CT final
3
Tanggal/bulan/tahun : No. Rekam Medis bayi : REKAM MEDIS BAGIAN PERINATOLOGI RUMAH SAKIT DUSTIRA KETERANGAN UMUM 1. No. Rekam Medis ibu : 2. Nama ibu : 3. Umur Ibu (tahun) : 1. < 20 2. 20 - 25 3. 25 – 29 4. 30 – 34 5. >35 4. Golongan darah ibu : A 2. B 3. AB 4. O Rhesus: 1. (+) 2.(-) 5. Pendidikan ibu : 1. Tidak sekolah 3. SLTP 5. D3 7. S2 2. SD 4. SLTA 6. S1 8. S3 6. Pekerjaan ibu : 1. Tidak bekerja 3. Peg.Swasta 5. Buruh 2. PNS 4. Wiraswasta 6. Lain-lain 7. Penyakit ibu : 1. Hipertensi 3. TBC 5. Jantung 2. DM 4. Hepatitis 6. Anemia (Hb<11) 7. Lain-lain 8. Nama ayah : 9. Umur ayah (tahun): 1. 20-30 2. 30-40 3. 50- 60 10. Golongan darah ayah : 1. A 2. B 3. AB 4. O 11. Pendidikan ayah : 1.Tidak sekolah 3. SLTP 5. D3 7. S2 2.SD 4. SLTA 6. S1 8. S3 12. Pekerjaan ayah : 1. Tidak bekerja3. Peg.Swasta 5. Buruh 2. PNS 4. Wiraswasta 6. Lain- lain 13. Penghasilan keluarga dalam sebulan : 1 .< Rp.250.000 3. Rp. 1.500.000 2. 500 Ribu – 1 Juta 4. > Rp. 1.500.000 14. Alamat lengkap : ......................... .................... 15. No. telp : ......................... .................... 16. Rujukan dari : ......................... .................... 1. Paraji 3. Bidan 5. Dokter 2. Puskesmas 4. RS lain 6. Lain-lain 17. Indikasi rujuk : ......................... ................... RIWAYAT KEHAMILAN IBU 18. Paritas : 19. Hasil kehamilan terakhir : 1. Belum pernah hamil 2. Lahir hidup, cukup bulan, masih hidup 3. Lahir hidup, cukup bulan, meninggal 4. Lahir prematur 5. Lahir hidup, prematur, meninggal 6. Lahir mati : ................................... .............. 7. Abortus : ........................... ...................... 8. Lain-lain : ................................... .............. 20. Jika jawaban 3 atau 5 meninggal : 1. < 7 hari 2. 7-28 hari 3. 20 hari-1 tahun 21. Sebab kematian : …………………………………………………… 22. Cara persalinan terakhir : 1. Spontan 2. Pervaginam dengan tindakan VE a/i…………………………….. 3. Pervaginam dengan tindakan PE a/i…………………………….. 4. Operasi Caesar 23. Umur anak terakhir (dalam bulan) : .................... 24. Pemberian ASI terakhir : 1. ASI saja 2.ASI+Susu formula 3.Susu formula saja 25. Lama pemberian ASI (dalam bulan) : .................. 26. Riwayat bayi sebelumnya kuning : 1. Ya 2. Tidak 27. Riwayat keluarga dengan kelainan bawaan : 1. Ya 2. Tidak 28. Riwayat konsenguitas : 1. Ya 2. Tidak RIWAYAT KEHAMILAN SAAT INI 29. HPHT (tgl/bln/thn) : ...................... .................. 30. Kenaikan BB ibu (kg) : ............ TB (cm) : ............ 31. Gerakan janin : 1. Aktif 2. Tidak aktif 32. Tekanan darah tertinggi ibu : .............................. 33. Kadar Hb ibu (gr%) : ……………………………. 34. HbsAg 1. Positif 2. Negatif 3. Lain-lain 35. Pemeriksaan kehamilan : 1. SpOG 3. Bidan 5. Tidak 2. Dokter 4. Paraji 6. Lain-lain 36. Jumlah PNC : 1. <1x 2. 4-8x 3. >8x 37. Komplikasi Kehamilan : 1. Tidak ada 4. Hipertensi 7. Anemia 2. Preeklamsi 5. Hipotensi 8. Plsenta previa 3. Eklamsi 6. Pendarahan 9. Demam 10. lain-lain……………………………………. 38. Imunisasi Tetanus-Toxoid : 1. Tidak 2. 1 kali 3. 2 kali
-
Upload
adelbertus-erico-risamasu -
Category
Documents
-
view
217 -
download
3
description
CT pada anak
Transcript of CT final
Tanggal/bulan/tahun : No. Rekam Medis bayi :
REKAM MEDIS BAGIAN PERINATOLOGIRUMAH SAKIT DUSTIRA
