LAPORAN PENDAHULUANPENYAKIT CVA (CerebroVasculerAccident)

Nama : Kelompok 14A & 14BRuang : Unit Stroke

KONSEP DASARA. PENGERTIAN

- Stroke adalah infark regional kortikal, subkortikal atau pun infark regional di batang otak yang terjadi karena kawasan perdarahan atau penyumbatan suatu arteri sehingga jatah oksigen tidak dapat disampaikan kebagian otak tertentu.

- Cerebro Vaskular Accident atau stroke merupakan gangguan neurology yang disebabkan oleh adanya gangguan pada peredaran darah di otak (Black, 1997)

- Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun. (Smeltzer C. Suzanne, 2002 dalam ekspresiku-blogspot 2008)

-  Stroke adalah sindorm klinis yang awal timbunya mendadak, proses cepat, berupa defisit neurologi fokal atau global,yang berlangsung 24 jam/lebih,atau langsung menimbulkan kematian dan semata-mata disebabkan oleh gangguan peredaran otak non traumatik. (Mansjoer Arief, Kapita Selekta Kedokteran, hal 17)

- Stroke adalah terhentinya aliran darah serebral yang menyebabkan kelainan otak yang permanen (Agenda Gawat Darurat, hal 488)

- Berdasarkan etiologi stroke dapat dibagi menjadi tiga jenis, yaitu :1. Serangan iskemik sepintas/ TIA ( Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis

setempat yang terjadi selama beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam

2. Progresif/ inevolution (stroke yang sedang berkembang) stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari

3. Stroke lengkap/completed : gangguan neurologis maksimal sejak awal serangan dengan sedikit perbaikan. Stroke dimana deficit neurologisnya pada saat onset lebih berat, bisa kemudian membaik/menetap

- Klasifikasi berdasarkan patologi:1. Stroke haemorhagic: stroke yang terjadi karena pembuluh darah di otak pecah

sehingga timbul iskhemik dan hipoksia di hilir. Penyebab stroke hemoragi antara lain: hipertensi, pecahnya aneurisma, malformasi arteri venosa. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun.

2. Stroke non haemorhagic: dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder . Kesadaran umummnya baik.

B. PATOFISIOLOGI1. Trombosis (penyakit trombo - oklusif) merupakan penyebab stroke yang paling sering.

Arteriosclerosis selebral dan perlambatan sirkulasi selebral adalah penyebab utama trombosis selebral, yang adalah penyebab umum dari stroke. Tanda-tanda trombosis selebral bervariasi. Sakit kepala adalah awitan yang tidak umum. Beberapa pasien mengalami pusing, perubahan kognitif atau kejang dan beberapa awitan umum lainnya. Secara umum trombosis selebral tidak terjadi secara tiba-tiba, dan kehilangan bicara sementara, hemiplegia atau parestesia pada setengah tubuh dapat mendahului awitan paralysis berat pada beberapa jam atau hari.Trombosis terjadi biasanya ada kaitannya dengan kerusakan local dinding pembuluh darah akibat atrosklerosis. Proses aterosklerosis ditandai oleh plak berlemak pada pada lapisan intima arteria besar. Bagian intima arteria sereberi menjadi tipis dan berserabut , sedangkan sel – sel ototnya menghilang. Lamina elastika interna robek dan berjumbai, sehingga lumen pembuluh sebagian terisi oleh materi sklerotik tersebut. Plak cenderung terbentuk pada percabangan atau tempat – tempat yang melengkung. Trombi juga dikaitkan dengan tempat – tempat khusus tersebut. Pembuluh – pembuluh darah yang mempunyai resiko dalam urutan yang makin jarang adalah sebagai berikut : arteria karotis interna, vertebralis bagian atas dan basilaris bawah. Hilangnya intima akan membuat jaringan ikat terpapar. Trombosit menempel pada permukaan yang terbuka sehingga permukaan dinding pembuluh darah menjadi kasar. Trombosit akan melepasakan enzim, adenosin difosfat yang mengawali mekanisme koagulasi. Sumbat fibrinotrombosit dapat terlepas dan membentuk emboli, atau dapat tetap tinggal di tempat dan akhirnya seluruh arteria itu akan tersumbat dengan sempurna. 

2. Embolisme : embolisme sereberi termasuk urutan kedua dari berbagai penyebab utama stroke. Penderita embolisme biasanya lebih muda dibanding dengan penderita trombosis. Kebanyakan emboli sereberi berasal dari suatu trombus dalam jantung, sehingga masalah yang dihadapi sebenarnya adalah perwujudan dari penyakit jantung. Meskipun lebih jarang terjadi, embolus juga mungkin berasal dari plak ateromatosa sinus karotikus atau arteria karotis interna. Setiap bagian otak dapat mengalami embolisme, tetapi embolus biasanya embolus akan menyumbat bagian – bagian yang sempit.. tempat yang paling sering terserang embolus sereberi adalah arteria sereberi media, terutama bagian atas.

