Kepemimpinan
TKP Hospital By Laws Pendelegasian Kewenangan Pendelegasian Kewenangan Pembentukan Panitia Etik RS
Etik Pegawai Pelayanan Pencanaan Asuhan dan Pelayanan RS dalam Profi RSKriteria Pendidikan,
Ketrampilam, Pengetahuan dan Pengalaman
Asesmen Kebutuhan Pasien Orentasi staf
Pengadaan alat dan Obat RS Dokumen SOTK
Penilaian Kinerja Profesional Dokumen Kredensial
Dokumen Perjanjian KontrakYang dibutuhkan Staf Profesional
Persyaratan Jabatan dan dokumen PendukungLaporan bulanan Kepala Dewan PengawasHasil Inspeksi dan RekomendasiDokumen Bukti Proses Penetapan Misi RSBukti Pelaksanaan Rapat Koordinasi dengan Tokoh MasyarakatDokumen Pelaksanaan Surat tugas
Profil RS dan Brosur RSDokumen Pengadaan Fasilitas RS, Obat alatKomite Medis Dala, dokumen Kontrak Terkait Pelayanan Klinis
Para Manajer dalam dokumen Kontrak Terkait pelayanan klinisSK Pemilik tentang Restra dan Program kerjaSK Direktur dan pejabat lainnyaTim Mutu dan KPRS, program kerja, laporanPenilian kinerja
SK Ijin RS
Undangan rapat DINKES
Rapat – rapat seluruh RS
MOU Dokter
Audit Kinerja
Laporan Indikator Mutu
4BAB KEBIJAKAN PEDOMAN PANDUAN SPO DOKUMEN IMPLEMENTASI
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
MFK Pedoman K3 Panduan K3 Konstruksi Penanggulangan, Kebakaran bencana dan Evakuasi K3
Pedoman Standar Fasilitas
Panduan pengelolaan Bahan dan limbah berbahaya
Prosedur : Emergency Gangguan Listrik dan air Sertifikat surat Kompetensi
Identifikasi Staf Pengunjung Pedagang dan semua area yang berisiko keamanan
Hasil Pemeriksaan fisik
Panduan Penanggulangan kebakaran Kewaspadaan bencana dan EvaKuasi
Identifikasi fasilitas Fisik Identifikasi/Daftar/Lokasi B3Identifikasi B3 Buku Pemeliharaan / kalibrasiPenanganan B3 Surat Edaran, Spanduk Stiker
dilarang merokok di lingkungan RSPenyimpanan B3 Daftar Inventaris seluruh peralatan
medisPenggunaan B3 Berita Acara penarikan alat Medis
Pembelian Alat medis Pemasangan Label B3 Identifikasi Area Beresiko Paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik atau air Minun yang terganggu
Pemeliharaan alat medis Pelaporan dan intesvigasi tumpahan, paparan dan insiden lain
Program K3 B3, manajemen Emergency, pengamanan
Pemeliharaan alat transportasi
Pembuangan limbah berbahaya Kebakaran, Peralatan medissistem utilitas, APD, Pelatihan manajemen resiko
Pemeliharaan Non Medis APD Daftar Area Berisiko terjadi gangguan air dan listrik
Penarikan Produk atau Peralatan medis
Pengadaan alat Medis Daftar Sumber air dan listrik alternatifPemeliharaan dan Kalibrasi alat Bukti Pemeliharaan air, listrik,
ventilasi, gas Medis, sistem kunciAlat pelindung diri Penarikan alat
Larangan merokok Identifikasi Area berisiko terjadi gangguan air dan Listrik
Sistem Utiliti Penggunaan sumber Air, Listrik Identifikasi Ventilasi
Identifikasi Gas Medis
Identifikasi sistem kunciPemeliharaan air, Listrik, ventilasi, gas medis, sistem kunci
5
BAB KEBIJAKAN PEDOMAN PANDUAN SPO DOKUMEN IMPLEMENTASI
PENCEGHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
PPI Pedoman PPIRS Hand hygiene Hand hygiene Program PPIRS
Tim PPIPedoman Pengorganisasian PPIRS