KETERANGAN UMUM1. No. Rekam Medis ibu:2. Nama ibu:3. Umur Ibu (tahun) :1. < 202. 20 - 253. 25 294. 30 345. >354. Golongan darah ibu : A2. B3. AB4. O Rhesus:1. (+) 2.(-)5. Pendidikan ibu :1. Tidak sekolah3. SLTP5. D37. S22. SD4. SLTA6. S18. S36. Pekerjaan ibu :1. Tidak bekerja3. Peg.Swasta 5. Buruh2. PNS4. Wiraswasta 6. Lain-lain7. Penyakit ibu :1. Hipertensi3. TBC5. Jantung2. DM4. Hepatitis6. Anemia (Hb Rp. 1.500.00014. Alamat lengkap: .............................................15. No. telp: .............................................16. Rujukan dari: .............................................1. Paraji3. Bidan5. Dokter2. Puskesmas4. RS lain6. Lain-lain17. Indikasi rujuk: ............................................RIWAYAT KEHAMILAN IBU18. Paritas:19. Hasil kehamilan terakhir :1. Belum pernah hamil2. Lahir hidup, cukup bulan, masih hidup3. Lahir hidup, cukup bulan, meninggal4. Lahir prematur5. Lahir hidup, prematur, meninggal6. Lahir mati: .................................................7. Abortus: .................................................8. Lain-lain: ................................................. 20. Jika jawaban 3 atau 5 meninggal :1. < 7 hari2. 7-28 hari3. 20 hari-1 tahun21. Sebab kematian:22. Cara persalinan terakhir :1. Spontan2. Pervaginam dengan tindakan VE a/i..3. Pervaginam dengan tindakan PE a/i..4. Operasi Caesar23. Umur anak terakhir (dalam bulan) : ....................24. Pemberian ASI terakhir :1. ASI saja 2.ASI+Susu formula 3.Susu formula saja 25. Lama pemberian ASI (dalam bulan) : ..................26. Riwayat bayi sebelumnya kuning :1. Ya2. Tidak27. Riwayat keluarga dengan kelainan bawaan :1. Ya2. Tidak28. Riwayat konsenguitas :1. Ya2. Tidak
RIWAYAT KEHAMILAN SAAT INI29. HPHT (tgl/bln/thn) : ........................................30. Kenaikan BB ibu (kg) : ............ TB (cm) : ............31. Gerakan janin : 1. Aktif 2. Tidak aktif32. Tekanan darah tertinggi ibu : ..............................33. Kadar Hb ibu (gr%) : .34. HbsAg1. Positif2. Negatif3. Lain-lain35. Pemeriksaan kehamilan :1. SpOG3. Bidan5. Tidak2. Dokter4. Paraji6. Lain-lain36. Jumlah PNC :1. 8x37. Komplikasi Kehamilan :1. Tidak ada4. Hipertensi7. Anemia2. Preeklamsi5. Hipotensi8. Plsenta previa3. Eklamsi6. Pendarahan9. Demam10. lain-lain.38. Imunisasi Tetanus-Toxoid :1. Tidak2. 1 kali3. 2 kali39. Obat selama hamil ( kec.tablet Fe) : ..................RIWAYAT PERSALINAN40. Tempat bersalin1. Kamar bersalin3. UGD5. Lain-lain2. Kamar operasi4. Rumah41. Penolong1. SpOG3. Bidan5. Lain-lain2. Dokter4. Co ass42. Lahir1. Hidup2. Mati43. Jika mati, maserasi grade1. 12.23. 344. Jumlah kehamilan1. Tunggal3. Kembar 35. Lain-lain2. Kembar 24. Kembar siam45. Letak anak1. Belakang kepala2. Puncak kepala3. Dahi4. Muka5. Bokong murni6. Bokong kai tak sempurna7. Bokong kaki sempurna8. Letak lintang9. Lain-lain46. Status Gizi1. AGA/SMK2.SGA/KMK3. LGA/BMK47. Jenis persalinan1. Spontan 3. VE a/i. 5. Ekstraksi bokong kaki2. SC 4. PE a/i.48. SC atas indikasi1. KPSW 3. Gagal drip Oksitoksin 5.Lain-lain..2. CPD 4. Post SC 1 minggu3. Intrapartum80. Kematian bayi: .. (umur)1. Beberapa jam setelah lahir / di RS2. Beberapa hari setelah lahir / di PKS81. Penyebab kematian1. Asfiksia 6. Trauma lahir2. Sindroma gawat7. Kelainan bawaan3. Prematuritas 8. Penyakit ibu4. BBLR9. Lain-lain5. Sepsis 82. Tanggal pulang: .83. Cara pulang1. Setuju 2. Pulang paksa3. Pulang mati84. Lama perawatan1. 1 hari2. 1 minggu85. LaboratoriumJenis/tanggal
Hb (gr%)
PCV (%)
Leukosit (/mm3)
Trombosit (/mm3)
Gula darah (mg.dl)
Bilirubin total
Bilirubin direk
Kultur
Lain-lain
86. Jika ikterik, bilirubin total1. 9-113. 15-202. 11-154. >2087. Lama BLT1. 24 JamJam3. 72 Jam2. 48 Jam4. >72 Jam88. Diagnosis akhir Ikterus1. Fisiologis2. PatologisKemungkinan:89. Pemeriksaan penunjangRontgen 1. Ya, tanggal2. Tidak USG1. Ya, tanggal2. TidakCT scan1. Ya, tanggal2. Tidak
90. Keberhasilan IMD hari ke ..
NAMA KOAS: ............NIM: ............
