PORTOFOLIO KASUS

Nama Peserta: dr. Aditya Alfarizi

Nama Wahana: RSUD Asembagus

Topik: Diare Akut Dehidrasi Ringan Sedang

Tanggal (kasus) : 10 Januari 2015

Tanggal Presentasi: 8 Februari 2015Pendamping: dr. Sindiana

Tempat Presentasi: RSUD Asembagus

Objektif Presentasi:

(KeilmuanKeterampilanPenyegaranTinjauanPustaka

(Diagnostik(ManajemenMasalahIstimewa

Neonatus(BayiAnakRemajaDewasaLansiaBumil

Deskripsi : Bayi laki-laki, 11 bulan, datang dengan keluhan mencret 5x /hari.

Tujuan: Mengatasi tanda-tanda dehidrasi dan mencegah komplikasi

Bahan Bahasan:TinjauanPustakaRiset(KasusAudit

Cara Membahas:Diskusi(Presentasi dan diskusiEmailPos

Data pasien:Nama: By. ANomor registrasi: XXXX

Nama Klinik : IGD RSUD Asembagus

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Gambaran Klinis :Bayi laki- laki umur 11 bulan dibawa oleh ibunya datang dengan keluhan BAB cair > ampas sebanyak 5x sejak 2 hari SMRS. Sekali diare, volumenya + gelas aqua, warna kuning , berbau asam, tanpa lendir ataupun darah. Pasien muntah sejak 1 hari SMRS. Muntahan berupa apa yang dimakan dan diminum. Sekali muntah kira-kira sebanyak 30 cc (1/2 botol susu 60cc). Muntah 8 kali. Sejak hari ini pasien sudah tidak muntah. Ibu pasien mengatakan anaknya juga demam sejak 4 hari SMRS. Panas turun kemudian naik lagi walaupun sudah diberi obat penurun demam. Pasien rewel dan rasa haus/ingin minum terus (+). BAK terakhir pukul 11.00 dengan jumlah seperti biasanya. Kembung (+). Nafsu makan anak baik. Riwayat batuk pilek disangkal.

2. Riwayat Pengobatan : -

3. Penyakit dahulu: Riwayat alergi (-),asma (-), alegi obat (-)

4. Riwayat keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai keluhan seperti pasien

5. Riwayat pekerjaan: -

6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik: Pasien tinggal bersama ibu. Pasien merupakan anak pertama dari 2 bersaudara

7. Riwayat Imunisasi (disesuaikan dengan pasien dan kasus):Lengkap sampai 9 bulan

8. Lain lain

Kesadaran : Kompos mentis Keadaan Umum : Sakit Sedang Tanda Vital BB : 9 kg

TD: -

FN: 140 x/m

RR: 36 x/m

Suhu: 37,1 C

Mata : Ca -/-, SI -/-, Mata agak cekung

Leher : KGB tidak teraba Jantung: S1,S2 normal reguler, Murmur/Gallop tidak ada

Paru: Vesikuler +/+, Rhonki -/-. Wheezing -/-

Abd: Cembung lembut. Bising usus (+). Nyeri tekan (-). Hepar dan Lien tidak ada pembesaran. Turgor kulit kembali sedikit lambat.

Ekst: Akral hangat. Edema -/-. CRT ampas sebanyak 5x sejak 2 hari SMRS. Sekali diare, volumenya + gelas aqua, warna kuning , berbau asam, lendir dan darah (-). Muntah 8x kira-kira sebanyak 30 cc (1/2 botol susu 60cc). Disertai demam naik turun. Pasien rewel dan rasa haus/ingin minum terus (+). Kembung (+). Nafsu makan anak baik. Riwayat batuk pilek disangkal.

OBJEKTIF:

Tanda Vital TD: -

FN: 140 x/m

RR: 36 x/m

Suhu: 37,1 C

Mata : Ca -/-, SI -/-,, Mata agak cekung

Abd: Cembung lembut. Bising usus (+). Nyeri tekan (-). Hepar dan Lien tidak ada pembesaran. Turgor kulit kembali sedikit lambat.