3. Perdarahan serebri : perdarahan serebri termasuk urutan ketiga dari semua penyebab utama kasus GPDO (Gangguan Pembuluh Darah Otak) dan merupakan sepersepuluh dari semua kasus penyakit ini. Perdarahan intrakranial biasanya disebabkan oleh ruptura arteri serebri. Ekstravasasi darah terjadi di daerah otak dan /atau subaraknoid, sehingga jaringan yang terletakdi dekatnya akan tergeser dan tertekan. Darah ini sangat mengiritasi jaringan otak, sehingga mengakibatkan vasospasme pada arteria di sekitar perdarahan. Spasme ini dapat menyebar ke seluruh hemisper otak dan sirkulus wilisi. Bekuan darah yang semula lunak menyerupai selai merah akhirnya akan larut dan mengecil. Dipandang dari sudut histologis otak yang terletak di sekitar tempat bekuan dapat membengkak dan mengalami nekrosis. Karena kerja enzim – enzim akan terjadi proses pencairan, sehingga terbentuk suatu rongga. Sesudah beberapa bulan semua jaringan nekrotik akan terganti oleh astrosit dan kapiler – kapiler baru sehingga terbentuk jalinan di sekitar rongga tadi. Akhirnya rongga terisi oleh serabut – serabut astroglia yang mengalami proliferasi. Perdarahan subaraknoid sering dikaitkan dengan pecahnya suatu aneurisme. Kebanyakan aneurisme mengenai sirkulus

wilisi. Hipertensi atau gangguan perdarahan mempermudah kemungkinan ruptur. Sering terdapat lebih dari satu aneurisme. 

C. TANDA DAN GEJALAStroke menyebabkan defisit nuurologik, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat dan jumlah aliran darah kolateral. Stroke akan meninggalkan gejala sisa karena fungsi otak tidak akan membaik sepenuhnya.1. Kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh (hemiparese atau hemiplegia)2. Lumpuh pada salah satu sisi wajah “Bell’s Palsy”3. Tonus otot lemah atau kaku4. Menurun atau hilangnya rasa5. Gangguan lapang pandang “Homonimus Hemianopsia”6. Gangguan bahasa (Disatria: kesulitan dalam membentuk kata; afhasia atau disfasia:

bicara defeksif/kehilangan bicara)7. Gangguan persepsi8. Gangguan status mental

Faktor resiko stroke yang dapat dimodifikasi adalah :1. Tekanan darah tinggi2. Diabetes Melitus3. Merokok4. Penyakit arteri carotis dan perifer5. Atrial Fibrilation6. Penyakit jantung ( gagal jantung, kelainan jantung congenital, jantung koroner,

kardiomegali, kardiomyopathy)7. Transient Ischemic Attack (TIA)8. Hiperkolesterolemia9. Sickle Cell Disease10. Obesitas dan kurang aktivitas11. Penggunaan alcohol12. Penggunaan obat – obatan terlarang

Faktor resiko stroke yang tidak dapat dimodifikasi adalah :1. Usia Semakin bertambah usia, semakin meningkatkan resiko stroke.2. Jenis kelamin Laki – laki mempunyai resiko lebih besar untuk menderita stroke

dibandingkan wanita.4. Riwayat keluarga5. Pernah mengalami stroke

Ada 3 komplikasi utama pada hemorhagik subarakhnoid yang mungkin disebabkan oleh stroke, kelainan pembuluh darah, atau aneurisme. Kondisi-kondisi ini adalah vasospasme, hidrosefalus, dan disritmia. Selain itu pasien dengan stroke yang mendapat terapi antikoagulasi beresiko untuk mengalami perdarahan di tempat lain, kewaspadaan dan intervensi dini dibutuhkan untuk

Pasien dengan penyakit vascular dapat menunjukkan TIA (Transient Ischemic Attact). Ini merupakan defisit neurology yang dapat sembuh dalam 24 jam, durasi rata-rata adalah 10 menit, setelah itu gejala-gejala hilang. Pasien juga dapat menunjukkan defisit neurologik iskemik reversible. Peristiwa ini dapat terjadi pada TIA yang berlangsung lebih dari 24 jam, tetapi akhirnya dapat sembuh sempurna. Gejala-gejala yang tampak dengan TIA sangat tergantung pada pembuluh yang terkena. Jika arteri karotis dan serebral yang terkena, pasien dapat mengalami kebutaan pada satu matanya, hemiplegi, hemianestesia, gangguan bicara, dan kekacauan mental. Jika yang terkena arteri vertebrobasilar, maka akan terjadi pening, diplopia, semutan, kelainan penglihatan pada salah satu atau kedua bidang pandang, dan disatria (gangguan pada otot bicara ). Kemungkinan kecacatan yang berkaitan dengan stroke :