Pnaduan Sterilisasi Penghitungan linen Assemen resiko infeksi
Panduan manajemen Linen dan Laundry
Pembersiahan Cairan tubuh
Sertifikat Pelatihan PPI
Pedoman Pelayanan PPIRS Panduan kamar Operasi Pemakaian APDLaporan hasil pemetaan Kuman dan Resistensi
Pedoman Kamar isolasi Panduan APD Pengelolaan peralatan yang Kaduluwarsa
Hasil Pemeriksaan Air
Pembuangan sampah medis , non medis
Peralatan Single Use yang di Reuse
Laporan kultur Kuman, analisa Outbreak
Sanitasi Dapur dan Penyiapan makanan
PPI terkait Dampak Renovasi terhadap Kualitas udara
Ceklist Pemakian alat
Edukasi PPIRS Penanganan pasien Isolasi
MOU dengan RS Pemilik Incinerator
Pembongkaran Kamar Penanganan pasien dengan infeksi Airborne
Perbandingan Angka Infeksi dengan RS lain
Identifikasi Risiko Infeksi Pelatihan cuci Tangan
Pembuangan Benda Tajam dan jarum
Pemisahan antara pasien dengan penyakit menular dari pasien lain yang berisiko tinggi yang renta karena Imunosupresed
6 BAB KEBIJAKAN PEDOMAN PANDUAN SPO DOKUMEN IMPLEMENTASIKualifikasi dan Pendidikan Staf
KEBIJAKAN Pedoman SDM Pemberian Vaksinasi dan Imunisasi Bagi Staf
Kredensial Staf Keperawatan Program Kerja Penempatan Staf RAB, Orentasi staf pelatihan
(termasuk panduan diklat)
Tindak Lanjut terhadap staf yang terpapar penyakit Infeksius
Kredensial Staf profesional kesehatan Pemberian Vaksinasi dan Imunisasi Staf
Merivew Kredensial staf medis
Penerimaan Staf STR, SIK, SIP, Ijasah staf daftar nama staf
Kewenangan klinis Pengangkatan Staf Audit MedisEvaluasi Praktek profesional
Penilaian Kinerja Rapat Komite Medis
Panduan Standar Fasilitas
Vertifikasi kredensial
Penilian Kinerja dokter, perawat dan staf lain
Laporan Program kerja
Penerimaan Staf Jadwal MCU staf
ketenagaan
7
BAB KEBIJAKAN PEDOMAN PANDUAN SPO DOKUMEN IMPLEMENTASI
MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI
MKIPedoman Perorganisasian Rekam Medis
Identifikasi Komunitas dan Populasi yang menjadi perhatian RS Pemberian Informasi Program Kerja PKRS
Pedoman pengorganisasian PKRS
Komunikasi Efektif dalam Pemberian informasi dan Edukasi
Pelaporan Data Cakupan RS Produk PKRS
Pedoman pelayanan PKRS Penyimpanan/Retensi Berkas RM Bahan materi Edukasi
Pedoman pelayanan Rekam Medis
Perlindungan RM dari Kehilangan dan Kerusakan
Program kerja Edukasi
Perlindungan RM dan Akses penggunaan tidak sah
Program kerja Rekam medis
Daftar simbol dan singkatan termasuk yang tidak boleh digunakan
Data Cakupan rekam medis
Sertifikat pelatihan manajemen Informasi
Dokumen Informasi lengkap RS
8BAB KEBIJAKAN PEDOMAN PANDUAN SPO DOKUMEN IMPLEMENTASI
MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT
MPO Pedoman pelayanan Farmasi
Pengelolaan Obat emergengsi
Penggunaan Obat di RS Program Pelatihan teknik Aseptik
Pedoman Pengorganisasian
Penarikan obat Cara Identifikasi dan penyimpanan obat yang dibawa oleh pasien
Daftar stok obat di RS
Cara penyimpanan yang tepat bagi produk Nutrisi
Rekam Medis
Cara Obat Sample Disimpan dan dikendalikan
Laporan Narkotik, psikotropik
PIO dan Konseling Penggunaan Obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman
