A.GAWAT JANIN INTRAUTERIN (FETAL DISTRESS)

1. Definisi

Fetal distress adalah adanya suatu kelainan pada fetus akibat gangguan oksigenasi dan atau nutrisi yang bisa bersifat akut (prolaps tali pusat), sub akut (kontraksi uterus yang terlalu kuat), atau kronik (plasenta insufisiensi) (Bisher and Mackay, 2006).

2. Etiologi

Penyebab dari fetal distress diantaranya :

a.Ibu : hipotensi atau syok yang disebabkan oleh apapun, penyakit kardiovaskuler, anemia, penyakit pernafasan, malnutrisi, asidosis dan dehidrasi.

b.Uterus : kontraksi uterus yang telalu kuat atau terlalu lama, degenerasi vaskuler.

c.Plasenta : degenerasi vaskuler, hipoplasi plasenta.

d.Tali pusat : kompresi tali pusat.

e.Fetus : infeksi, malformasi dan lain-lain.

3. Pembagian gawat janin

a.Gawat janin sebelum persalinan

Gawat janin sebelum persalinan biasanya merupakan gawat janin yang bersifat kronik berkaitan dengan fungsi plasenta yang menurun atau bayi sendiri yang sakit (Hariadi, 2010).

1).Data subyektif dan obyektif

Gerakan janin menurun. Pasien mengalami kegagalan dalam pertambahan berat badan dan uterus tidak bertambah besar. Uterus yang lebih kecil daripada umur kehamilan yang diperkirakan memberi kesan retardasi pertumbuhan intrauterin atau oligohidramnion. Riwayat dari satu atau lebih faktor-faktor resiko tinggi, masalah-masalah obstetri, persalinan prematur atau lahir mati dapat memberikan kesan suatu peningkatan resiko gawat janin.

2).Faktor predisposisi

Faktor-faktor resiko tinggi meliputi penyakit hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, postmaturitas, malnutrisi ibu, anemia, dan lain-lain.

3).Data diagnostik tambahan

Pemantauan denyut jantung janin menyingkirkan gawat janin sepenjang (a) denyut jantung dalam batas normal (b) akselerasi sesuai dengan gerakan janin (c) tidak ada deselerasi lanjut dengan adanya kontraksi uterus.

Ultrasonografi : Pengukuran diameter biparietal secara seri dapat mengungkapkan bukti dini dari retardasi pertumbuhan intrauterin. Gerakan pernafasan janin, aktifitas janin dan volume cairan ketuban memberikan penilaian tambahan kesekatan janin. Oligihidramnion memberi kesan anomali janin atau retardasi pertumbuhan.

Kadar estriol dalam darah atau urin ibu memberikan suatu pengukuran fungsi janin dan plasenta, karena pembwentukan estriol memerluakn aktifitas dari enzim-enzim dalam hati dan kelenjar adrenal janin seperti dalam plasenta.

HPL (Human Placental Lactogen) dalam darah ibu : kadar 4 mcg/ml atau kurang setelah kehamilan 3 minggu member kesan fungsi plasenta yang abnormal.

Amniosintesis : adanya mekonium di dalam cairan amnion masih menimbulkan kontroversi. Banyak yang percaya bahwa mekonium dalam cairan amnion menunjukkan stress patologis atau fisiologis, sementara yang lain percaya bahwa fasase mekonium intrauterin hanya menunjukkan stimulasi vagal temporer tanpa bahaya yang mengancam. Penetapan rasio lesitin sfingomielin (rasio L/S) memberikan suatu perkiraan maturitas janin.

4).Penatalaksanaan

Keputusan harus didasarka pada evaluasi kesehatan janin inutero dan maturitas janin. Bila pasien khawatir mengenai gerakan janin yang menurun pemantauan denyut jantung janin atau dimiringkan atau oksitosin challenge test sering memberika ketenangan akan kesehatan janin. Jika janin imatur dan keadaan insufisiensi plasenta kurang tegas, dinasehatkan untuk mengadakan observasi tambahan. Sekali janin matur, kejadian insufisiensi plasenta biasanya berarti bahwa kelahiran dianjurkan. Persalinan dapat diinduksi jika servik dan presentasi janin menguntungkan. Selama induksi denyut jantung janin harus dipantau secara teliti. Dilakukan sectio secaria jika terjadi gawat janin, sectio sesaria juga dipilih untuk kelahiran presentasi bokong atau jika pasien pernah megalami operasi uterus sebelumnya.

b.Gawat janin selama persalinan

Gawat janin selama persalinan menunjukkan hipoksia janin. Tanpa oksigen yang adekuat, denyut jantung janin kehilangan variabilitas dasarnya dan menunjukkan deselerasi lanjut pada kontraksi uterus. Bila hipoksia menetap, glikolisis anaerob menghasilkan asam laktat dengan pH janin yang menurun.

1).Data subyektif dan obyektif

Gerakan janin yang menurun atau berlebihan menandakan gawat janin. Tetapi biasanya tidak ada gejala-gejala subyektif. Seringkali indikator gawat janin yang pertama adalah perubahan dalam pola denyut jantung janin (bradikardia, takikardia, tidak adanya variabilitas, atau deselerasi lanjut).

Hipotensi pada ibu, suhu tubuh yang meningkat atau kontraksi uterus yang hipertonik atau ketiganya secara keseluruhan dapat menyebabkan asfiksia janin.