Masalah-masalah emosional, komunikasi dan perilaku

Korban stroke dapat memperlihatkan masalah-masalah emosional, komunikasi dan perilakunya mungkin berbeda dari keadaan sebelum mengalami stroke. Emosinya dapat labil; misalnya pasien mungkin menangis, namun pada saat berikutnya tertawa tanpa sebab yang jelas atau kontrol. Toleransi terhadap stress mungkin menurun. Stress kecil pada status pre stroke akan dirasakan sebagai masalah besar setelah mengalami stroke. Keluarga mungkin tidak memahami perubahan perilaku tersebut. korban stroke dapat menggunakan kata-kata kasar pada staff keperawatan atau dengan anggota keluarga mereka. Peran perawat untuk membantu keluarga untuk memahami perilaku tersebut. dan melakukan modifikasi perilaku pasien seperti mengendalikan situasi di lingkungan, memberikan waktu istirahat sepanjang siang hari untuk mencegah pasien dari kelelahan yang berlebihan, memberi umpan balik positif untuk perilaku yang dapat diterima atau perilaku yang positif, serta memberikan pengulangan ketika pasien sedang berusaha untuk belajar kembali suatu ketrampilan. Korban stroke mungkin menunjukkan frustasi yang berlebihan terhadap kekurangan yang dialaminya. Kemungkinan tidak ada defisit yang menyebabkan lebih frustasi pada pasien dan mencoba untuk menyampaikannya daripada kesulitan pasien untuk berkomunikasi. Dysphasia dapat berupa dysphasia motorik atau dysphasia sensorik atau keduanya. Jika daerah otak yang mengalami trauma pada atau dekat dengan area broca’s kiri, maka memori pola motorik bicara akan terpengaruh. Hal ini menyebabkan timbulnya aphasia motorik, dimana pasien memahami bahasa yang didengar tetapi tidak mampu menggunakannya dengan baik. Dysphasia reseptif biasanya adalah akibat cedera pada area wernicke’s kiri yang merupakan pusat kontrol untuk pengenalan bahasa yang diucapkan. Akibatnya pasien tidak mampu untuk memahami bahasa yang diucapkan. Adanya kedua dysphasia ekspresif dan dysphasia reseptif disebut sebagai dysphasia global. Penting bagi perawat agar menyampaikan pada keluarga bahwa pasien mengalami dysphasia bukan berarti pasien mengalami kerusakan intelektual. Komunikasi pada beberapa keadaan harus diupayakan untuk dilakukan, yaitu dengan cara menulis, menunjuk, chart alfabeth, atau menggunakan isarat tubuh.

MASALAH YANG LAZIM MUNCUL PADA PASIEN1. Pola napas tidak efektif : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat

Batasan karakteristik:- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi- Penurunan pertukaran udara per menit

- Menggunakan otot pernafasan tambahan- Nasal flaring- Dyspnea- Orthopnea- Perubahan penyimpangan dada- Nafas pendek- Assumption of 3-point position- Pernafasan pursed-lip- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama- Peningkatan diameter anterior-posterior- Pernafasan rata-rata/minimal

  Bayi : < 25 atau > 60  Usia 1-4 : < 20 atau > 30  Usia 5-14 : < 14 atau > 25  Usia > 14 : < 11 atau > 24

- Kedalaman pernafasan  Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat  Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg

- Timing rasio- Penurunan kapasitas vitalFaktor yang berhubungan :- Hiperventilasi- Deformitas tulang- Kelainan bentuk dinding dada- Penurunan energi/kelelahan- Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal- Obesitas- Posisi tubuh- Kelelahan otot pernafasan- Hipoventilasi sindrom- Nyeri- Kecemasan- Disfungsi Neuromuskuler- Kerusakan persepsi/kognitif- Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang- Imaturitas Neurologis

2. Perfusi jaringan tidak efektif : cerebral : penurunan sulpai oksigen sebagai akibat dari kegagalan mensuplai jaringan sampai (NANDA, hal 191) Faktor yang berhubungan :    Kerusakan transport oksigen melalui alveolar dan atau membran kapiler    Masalah pertukaran    Penurunan aliran darah vena atau arteriKarakteristik :    Perubahan bicara    Perubahan reaksi pupil    Kelemahan ekstremitas atau paralysis

    Gangguan status mental    Kesulitan menelan    Perubahan respon motorik    Perubahan perilaku

3. Hipertermi : temperatur tubuh meningkat diatas rentang normal (NANDA, hal 95; Domain 11; klas 6)Faktor yang berhubungan :   Proses penyakit atau trauma   Ketidakmampuan atau penurunan kemampuan berkeringatKarakteristik :    Peningkatan suhu tubuh diatas rentang normal    Kejang    Kulit kemerahan    Peningkatan RR    Takhikardi    Teraba hangat

