8/14/2019 Cushing-Syndrome.pdf

1/5

BAB IPENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANGCushing syndrome adalah kumpulan gejala yang disebabkan oleh hip

eradrenokortisisme akibat neoplasma korteks adrenal atau adenohipofisis, atau asupan glukokortikoid yang berlebihan. Bila terdapat sekresi sekunder hormon adren

okortikoid yang berlebihan akibat adenoma hipofisis dikenal sebagai Cushing Disease (Dorland, 2002).

Gejala klinis yang timbul pada pasien disertai dengan hasil pemeriksaan fisik serta laboratorium dapat mengarah ke suatu kesimpulan diagnosis penyakit. Hal ini harus didasarkan pada mekanisme patogenesis dan patofisiologi penyakit tersebut, sehingga selanjutnya dapat ditentukan penatalaksanaan yang paling tepat untuk pasien dalam kasus.Berikut ini adalah permasalahan dalam skenario 3:

Seorang wanita umur 32 tahun, dirawat di ruang rawat inap penyakit dalamrumah sakit Dr Moewardi Surakarta dengan keluhan sering pusing.Riwayat penyakit sekarang :5 bulan yang lalu penderita merasakan bahwa pusing kumat-kumatan, badannya kelih

atan makin membesar dan lemah. 1 bulan sebelum masuk rumah sakit pusingnya bertambah berat dan badan semakin melemah dan diperiksakan ke dokter dikatakan gejalaCushings syndrome.Riwayat penyakit dahulu:Penderita sudah tidak menstruasi sejak 4 bulan (amenorhoe) dan tidak hamil.Pemeriksaan fisik :Keadaan umum lemah, gizi obeis, kesadaran compos mentis. Tekanan darah Hipotensi(90 / 60 mm Hg). Muka moon face, tumbuh rambut banyak di dada, striae di abdomen dan kulit seluruh badan hiperpigmentasi.Pemeriksaan penunjang :Kadar natrium serum 130 mg/dl, kadar gula darah puasa 70 mg/dl. Two-day low-dosedexamethason test masih menunggu hasil. Penderita telah dilakukan pemeriksaan CT scan doubel kontras kepala ditemukan tumor di hipofise.

B. RUMUSAN MASALAH1. Bagaimana mekanisme kerja dan regulasi hormon adrenokortikal?2. Bagaimanakah patogenesis dan patofisiologi Cushing Syndrome?3. Apakah dasar kriteria diagnosis Cushing Syndrome?4. Bagaimanakah penatalaksanaan Cushing Syndrome?C. TUJUAN PENULISAN1. Mengetahui mekanisme kerja dan regulasi hormon adrenokortikal.2. Mengetahui patogenesis dan patofisiologi Cushing Syndrome.3. Mengetahui dasar kriteria diagnosis Cushing Syndrome.4. Mengetahui penatalaksanaan Cushing Syndrome.D. MANFAAT PENULISAN Mahasiswa mengetahui dasar teori endokrinologi dan aplikasinya dalam pemecahan k

asus dalam skenario.F. HIPOTESISPasien dalam kasus memderita Cushing Syndrome akibat konsekuensi

berlebihnya sekresi glukokortikoid yang mempengaruhi sebagian besar proses metabolisme, sehingga laporan ini akan lebih fokus membahas fisiologi kortisol sebagai glukokortikoid utama.

8/14/2019 Cushing-Syndrome.pdf

2/5

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

A. Hormon AdrenokortikalKelenjar adrenal terletak di kutub superior kedua ginjal. Setiap

kelenjar terdiri dari dua bagian yang berbeda, yaitu korteks dan medula, dengankorteks sebagai bagian terbesar. Medula adrenal mensekresikan hormon epinefrindan norepinefrin yang berkaitan dengan sistem saraf simpatis, sedangkan korteksadrenal mensekresikan hormon kortikosteroid. Korteks adrenal mempunyai 3 zona:1. Zona glomerulosa: sekresi mineralokortikoid-aldosteron. Sekresi aldostern diatur oleh konsentrasi angiotensin II dan kalium ekstrasel.2. Zona fasikulata: lapisan tengah dan terlebar, sekresi glukokortikoid-kortisol, kortikosteron, dan sejumlah kecil androgen dan esterogen adrenal. Sekresidiatur oleh sumbu hipotalamus-hipofisis oleh hormon adrenokortikotropik (ACTH).3. Zona retikularis: sekresi androgen adrenal dehidroepiandrosteron (DHEA)

dan androstenedion, dan sejumlah kecil esterogen dan glukokortikoid. Sekresi diatur oleh ACTH, dan faktor lain seperti hormon perangsang-androgen korteks yang disekresi oleh hipofisis.