Ijasah, Sertifikat pelatihan, surat Ijin kerja
Pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman
Formularium
Peresepan , pemesanan, dan pencatatan obat yang aman di RS
MOU dengan pihak luar
Prosedur yang mengatur Tindakan yang terkait dengan penulisan Resep dan pemesanan yang tidak terbaca
Form Usulan obat baru, daftar obat baru
Mengidentifikasi Efek yang tidak diharapkan pasien dan yang harus dilaporkan ke RS
Bukti permintaan yang tidak tersedia di RS
Penanggulangan Penulisan Resep dan Pemesanaan yang tidak terbaca
Berita acara pemusnahan Obat Kadaluwarsa, obat Kaduluwarsa
Penanganan obat Kadaluwarsa Lihat Resep/ EPO
Pemusnahan obat Laporan IKP/KTD
Waktu pemberian obat Laporan KNC
9BAB KEBIJAKAN PEDOMAN PANDUAN SPO DOKUMEN IMPLEMENTASI
PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH
PAB Pedoman Pengorganisasian OK
Sedasi Asesmen Presedasi Rekam medis
Pedomanan pelayanan OK Panduan Bedah Pemberian Sedasi Ringan, Modern,Dalam
Form Pemberian Edukasi
Panduan pembuatan laporan operasi
Monitoring selama anestesi
Kriteria Pemindahahn Ruangan Paska Operasi
Anestasi Asesmen Praanestesi Form Monitoring pasca Anestesi
Asesmen Pra anestesi dan Pra Induksi
Monitoring selama Pasca anestesi
Manajemen Nyeri Pelayanan Bedah
BAB KEBIJAKAN PEDOMAN PANDUAN SPO DOKUMEN IMPLEMENTASI
10PELAYANAN PASIEN
PP Pelayanan kedokteran dan Komunikasi Lisan dan tertulis Penanganan penggunaan pemberian darah dan komponen darah
Rekam medis
Pelayanan Penyelamatan Pelayanan kasus emergengsi Pasien berisiko tinggi yang memuat pasien dengan perawatan
Form Pemeriksaan Penunjang
Pedoman Radiologi Pelayanan Resusitasi Pasien hidup dasar atau koma Sertifikat Penangan pasien Risiko tinggi
Pedoman transfusi Darah Penanganan, penggunaan, pemberian darah dan kompenen darah
Pasien risiko tinggi yang memuat pasien penyakit menular atau Imuno suppressed
Program penanganan Pasien Resiko Tinggi
Pedoman Gizi Pasien Risiko Tinggi yang memuat pasien penyakit menular atau imumo suppressed
Pasien risiko tinggi yang memuat pasien dengan peralatan yang kompleksPedoman Rekam Medis Pasien risiko tinggi yang memuat
pasien penggunaan alat pengikat (Restraint)
Pasien Risiko tinggi yang memeuat pasien penggunaan alat PengikatPasien yang rentan, lanjut usia
dengan ketergantungan panduan Pasien dengankemoterapi atau
Kasus Emergengsi
Tindakan pasien tentang pelayanan Resusitasi
Pasien Risiko tinggi dengan DialisisPersiapan Gizi
Penyimpanan Gizi
Pendistribusian Gizi
Penyapaan Gizi
Pelayanan tahap terminal
11BAB KEBIJAKAN PEDOMAN PANDUAN SPO DOKUMEN
IMPLEMENTASIPengunaan Alat laboratoriumPenyediaan ReagensiaPenyimpanan ReagensiaDistribusi ReagensiaPengetesan ReagensiaPenerimaan SpesimenIdentifikasi SpesimenPengambilan SpesimenPengiriman SpesimenPembuangan SpesimenPengawetan SpisimenPencatatan SpesimenKontrol mutuPenggunaan APD RadiologiPenanganan Bahan Infeksi RadiologiPembuangan Bahan infeksi RadiologiIdentifikasi Risiko keselamatan RadiologiPelaporan Hasil RadiologiPengadaan peralatan RadiologiPemeliharaan alat RadiologiPenggunaan alat RadiologiPenyediaan X RayPenyimpanan X RayDistribusi X RayPemeliharaan X RayPenyimpanan X RayKontrol Mutu Radiologi