4. Intoleransi aktivitas : penurunan fungsi fisiologi atau psikologi untuk memenuhi kebutuhan aktivitas sehari-hari (NANDA,hal.13;Domain 4;Klas 4)Faktor yang berhubungan :    Bed rest atau immobilitas    Kelemahan umum    Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen    Gaya/pola hidup yang menetapKarakteristik :    Melaporkan kelemahan secara verbal     Nadi abnormal atau perubahan tekanan darah saat beraktivitas    Perubahan EKG yang menunjukkan adanya aritmia atau iskemi    Ketidaknyamanan saat latihan atau dispnea

5. Kerusakan komunikasi verbal : penurunan, hambatan, ketidakmampuan untuk menerima proses,mengirimkan dan menggunakan bahasa isarat (NANDA, hal. 43)

 Faktor yang berhubungan :   Penurunan sirkulasi ke otak   Kerusakan system saraf sentral (SSP)   Kerusakan persepsiKarakteristik :   Menolak berbicara   Disorientasi terhadap orang, tempat, waktu   Tidak mampu berbicara banyak   Tidak dapat bicara   Kesulitan bicara   Verbalisasi tidak sempurna   Kesulitan mengucapkan kata atau kalimat (aphonia, dyslalia, dysarthria)   Kesulitan mengekspresikan fikiran secara verbal (aphasia, dysphasia, apraksia,

dysleksia)   Dyspnea   Kurangnya kontak mata atau kesulitan berkonsentrasi

   Gagap   Penurunan penglihatan sebagian atau total   Ketidakmampuan atau kesulitan mengekspresikan bahasa tubuh atau mimik   Kesulitan mempertahankan pola komunikasi

6. Kerusakan mobilitas fisik : keterbatasan dalam kemandirian atau pergerakan tubuh, keterbatasan satu atau lebih pergerakan ekstremitas (NANDA, hal. 117)Faktor yang berhubungan :    Kerusakan neuromuscular/otot-otot saraf    Intoleransi aktivitas atau penurunan kekuatan dan daya tahanKarakteristik ;    Ketidakstabilan tubuh dalam melakukan aktivitas sehari-hari    Pergerakan tidak terkoordinasi    Keterbatasan melakukan ROM    Kesulitan dalam merubahan posisi   Perubahan dalam cara berjalan (penurunan kecepatan berjalan, kesulitan memulai berjalan, langkah pendek, kaki diseret)    Penurunan waktu dalam bereaksi/berespon    Nafas pendek yang disebabkan karena pergerakan    Pergerakan lambat    Tremor yang disebabkan oleh pergerakan/perpindahan

7. Sindroma defisit perawatan diri : mandi/hygiene, berpakaian, makan, toileting : kerusakan kemampuan dalam melakukan aktivitas mandi/hygiene, berpakaian, makan, toileting secara mandiri (NANDA, hal. 151-154)Faktor yang berhubungan :    Kelemahan    Kerusakan kognitif atau perceptual    Kerusakan neuromuscular/otot-otot sarafKarakteristik :    Ketidakmampuan untuk mandi    Ketidakmampuan untuk berpakaian    Ketidakmampuan untuk makan    Ketidakmampuan untuk toileting

8. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh : kekurangan intake nutrisi untuk memenuhi kebutuhan metabolisme (NANDA, hal. 124)Faktor yang berhubungan :    Ketidakmampuan untuk memasukkan makanan atau mengabsorbsi nutrisiKarakteristik :       Berat badan kurang dari 20% atau lebih dari ideal terhadap TB       Kehilangan berat badan dengan intake makanan adekuat       Melaporkan intake makanan tidak adekuat kurang dari RDA (Recommended Daily Allowance)       Kram abdomen       Ketidakmampuan menelan makanan       Melaporkan perubahan sensasi rasa       Melaporkan kurangnya makanan       Merasa kenyang segera setelah menelan makanan

       Tidak tertarik untuk makan       Kurang informasi, misinformasi       Konjungtiva dan membran mukosa pucat       Tonus otot buruk       Menolak untuk makan       Sakit rongga mulut, inflamasi       Kelemahan otot yang dibutuhkan untuk menelan atau makan       Kehilangan rambut yang berlebihan       Bising usus yang berlebihan

PATHWAY

D. TERAPI

Untuk merawat keadaan akut perlu diperhatikan faktor – faktor kritis sebagai berikut:1. Menstabilkan tanda – tanda vital 

a. memepertahankan saluran nafas (sering melakukan penghisapan yang dalam , O2, trakeotomi, pasang alat bantu pernafasan bila batang otak terkena)b. kendalikan tekanan darah sesuai dengan keadaan masing – masing individu ; termasuk usaha untuk memperbaiki hipotensi maupun hipertensi.