Dari korteks adrenal dikenali lebih dari 30 jenis hormon steroid, namun hanya dua jenis yang jelas fungsional, yaitu aldosteron sebagai mineralokortikoid utama dan kortisol sebagai glukokortikoid utama. Aktivitas mineralokortikoid mempengaruhi elektrolit (mineral) cairan ekstrasel, terutama natrium dan kalium. Sedangkan glukokortikoid meningkatkan glukosa darah, serta efek tambahan pada metabolisme protein dan lemak seperti pada metabolisme karbohidrat (Guyton and Hall, 2007).B. Hormon Glukokortikoid

Sedikitnya 95% aktivitas glukokortikoid dari sekresi adrenokortikal merupakan hasil dari sekresi kortisol, yang dikenal juga sebagai hidrokortis

ol. Namun, sejumlah kecil aktivitas glukokortikoid yang cukup penting diatur oleh kortikosteron.

Efek kortisol terhadap metabolisme karbohidrat adalah sebagai berikut: 1) perangsangan glukoneogenesis dengan cara meningkatkan enzim terkait dan pengangkutan asam amino dari jaringan ekstrahepatik, terutama dari otot; 2) penurunan pemakaian glukosa oleh sel dengan menekan proses oksidasi NADH untuk membentuk NAD+; dan 3) peningkatan kadar glukosa darah dan Diabetes Adrenal dengan menurunkan sensitivitas jaringan terhadap insulin.

Efek kortisol terhadap metabolisme protein adalah sebagai berikut: 1) pengurangan protein sel; 2) kortisol meningkatkan protein hati dan proteinplasma; dan 3) peningkatan kadar asam amino darah, berkurangnya pengangkutan asam amino ke sel-sel ekstrahepatik, dan peningkatan pengangkutan asam amino ke sel-sel hati. Jadi, mungkin sebagian besar efek kortisol terhadap metabolisme tubuh terutama berasal dari kemampuan kortisol untuk memobilisasi asam amino dari jaringan perifer, sementara pada waktu yang sama meningkatkan enzim-enzim hati yang dibutuhkan untuk menimbulkan efek hepatik.

Efek kortisol terhadap metabolisme lemak adalah sebagai berikut:1) mobilisasi asam lemak akibat berkurangnya pengangkutan glukosa ke dalam sel-sel lemak sehingga menyebabkan asam-asam lemak dilepaskan; dan 2) obesitas akibat kortisol berlebihan karena penumpukan lemak yang berlebihan di daerah dada dankepala, sehingga badan bulat dan wajah moon face, disebabkan oleh perangsangan asupan bahan makanan secara berlebihan disertai pembentukan lemak di beberapa jaringan tubuh yang berlangsung lebih cepat daripada mobilisasi dan oksidasinya.

Selain efek dan fungsi yang terkait metabolisme, kortisol penting dalam mengatasi stres dan peradangan karena dapat menekan proses inflamasi bil

a diberikan dalam kadar tinggi, dengan mekanisme menstabilkan membran lisosom, menurunkan permeabilitas kapiler, menurunkan migrasi leukosit ke daerah inflamasidan fagositosis sel yang rusak, menekan sistem imun sehingga menekan produksi l

8/14/2019 Cushing-Syndrome.pdf

3/5

imfosit, serta menurunkan demam terutama karena kortisol mengurangi pelepasan interleukin-1 dari sel darah putih. Kortisol juga dapat mengurangi dan mempercepatproses inflamasi, menghambat respons inflamasi pada reaksi alergi, mengurangi jumlah eosinofil dan limfosit darah, serta meningkatkan produksi eritrosit, walaupun mekanismenya yang belum jelas.

Hormon glukokortikoid mempunyai mekanisme kerja seluler sebagaiberikut: 1) hormon masuk ke dalam sel melalui membran sel; 2) hormon berikatan d

engan reseptor protein di dalam sitoplasma; 3) kompleks hormon-reseptor kemudianberinteraksi dengna urutan DNA pengatur spesifik, yang disebut elemen respons glukokortikoid, untuk membangkitkan atau menekan transkripsi gen; dan 4) glukokortikoid akan meningkatkan atau menurunkan transkripsi banyak gen untuk mempengaruhi sintesis mRNA utnuk protein yang memperantarai berbagai pengaruh fisiologis.