Laboratorium:

Feses : Kuning, keputihan. Lendir (+). Sedimen leukosit 5-8 /LPB

ASSESSMENT:Bedasarkan waktu berlangsungnya, diare dibedakan menjadi dua, yaitu diare akut dan diare persisten. Pada pasien ini, diare berlangsung dua hari, yang berarti termasuk diare akut. Tidak adanya darah menunjukkan bahwa pasien ini tidak menderita diare berdarah/disentri. Sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita diare cair akut. Selama anak diare, terjadi peningkatan hilangnya cairan dan elektrolit yang terkandung dalam tinja cair anak. Dehidrasi terjadi bila hilangnya cairan ini tidak diganti secara adekuat, sehingga timbullah kekurangan cairan dan elektrolit. Karena itu, saat terjadi diare dan muntah, harus ditentukan juga derajat dehidrasi. Dari ananmensis, didapatkan bahwa pasien rewel, produksi urin pasien ini masih ada, tetapi pasien merasa haus terus dan didapatkan mata cowong. Pasien Pada pemeriksaan fisik, kesadaran pasien masih baik dan cubitan kulit kembali agak lambat. Secara klinis, pasien mengalami dehidrasi ringan-sedang karena memenuhi dua atau lebih tanda-tanda rewel/gelisah, mata cekung, minum dengan lahap/haus, cubitan kulit kembali lambat.Selama diare, penurunan asupan makanan dan penyerapan nutrisi dan peningkatan kebutuhan nutrisi, sering secara bersama-sama menyebabkan penurunan berat badan dan berlanjut ke gagal tumbuh. Gangguan gizi dapat menyebabkan diare menjadi lebih parah, lebih lama, dan lebih sering terjadi. Karena itu, status nutrisi saat ini pasien juga perlu dilihat.Untuk mengetahui status gizi anak, perlu dilakukan pengeplotan pada grafik. Grafik pertumbuhan WHO dinilai dapat mengikuti perubahan pertumbahan yang cepat pada bayi (IDAI, 2011) sehingga pada pasien ini, grafik WHO dinilai lebih tepat digunakan. Usia pasien saat ini 11 bulan dengan berat badan 9 kg. Pada grafik WHO, pasien berada pada Z-score -2 s.d +2 SD sehingga pasien termasuk dalam status gizi baik.

Growth Chart Z Score Boys

PLAN:

Diagnostik kerja :

Diare Akut Dehidrasi Ringan-SedangPenatalaksanaan :1. Farmako

Inf KAEN 3B 70cc/kg selama 5 jam = 630 cc/5 jam evaluasi. Jika sudah membaik, ganti dengan cairan maintenance = 100 cc/kg/24 jam = 900 cc/24 jam. Zinc syr 1x20 mg

Lacto B 2x1 sach

Oralit 500 cc/3 jam, minum sedikit-sedikit. Diet anak 900 I: 900 kkal. Nasi tim saring 3 x 1 porsi Paracetamol 3 x 40 mg (bila s >37,52. Non Farmako

a) Menjelaskan kepada ibu untuk meneruskan pemberian makanan kepada anak seperti biasa. Jika anak haus, beri minum. Jangan sampai terlambat memberikan makanan.b) Menginformsikan kepada ibu untuk menjaga higiene sanitasi. Penyebab anak diare mungkin karena lingkungan yang kurang bersih. Mengajari ibu cara mencuci botol susu yang benar: direbus dengan air mendidih, tidak hanya dikocok-kocok dengan air panas.c) Melapor kepada petugas jika anak muntah-muntah terus atau tidak kencing sama sekali.

Rujukan dan Konsultasi:

Pasien dapat dikonsultasikan pada dokter spesialis Anak. Pasien tidak perlu dirujuk karena dalam keadaan stabil.

Asembagus, 8 Februari 2015Peserta

Pendamping

( dr. Aditya Alfarizi )

(dr. Sindiana)