2. Deteksi dan memperbaiki aritmia jantung3. Merawat kandung kemih. Sedapat mungkin jangan memasang kateter tinggal; cara ini

telah diganti dengan kateterisasi “keluar – masuk” setiap 4 sampai 6 jam.4. Menempatkan posisi penderita dengan baik secepat mungkin :

a. penderita harus dibalik setiap jam dan latihangerakan pasif setiap 2 jamb. dalam beberapa hari dianjurkan untuk dilakukan gerakan pasif penuh sebanyak 50 kali per hari; tindakan ini perlu untuk mencegah tekanan pada daerah tertentu dan untuk mencegah kontraktur (terutama pada bahu, siku dan mata kaki)

5. Terapi khususDitujukan untuk stroke pada therapeutic window dengan obat anti agregasi dan neuroprotektan. Obat anti agregasi: golongan pentoxifilin, tielopidin, low heparin, tPA.1. PentoxifilinMempunyai 3 cara kerja:Sebagai anti agregasi → menghancurkan thrombusMeningkatkan deformalitas eritrositMemperbaiki sirkulasi intraselebral2. Neuroprotektan- Piracetam: menstabilkan membrane sel neuron, ex: neotropilCara kerja dengan menaikkan cAMP ATP dan meningkatkan sintesis glikogen- Nimodipin: gol. Ca blocker yang merintangi masuknya Ca2+ ke dalam sel, ex.nimotupCara kerja dengan merintangi masuknya Ca2+ ke dalam sel dan memperbaiki perfusi jaringan otak- Citicholin: mencegah kerusakan sel otak, ex. NicholinCara kerja dengan menurunkan free faty acid, menurunkan generasi radikal bebas dan biosintesa lesitin- Ekstrax gingkobiloba, ex ginkan

Pengobatan konservatifPada percobaan vasodilator mampu meningkatkan aliran darah otak (ADO), tetapi belum terbukti demikian pada tubuh manusia. Dilator yang efektif untuk pembuluh di tempat lain ternyata sedikit sekali efeknya bahkan tidak ada efek sama sekali pada pembuluh darah serebral, terutama bila diberikan secara oral (asam nikotinat, tolazolin, papaverin dan sebagainya), berdasarkan uji klinis ternyata pengobatan berikut ini masih berguna : histamin, aminofilin, asetazolamid, papaverin intraarteri. 

PembedahanEndarterektomi karotis dilakukan untuk memeperbaiki peredaran darah otak. Penderita yang menjalani tindakan ini seringkali juga menderita beberapa penyulit seperti hipertensi, diabetes dan penyakit kardiovaskular yang luas. Tindakan ini dilakukan

dengan anestesi umum sehingga saluran pernafasan dan kontrol ventilasi yang baik dapat dipertahankan. 

KONSEP ASUHAN KEPERAWATANA. PENGKAJIAN

1. Perubahan pada tingkat kesadaran atau responivitas yang dibuktikan dengan gerakan, menolak terhadap perubahan posisi dan respon terhadap stimulasi, berorientasi terhadap waktu, tempat dan orang

2. Ada atau tidaknya gerakan volunteer atau involunter ekstremitas, tonus otot, postur tubuh, dan posisi kepala.

3. kekakuan atau flaksiditas leher.4. Pembukaan mata, ukuran pupil komparatif, dan reaksi pupil terhadap cahaya dan posisi

okular.5. Warna wajah dan ekstremitas, suhu dan kelembaban kulit.6. Kualitas dan frekuensi nadi, pernapasan, gas darah arteri sesuai indikasi, suhu tubuh dan

tekanan arteri.7. Kemampuan untuk bicara8. Volume cairan yang diminum dan volume urin yang dikeluarkan setiap 24 jam.9. Riwayat hipertensi, kebiasaan merokok, kebiasaan makanan dan umur.

1. IdentitasStroke dapat terjadi pada siapapun dan pada usia berapapun tapi 2/3 stroke biasanya terjadi pada usia lebih dari 65 tahun

2. Keluhan utamaPenderita stroke biasanya mengalami sakit kepala yang sangat berat,yang tiba-tiba dan adanya penurunan kesadaran serta abnormalitas pada tanda-tanda vital(Kelemahan anggota gerak sebelah badan,bicara pelo,dan tidak dapat berkomunikasi)

3. Riwayat penyakit sekarangBiasanya klien menderita penyakit hipertensi atau DM

4. Riwayat penyakit keluargaTimbul secara mendadak dan disebabkan karena gangguan peredaran darah otak,saat klien melakukan aktivitas biasanya nyeri kepala,mual muntah,bahkan mengalami kelumpuhan separoh badan.

5. Riwayat Psikososial SpiritualIntegritas ego, Perasaan tidak berdaya, hilang harapan. Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan , kegembiraan. Kesulitan berekspresi diri. 