12
BAB KEBIJAKAN PEDOMAN PANDUAN SPO DOKUMEN IMPLEMENTASI
PELAYANAN PASIEN AP Pedoman pengorganisasian Asesmen Gizi Asesmen Gizi Formulir Asesmen di Rekam Medis
Radiologi Pedoman pelayanan Asesmen Nyeri Asesmen Nyeri Pelatihan dan sertifikat Staf
Pedoman pengorganisasian Asesmen Risiko Jatuh Asesmen Risiko Jatuh Program Kerja Lab, B3, K3 Lab
Pedomanan pelayaan Asesmen Individual Asesmen Induvidual Program Kerja Radiologi
Asesmen Pasien Tahap terminal Asesmen Pasien Tahap terminal
Penetapan hasil kritis dan ambang Nilai Kritis
Asesmen Rencanan pemulangan pasien
Asesmen Rencanan pemulangan pasien Daftar Inventaris alat
Asesmen ulang untuk menetapkan respons terhadap Pengobatandan merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien
Asesmen ulang untuk menetapkan respons terhadap Pengobatandan merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien
Bukti Kalibrasi alat
Asesmen MedisAsesmen keperawatanAsesmen Rawat JalanAsesmen Rawat InapAsesmen Pasien EmergengsiAsesmen sebelum tindakan anestesi BedahAsesmen kebutuhan khusus
Penggunaan APD LabPenanganan Bahan InfeksiPembuangan Bahahn infeksiIdentifikasi risiko keselamatan Pelaporan hasilPelaporan hasil test diagnostik yang krisisPengadaan peralatan laboratorium
Daftar Reagensia
Penerapan Rentang Nilai rujukan
MOU LABORATORIUM LUAR
Daftar nama dokter ahli
Jadwal Dokter Ahli
13
BAB KEBIJAKAN PEDOMAN PANDUAN SPO DOKUMEN IMPLEMENTASI
AKSES KE PELAYANAN DAN KOMUNITAS PELAYANAN
APK Skrining pasien Skrining triage pasien Rekam Medis
Pendaftaran Pasien Rawat Jalan dan penerimaan pasien Rawat Inap
Pendaftaran pasien Rawat Jalan dan penerimaan pasien Rawat inap
Ceklist kriteria tranfer pasien
Identifikasi Pasien Pemasangan Gelang identitas
Sertifikat pelatihan skrining triage
Penundaan pelayanan dan pengelolaan
Penundaan pelayanan dan pengobatan
Sertifikat pelatihan tranfer pasien
Transfer didalam atau ke luar RS
Tranfer di dalam atau keluar RS
MOU RS Rujukan
Rencanan pemulangan pasien Rencana pemulangan pasien
Buku pemeliharaan transportasi RS
Standar pelayanan kedokteran Pemberian informasi pelayanan (jenis, hasil, biaya)
Program Diklat pelatihan skrining Triage
Informasi pelayanan Mengurangi atau membatasi hambatan di populasi pasien
Program Diklat pelatihan tranfer pasien
Hambatan di populasi pasien Pemeliharaan Transportasi RS
Cek list dischange planing
Transportasi RS
Triage
Pelayanan unit Intensif
Rujukan ke dalam atau ke luar RSKriteria Pindah atau masuk unit Intensif/khusus
14BAB KEBIJAKAN PEDOMAN PANDUAN SPO DOKUMEN IMPLEMENTASI
MILLINIUM DIVELOPMEN GOULS
MDGS Pedoman pengorganisasian Ponek
Pelaksanaan kesehatan Maternal dan neonatus
Rawat gabung Rencana strategi MGDS
Pedomanan pelayanan Ponek
Penyelenggaran Ponek 24 jam di RS
Ponek 24 jam Rencana kerja dan anggaran MGDS
TIM PONEK Pedoman HIV Rawat gabung ibu dan bayi Inisiasi menyusun dini dan asi eklusif
Pelatihan tim ponek/HIV/DOTS
TIM HIV Pedoman TB Inisiasi menyusui dini dan ASI Eksklusif