Regulasi kortisol dipengaruhi oleh hormon ACTH yang disekresi oleh hipofisis. ACTH ini merangsang sekresi kortisol. Sedangkan sekresi ACTH sendiri diatur oleh CRF/CRH (Corticotropin Releasing Factor/Hormone) dari hipotalamus. ACTH ini mengaktifkan sel adrenokortikal untuk memproduksi steroid melalui peningkatan siklik adenosin monofosfat (cAMP). Kortisol ini apabila berlebih mempunyai umpan balik negatif terhadap sekresi ACTH dan CRF yang masing-masing mengarah pada hipofisis dan hipotalamus agar sekresi CRF, ACTH, dan kortisol kembali me

njadi normal (Guyton and Hall, 2007).Berlawanan dengan aldosteron, kortisol pada keadaan tertentu dapat menyebabkan retensi Na+ dan meningkatkan ekskresi K+, tetapi efek ini jauh lebih kecil daripada aldosteron. Hal ini disebabkan karena kortisol dapat menambahkecepatan filtrasi glomeruli; selain itu kortisol juga dapat meningkatkan sekresi tubuli ginjal (Gunawan et.al, 2007).C. Adenoma Hipofisis

Tumor hipofisis merupakan 10-15% dari seluruh neoplasma intrakranial. Dari pemeriksaan histopatologi diketahui bahwa 85-90% tumor hipofisis merupakan tumor functioning yang terdiri dari prolaktinoma (60%), tumor yang memproduksi GHdan ACTH masing-masing 20% dan 10%, sementara tumor dengan hipersekresi TSH dangonadotropik sangat jarang. Sedangkan tumor hipofisis yang non-functioning hanya10%.

Tumor dapat diklasifikasikan menjadi mikroadenoma dan makroadenoma berdasarkan ukurannya. Morbiditas akibat mikroadenoma disebabkan oleh sekresi hormonyang berlebih, sedangkan morbiditas makroadenoma disebabkan oleh efek massa tumor, ketidakseimbangan hormonal (karena defisiensi hormon karena kompresi sel normal, atau produksi hormon yang berlebih oleh tumor), dan komorbiditas pasien.

Gangguan pada hipofisis dapat memiliki gambaran klinis yang bervariasi,berupa: 1) defisiensi satu atau lebih hormon hipofisis; 2) kelebihan hormon; 3)efek massa tumor; dan 4) ditemukan secara tidak sengaja pada pemeriksaan CT scanatau MRI (Soedoyo et.al, 2006).D. Cushing Syndrome

Gejala khusus penyakit Cushing adalah adanya mobilisasi lemak dari bagian bawah tubuh, wajah membengkak, dan potensi androgenik dapat menimbulkan timbulnya jerawat dan hirsutisme (penumbuhan bulu wajah yang berlebihan). Gambaran wajah tersebut sering digambarkan seperti moon face. Kira-kira 80% pasien juga mengalami hipertensi ringan akibat efek mineralokortikoid ringan dari kortisol. Selainitu juga terjadi kenaikan kadar gula darah, lemahnya otot, dan timbulnya striae. Mungkin pasien juga mengalami osteoporosis akibat berkurangnya endapan proteinpada tulang (Guyton and Hall, 2007).E. Penatalaksanaan Cushing Syndrome

Pengobatan Cushing syndrome terdiri atas pengangkatan tumor adrenal ataumengurangi sekresi ACTH bila dimungkinkan. Tumor hipofisis kadang dapat diangkat dengan tindakan operasi atau dapat dirusak dengan cara radiasi. Obat yang dapat menghambat steroidogenesis seperti metirapon, ketokonazol, dan aminoglutemid,atau yang menghambat sekresi ACTH seperti anatagonis serotonin dan inhibitor transaminase-GABA dapat pula dilakukan bila pembedahan tidak dapat dilakukan (Guyto

n and Hall, 2007).

8/14/2019 Cushing-Syndrome.pdf

4/5

BAB IIIPEMBAHASAN

Hormon adrenokortikal diatur oleh hipotalamus yang mensekresi CRF, kemudian CRFmerangsang hipofisis mensekresi ACTH. ACTH kemudian merangsang korteks adrenal u

ntuk mensekresi hormon-hormon adrenokortikal, terutama glukokortikoid berupa kortisol, karena regulasi aldosteron didasarkan pada kadar angiotensin II dan kalium. Kortisol ini kemudian apabila berlebih dapat menimbulkan mekanisme umpan balik negatif terhadap hipotalamus dan hipofisis.

Dari gejala-gejala yang telah dialami pasien, hal tersebut menunjukkan bahwa terdapat efek yang berlebih dari kortisol. Selain gejala klinis, perlu dilakukan pemeriksaan penunjang seperti CT scan. Sedangkan pemeriksaan dexamethasonberfungsi untuk membedakan antara Cushing Syndrome-ACTH dependent dan ACTH independent.