6. Pola aktifitas sehari-hari1) Aktivitas dan istirahat.

Data Subyektif: kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis. Mudah lelah, kesulitan istirahat (nyeri atau kejang otot).  Data obyektif:Perubahan tingkat kesadaran. Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis (hemiplegia), kelemahan umum. Gangguan penglihatan. 

2) EliminasiData Subyektif: Inkontinensia, anuria Distensi abdomen (kandung kemih sangat penuh), tidak adanya suara usus(ileus paralitik) 

3) Makan/ minumData Subyektif: Nafsu makan hilang. Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK. Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia. Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah. Data obyektif:Problem dalam mengunyah (menurunnya reflek palatum dan faring) Obesitas (faktor resiko).

7. Pemeriksaan fisika. Keadaan umum

Kesadaran : Mengalami penurunan kesadaran/lemahSuara          : Kadang mengalami gangguan bicara yang sukar di mengerti

b. Body system1. Sistem pernapasan

I           : Terdapat penapasan cuping hidungP          : Menggunakan otot bantu pernapasanP          : SonorA         : Terdapat ronchi

2. Sistem kardiovaskulerI           : Ictus cordis kadang tampakP          : Ictus cordis teraba pada ICS 4-5P          : RedupA         : Ada suara tambahan (mur-mur)

3. Sistem integumenKulit    : Klien tampak pucat karena kurang O2 dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit menurunKuku   : Adanya cianosis

4. Sistem eliminasi alviBiasanya terjadi konstipasi

5. Sistem eliminasi uriTerdapat inkontinesia uri

6. Sistem muskuluskletalKlien biasanya kejan otot/ nyri oto

7. Sistem neurologia. Pemeriksaan sensori

Penglihatan kabur,pendengaran menurunb. Motorik

Terjadi kelumpuhan,kelemahan pada salah satu tubuhc. Sensori Neural

Data Subyektif: 

Pusing / syncope (sebelum CVA / sementara selama TIA). Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid. Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati. Penglihatan berkurang. Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral (sisi yang sama). Gangguan rasa pengecapan dan penciuman. Data obyektif:Wajah: paralisis / parese (ipsilateral). Afasia (kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa), kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif, global / kombinasi dari keduanya.Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil.  Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik. Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral. 

d. Nyeri / kenyamanan Data Subyektif: Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya.  Data obyektif:Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial. 

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul:1. Perfusi jaringan tidak efektif: cedera b.d gangguan sirkulasi darah ke otak2. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh  b/d ketidakmampuan pemasukan b.d

faktor biologis3. Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuskuler, kerusakan persepsi sensori, penurunan

kekuatan otot.4. Kerusakan komunikasi verbal b.d penurunan sirkulasi ke otak.5. Sindrom defisit self-care: b.d kelemahan, gangguan neuromuskuler, kerusakan mobilitas fisik6. Risiko infeksi b.d imunitas tubuh primer menurun, prosedur invasif7. Kurang pengetahuan keluarga tentang penyakit dan perawatannya b/d  kurang paparan dan

keterbatasan kognitif8. Gangguan eliminasi BAB b/d imobilisasi9. Gangguan menelan berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler otot menelan10. Risiko trauma/injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran

INTERVENSI KEPERAWATAN

NODX

DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

1 Perfusi jaringan tidak efektif: cedera b.d gangguan sirkulasi darah ke otak

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan perfusi jaringan efektif dg KH:

       Perfusi jaringan cerebral: Fungsi neurology meningkat, TIK dbn, Kelemahan berkurang

       Status neurology:Kesadaran

Peningkatan perfusi serebralKaji kesadaran klienMonitor status respirasiKolaborasi obat-obatan untuk memepertahankan status hemodinamik.

meningkat, Fungsi motorik meningkat, Fungsi persepsi sensorik meningkat, Komunikasi kognitif meningkat, Tanda vital stabil

Monitor laboratorium utk status oksigenasi: AGDMonitor neurology       Monitor pupil: gerakan, kesimetrisan, reaksi pupil       Monitor kesadaran,orientasi, GCS dan status memori.       Ukur  vital sign       Kaji peningkatan kemampuan motorik, persepsi sensorik ( respon babinski)       kaji tanda-tanda keadekuatan perfusi jaringan cerebral       Hindari aktivitas yg dapat meningkatkan TIK       Laporkan pada dokter ttg perubahan kondisi klien

2 Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan pemasukan b.d faktor biologis

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan terjadi peningkatan status nutrisi dg KH:

      Mengkonsumsi nutrisi yang adekuat.      Identifikasi kebutuhan nutrisi.      Bebas dari tanda malnutrisi.