Metode kangguru Pelatihan tim ponek HIV/DOTS unit terkait
TIM DOTS Perawatan metode kangguru pada BBLR
Rujukan ponek HIV TB Laporan kegiatan ponek TB HIV
Rumah Sakit sayang ibu bayi Penerimaan pasien TB Sertifikasi pelatihan ponek/HIV/DOTS
Skrining HIV Pembentukan jejaring internal dan Eksternal RS
Muo Rujukan dengan RS rujukan
Manaterial pelayanan TB dengan strategi DOTS
Penyediaan obat anti TB
Program sayang ibu dan bayi
Pelaksanaan rujukan di Rumah Sakit
Pencatatan pasien mangkir
15BAB KEBIJAKAN PEDOMAN PANDUAN SPO DOKUMEN IMPLEMENTASI
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
PMKP Pedoman PMKP 5 Area prioritas Pelatihan PMKP Program PMKP
Proses validasi internal Pengkajian asesmen pasien risiko Indikator KPRS
Sentinel Peningkatan mutu RS RCA
KNC Keselamatan pasien Form laporan IKP
Upaya peningkatan mutu pelayanan RS
Bukti penyediaan alat untuk meningkatkan mutu
Buku orentasi karyawan baru
Laporan KTD
16
BAB KEBIJAKAN PEDOMAN PANDUAN SPO DOKUMEN IMPLEMENTASI
PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA
PPK Pengorganisaian PKRS Teknik komunikasi yang efektif Pemberian edukasi dan informasi
Form pemberian edukasi
Pedoman pelayanan PKRS Asesmen pasien kebutuhan edukasi
Verifikasi pemahaman pasien dan keluarga terhadap materi edukasi
Buku registrasi edukasi
Cara penyampaian informasi dan edukasi yang efektif
Asesmen kebutuhan Edukasi pasien dan keluarga
Rekam medis tentang asesmen pasien
Verifikasi pasien memahamu edukasi
SPO Pemberian edukasi dan informasi
MOU UPK di komunitas
Bahan meteri edukasi 1. berkaitan dengan proses penyakit
SK Dir panitia PKRS
Panduan rekam medis 2. berkaitan dengan obat Program PKRS
3. berkaitan dengan peralatan medis yang digunakan
Bahan materi edukasi
4. berkaitan dengan diet dan nutrisi5. berkaitan dengan manajemen nyeri6. berkaitan dengan teknik rehabiltasi
17BAB KEBIJAKAN PEDOMAN PANDUAN SPO DOKUMEN IMPLEMENTASI
HAK PASIEN DAN KELUARGA
HPK Pengorganisasian Perlindungan kebutuhan privaci
Melindungi kebutuhan privasi pasien
Rekam Medis
Perlindungan harta Melindungai harta pasien Hak dan kewajiban pasienPerlindungan kekerasan fisik Melindungi terhadap
kekerasan fisikForm permintaan bimbingan rohani
Hak Second Opinion Mencari sccond opinion Form pemberian edukasiHak bantuan hidup dasar Memberi bantuan hidup
dasarForm persetujuan, penolakan tindkan atau pengobatan
Hak menolak resusitasi Penolaksan resusitasi Form penolakan resusitasiHak pelayanan kerohanian Pemberian pelayanan
kerohanian Survey kepuasan pasien
Menanggapi keluhan Menanggapi keluhan Form pengkajian nyeriPersetujuan tindakan kedokteran
Meminta persetujuan tindakan kedokteran
Laporan penyelesaian keluhan pasien dan keluarga
Asesmen dan manajemen nyeri
Perlindungan terhadap kelompok berisiko
Pelayanan tahap terminal Perlindungan kerahasian informasi
Pedoman informed consent Penyelesaian keluhan pasien dan keluarga
Penolakan pengobatan
Pemberian informasi pelayanana dan pengambilan keputusan
Pengkajian nyeri
Penolakan pengobatan Manajemen nyeriPelayanan tahap terminalPemberian informasi pelayanan (jenis,hasil ,biaya)