2).Faktor-faktor etiologi

a.Insufisiensi uteroplasental akut

aktivitas uterus berlebihan.

hipotensi ibu.

solutio plasenta.

plasenta previa dengan pendarahan.

b.Insufisiensi uteroplasental kronik

penyakit hipertensi.

diabetes mellitus.

isoimunisasi Rh.

postmaturitas atau dismaturitas

c.Kompresi tali pusat

d.Anestesi blok paraservikal

3).Data diagnostik tambahan

Pemantauan denyut jantung janin : pencatatan denyut jantung janin yang segera dan kontinu dalam hubungan dengan kontraksi uterus memberika suatu penilaian kesehatan janin yang sangat membantu dalam persalinan.

Indikasi-indikasi kemungkinan gawat janin adalah:

1.bradikardi : denyut jantung janin kurang dari 120 kali permenit.

2.takikardi : akselerasi denyut jantung janin yang memanjang (> 160) dapat dihubungkan dengan demam pada ibu sekunder terhadap terhadap infeksi intrauterin. Prematuritas dan atropin juga dihubungkan dengan denyut jantung dasar yang meningkat.

3.variabilitas: denyut jantung dasar yang menurun, yang berarti depresi sistem saraf otonom janin oleh mediksi ibui (atropin, skopolamin, diazepam, fenobarbital, magnesium dan analgesik narkotik).

4.pola deselerasi: Deselerasi lanjut menunjukan hipoksia janin yang disebabkan oleh insufisiensi uteroplasental. Deselerasi yang bervariasi tidak berhubungan dengan kontraksi uterus adalah lebih sering dan muncul untuk menunjukan kompresi sementara waktu saja dari pembuluh darah umbilikus. Peringatan tentang peningkatan hipoksia janin adalah deselerasi lanjut, penurunan atau tiadanya variabilitas, bradikardia yang menetap dan pola gelombang sinus.

Contoh darah janin memberikan informasi objektif tentang status asam basa janin. Pemantauan janin secara elektronik dapat menjadi begitu sensitif terhadapt perubahan-perubahan dalam denyut jantung janin dimana gawat janin dapat diduga bahkan bila janin dalam keadaan sehat dan hanya menber reaksi terhadap stess dari kontraksi uterus selama persalianan. Contoh darah janin diindikasikan bila mana pola denyut jantung janin abnormal atau kacau memerlukan penjelasan.

Mekonium dalam cairan ketuban : arti dari mekoneum dalam cairan ketuban adalah tidak pasti dan kontroversial sementara beberapa ahli berpendapat bahwa pasase mekoneum intrauterun adalah suatu tanda gawat janin dan kemungkinan kegawatan, yang lainya merasakan bahwa adanya mekoneum tanpa kejadian asfiksia janin lainnya tidak menunjuka bahaya janin. Tetapi, kombinasi asfiksia janin dan mekoneum timbul untuk mempertinggi potensi asfirasi mekoneum dan hasil neonatus yang buruk.

4).Penatalaksanaan

Prinsip-prinsip umum

a.bebaskan setiap kompresi tali pusat.

b.perbaiki aliran darah uteroplasental.

c.menilai apakah persalinan dapat berlangsung normal atau terminasi kehamilan merupakan indikasi. Rencana kelahiran didasarkan pada faktor-faktor etiologi, kondisi janin, riwayat obstetri pasien, dan jalannya persalinan.

Langkah-langkah khusus :

a.posisi ibu diubah dari posisi terlentang menjadi miring, sebagai usaha untuk memperbaiki aliran darah balik, curah jantung, dan aliran darah uteroplasental. Perubahan dalam posis juga dapat membebaskan kompresi tali pusat.

b.oksigen diberikan 6 liter/menit, sebagai usaha meningkatkan penggantian oksigen fetomaternal.

c.oksitosi dihentikan karena kontraksi uterus akan mengganggu sirkulasi darah keruang intervilli.

d.hipotensi dikoreksi dengan infus IV D5% dalam RL. Transfusi darah dapat diindikasikan pada syok hemorragik.

e.pemeriksaan pervaginam menyingkirkan prolaps tali pusat dan menentukan perjalana persalinan. Elevasi kepala janin secara lembut dapat merupakan suatu prosedur yang bermanfaat.f.pengisapan mekoneum dari jalan nafasi bayi baru lahir mengurangi resiko asfirasi mekoneum. Segera setelah kepala bayi lahir, hidung dan mulut dibersikan dari mekoneum dengan kateter penghisap. Segera setelah kelahiran, pita suara harus dilihat dengan laringoskopi langsung sebagai usaha untuk menyingkirkan mekoneum dengan pipa endotrakeal (Melfiawati, 2012)DAFTAR PUSTAKABisher G and Mackay I, 2006, High Risk Pregnancy, W.B. Saunders Company, Philadelphia, PP 290-300

Hariadi G, 2010. Kelainan dalam Lamanya Kehamilan. Dalam :Hanifa Wiknjosastro. Ilmu Kebidanan. Jakarta, Yayasan Bina Pustaka Sarwono P., hal: 317-320

Melfiawati S., 2012, Kapita Selekta Kedaruratan Obstetri dan Ginekologi, EGC, Jakarta, hal 368-371.