Managemen nutrisi      Kaji pola makan klien      Kaji kebiasaan makan klien dan makanan kesukaannya      Anjurkan pada keluarga untuk meningkatkan intake nutrisi dan cairan      kelaborasi dengan ahli gizi tentang kebutuhan kalori dan tipe makanan yang dibutuhkan      tingkatkan intake protein, zat besi dan vit c      monitor intake nutrisi dan kalori      Monitor pemberianmasukan cairan lewat parenteral.Nutritional terapi  kaji kebutuhan untukpemasangan NGT  berikan makanan melalui NGT k/p  berikan lingkungan yang nyaman dan tenang untuk mendukung makan  monitor penurunan dan peningkatan BB  monitor intake kalori dan gizi

3 Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuskuler, kerusakan persepsi sensori, penurunan kekuatan otot.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam  jam diharapkan terjadi peningkatan mobilisasi, dengan criteria:Level mobilitas:

       Peningkatan fungsi dan kekuatan otot       ROM aktif / pasif meningkat       Perubahan pposisi adekuat.       Fungsi motorik meningkat.       ADL optimal

Latihan : gerakan sendi (ROM)       Kaji kemampuan klien dalam melakukan mobilitas fisik       Jelaskan kepada klien dan keluarga manfaat latihan       Kolaborasi dg fisioterapi utk program latihan       Kaji lokasi nyeri/ ketidaknyamanan selama latihan       Jaga keamanan klien       Bantu klien utk mengoptimalkan gerak sendi pasif manpun aktif.       Beri reinforcement ppositif setipa kemajuanTerapi latihan : kontrol otot

       Kaji kesiapan klien utk melakukan latihan       Evaluasi fungsi sensorik       Berikan privacy klien saat latihan       kaji dan catat kemampuan klien utk keempat ekstremitas, ukur vital sign sebelum dan sesudah latihan       Kolaborasi dengan fisioterapi       Beri reinforcement ppositif setipa kemajuan

4 Kerusakan komunikasi verbal b.d penurunan sirkulasi ke otak.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam jam, diharapkan kemamapuan komunitas verbal meningkat,dg criteria:Kemampuan komunikasi:

       Penggunaan isyarat       nonverbal       Penggunaan bahasa tulisan,gambar       Peningkatan bahasa lisan

Komunikasi : kemampuan penerimaan.       Kemampuan interprestasi meningkat

Mendengar aktif:       Kaji kemampuan berkomunikasi       Jelaskan tujuan interaksi       Perhatikan tanda nonverbal klien       Klarifikasi pesan bertanya dan feedback.       Hindari barrier/ halangan komunikasiPeningkatan komunikasi: Defisit bicara       Libatkan keluarga utk memahami pesan klien       Sediakan petunjuk sederhana       Perhatikan bicara klien dg cermat       Gunakan kata sederhana dan pendek       Berdiri di depan klien saat bicara, gunakan isyarat tangan.       Beri reinforcement positif       Dorong keluarga utk selalu mengajak komunikasi denga klien

5 Sindrom defisit self-care: b.d kelemahan, gangguan neuromuskuler, kerusakan mobilitas fisik

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, self-care optimal dg kriteria :

       Mandi teratur.       Kebersihan badan terjaga       kebutuhan sehari-hari (ADL) terpenuhi

Self-care assistant.       Kaji kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan sehari – hari       Sediakan kebutuhan yang diperlukan untuk ADL       Bantu ADL sampai mampu mandiri.       Latih klien untuk mandiri jika memungkinkan.       Anjurkan, latih dan libatkan keluarga untuk membantu memenuhi kebutuhan klien sehari-hari       Berikan reinforcement positif atas usaha yang telah dilakukan klien.

6 Risiko infeksi b.d imunitas tubuh primer menurun, prosedur invasif

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam tidak terdapat faktor risiko infeksi pada klien dengan KH:

       Tidak ada tanda-tanda infeksi       status imune klien adekuat       V/S dbn,

Konrol infeksi :      Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain.      Pertahankan teknik isolasi.      Batasi pengunjung bila perlu.

        AL dbn       Intruksikan kepada keluarga untuk mencuci tangan saat kontak dan sesudahnya.      Gunakan sabun anti miroba untuk mencuci tangan.      Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan.      Gunakan baju dan sarung tangan sebagai alat pelindung.      Pertahankan lingkungan yang aseptik selama pemasangan alat.      Lakukan dresing infus, DCsetiap hari.      Tingkatkan intake nutrisi dan cairan      berikan antibiotik sesuai program.Proteksi terhadap infeksi      Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal.      Monitor hitung granulosit dan WBC.      Pertahankan teknik aseptik untuk setiap tindakan.      Pertahankan teknik isolasi bila perlu.      Inspeksi kulit dan mebran mukosa terhadapkemerahan, panas.      Dorong istirahat yang cukup.      Monitor perubahan tingkatenergi.      Dorong peningkatan mobilitas dan latihan.      Instruksikan klien untuk minum antibiotik sesuai program.      Ajarkan keluarga/klien tentang tanda dan gejala infeksi.      Laporkan kecurigaan infeksi.