Berdasarkan hasil CT scan, didapatkan adanya tumor hipofisis. Efek massatumor pada sella tursika terhadap struktur sekitarnya inilah yang dapat menyebabkan penderita merasa sering sakit kepala atau pusing. Tubuh penderita bertambah

besar diakibatkan adanya penumpukan lemak pada dada dan kepala khas gejala klinis Cushing Syndrome, yang disertai wajah moon face. Mobilisasi protein terutama dari otot sebagai bahan glukoneogenesis selanjutnya menjadi penyebab pasien lemahkarena protein yang diambil berasal dari jaringan ekstrahepatik terutama otot danjaringan limfoid, sehingga fungsi imunitas juga akan menurun pada keadaan kortisol sangat berlebih. Sedangkan amenore dan rambut yang tumbuh di dada terjadi akibat efek androgen adrenal yang berlebih. Preprohormon ACTH dan MSH (Melanocyte Stimulating Hormone) sama, yaitu POMC (proopiomelanokortin), sehingga apabila sekresi ACTH meningkat, maka sekresi MSH juga ikut meningkat. ACTH yang mengandungrangkaian MSH mempunyai efek perangsang melanosit kira-kira 1/30 dari MSH, namunkarena sekresi MSH murni sangat sedikit sedangkan ACTH sangat besar, maka ACTHjauh lebih penting daripada MSH dalam menentukan jumlah melanin kulit. Karena itulah terjadi keadaan hiperpigmentasi. Sedangkan hilangnya sintesis protein dalam

jaringan seperti kulit, otot, pembuluh darah, dan tulang menyebabkan ruptur serabut-serabut elastis berupa tanda regang berwarna ungu pada abdomen yang disebutstriae. Pada kasus hiperkortisisme, seharusnya pasien mengalami hipertensi, akibat sifat retensi Na dari mineralokortikoid, yang walaupun efeknya sedikit tetapi juga dimiliki oleh kortisol. Efek kortisol terhadap metabolisme karbohidrat berupa peningkatan glukoneogenesis menyebabkan kenaikan kadar glukosa darah juga karena kortisol menurunkan sensitivitas jaringan terhadap insulin.

Penatalaksanaan primer untuk kasus adalah operasi tumor hipofisis. Jikagagal, maka kelenjar adrenal diangkat. Kedua, dengan obat-obatan seperti ketokonazol yang menghambat sintesis kortisol, metyrapon, mifepriston, dan aminoglutemid yang menghambat perubahan kolesterol menjadi -5-pregnenolon dalam sintesis hormon.

8/14/2019 Cushing-Syndrome.pdf

5/5

BAB IVPENUTUP

A. KESIMPULAN1. Hipotalamus mensekresi CRF, yang mengatur sekresi ACTH oleh hipofisis anterior. ACTH kemudian akan merangsang korteks adrenal menghasilkan hormon adreno

kortikal.2. Adanya desakan massa tumor di hipofisis dalam sella tursika mengakibatkan pasien merasa pusing. Wajah moon face diakibatkan adanya penumpukan lemak khas gejala Cushing syndrome. Striae dan lemah yang dirasakan pasien terjadi akibat mobilisasi protein dari jaringan otot. Amenore dan rambut yang tumbuh berlebih adalah konsekuensi dari berlebihnya sekresi adrenal. Hiperpigmentasi terjadi karenameningkatnya sekresi ACTH yang juga menentukan pembentukan melanin. Sifat retensi Na yang juga dimiliki oleh kortisol menyebabkan terjadinya hipertensi pada kasus hiperkostisisme.3. Diagnosis Cushing Syndrome didasarkan pada gejala-gejala klinis, hasil pemeriksaan CT scan, dan dexamethason-test.4. Penatalaksanaan primer Cushing Syndrome adalah dengan tindakan operasi t

umor hipofisis atau pengangkatan kelenjar adrenal. Sedangkan pilihan kedua adalah dengan obat-obatan.

B. SARAN1. Sebaiknya pasien menjalani operasi pengangkatan tumor hipofisis dahulu,kemudian mungkin juga dapat dikombinasikan dengan obat-obatan penghambat sintesis hormon adrenokortikal.

DAFTAR PUSTAKA

Dorland, W.A Newman. 2002. Kamus Kedokteran Dorland Edisi 29. Jakarta: EGC.

Gunawan, Sulistia Gan. Setiabudy, Rianto. Nafrialdi. Elysabeth. 2007. Farmakologi dan Terapi Edisi 5. Jakarta: FKUI.

Guyton, Arthur C. Hall, John E. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11. Jakarta: EGC.

Soedoyo, Aru W. Setiyohadi, Bambang. Alwi, Idrus. Simadibrata K, Marcellus. Setiati, Siti. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.