7 Kurang pengetahuan keluarga tentang penyakit dan perawatannya b/d  kurang paparan dan keterbatasan kognitif

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan pengetahuan keluarga klien meningkat dg KH:

      Keluarga menjelaskan  tentang  penyakit,  perlunya  pengobatan          dan memahami perawatan

      Keluarga kooperativedan mau kerjasama saat dilakukan tindakan

Mengajarkan proses penyakit      Kaji pengetahuan keluarga tentang proses penyakit      Jelaskan tentang patofisiologi penyakit dan tanda gejala penyakit      Beri gambaran tentaang tanda gejala penyakit kalau memungkinkan      Identifikasi penyebab penyakit      Berikan informasi pada keluarga tentang keadaan pasien, komplikasi penyakit.      Diskusikan tentang pilihan therapy pada keluarga danrasional therapy yang diberikan.      Berikan dukungan pada

keluarga untuk memilih atau mendapatkan pengobatan lain yang lebih baik.      Jelaskan pada keluarga tentang persiapan / tindakan yang akan dilakukan

8 Gangguan eliminasi BAB berhubungan dengan imobil

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan pasien tdk mengalami konstipasi dg KH:

      Pasien mampu BAB lembek tanpa kesulitan

Konstipation atau impaction management      Monitor tanda dan gejala konstipasi      Monitor pergerakan  usus,frekuensi, konsistensi      Identifikasi diet penyebab konstipasi      Anjurkan pada pasien untuk makan buah-buahan dan makanan berserat tinggi      Mobilisasi bertahab      Anjurkan pasien u/ meningkatkan intake makanan dan  cairan      Evaluasi intake makanan dan minuman      Kolaborasi medis u/ pemberian laksan kalau perlu

9 Gangguan menelan berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler otot menelan

sete lah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan status menelan pasien dapat berfungsi

Mewasdai aspirasi      monitor tingkat kesadaran      monitor status paru-paru      monitor jalan nafas      posisikan 30-400

      berikan makan / NGT jika memungkinkan      hindari memberikan makan peroral jika terjadi penurunan kesadaran      siapkan peralatan suksion k/p      tawarkan makanan atau cairan yang dapat dibentuk menjadi bolus sebelum ditelan      potong makanan kecil-kecil      gerus obat sebelum diberikan      atur posisi kepala 30-450setelah makanTerapi menelan      Kolaborasi dengan tim dalam merencanakan rehabilitasi klien      Berikan privasi      Hindari menggunakan sedotan minum      Instruksikan klien membuka dan menutup mulut untuk persiapan memasukkan makanan      Monitor tanda dan gejala aspirasi      Ajarkan klien dan keluarga cara memberikan makanan      Monitor BB

      Berikan perawatan mulut      Monitor  hidrasi tubuh      Bantu untuk mempertahankan intake kalori dan cairan      Cek mulut adakah sisa makanan      Berikan makanan yang lunak.

10 Risiko trauma/injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan terjadi peningkatan Status keselamatan Injuri fisik Dg KH :

   Klien dalam posisi yang aman dan bebas dari injuri

   Klien tidak jatuh

Manajemen kejang      monitor posisi tidur klien      Pertahankan kepatenan jalan nafas      Beri oksigen      Monitor status neurologi      Monitor vital sign      Catat lama dan karakteristik kejang (posisi tubuh, aktifitas motorik, prosesi kejang)      Kelola medikasi sesuai orderManajemen lingkungan      Identifikasi kebutuhan keamanan klien      Jauhkan benda yang membahayakan klien      pasang bed plang      Sediakan ruang khusus      Berikan  lingkungan tenang      Batasi pengunjung      Anjurkan pada keluarga untuk menunggu/berada dekat klien

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, alih bahasa: Waluyo Agung., Yasmin Asih., Juli., Kuncara., I.made karyasa, EGC, Jakarta.

Carpenito, L.J., 2000, Diagnosa Keperawatan Aplikasi pada Praktek Klinis, alih bahasa: Tim PSIK UNPAD Edisi-6, EGC, Jakarta.

Corwin, 2000, Hand Book Of Pathofisiologi, EGC, Jakarta.

Tim spesialis dr. penyakit dalam RSUP dr.Sardjito, 2004, Kuliah ilmu penyakit dalam PSIK – UGM, Yogyakarta.

Mansjoer, Arif, 2000, Kapita Selekta Kedokteran, Media Aesculapius FK-UI, Jakarta.

NANDA, 2001-2002, Nursing Diagnosis: Definitions and classification, Philadelphia, USA

Wilkinson, Judith, 2007, Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC, EGC, Jakarta

http://kumpulanaskep.com/blog/asuhan-keperawatan-stroke-dengan-nanda-noc-nic/