CSMS

Halaman 1 dari 6 Formulir Pendaftaran Rekanan

PROCUREMENT DEPARTMENT - VENDOR ADMINISTRATION

Nama Perusahaan :

Persyaratan menjadi rekanan CNOOC SES Ltd. adalah mengisi Formulir Pendaftaran Rekanan yang tersedia, menyerahkanfotocopy persyaratan administrasi umum dibawah ini dan dapat menunjukkan dokumen asli pada saat mengajukan permohonan:

No. TerlampirCheck (by

CNOOC)

AAkte Pendirian Perusahaan dan Akte Perubahan terakhir, Surat Persetujuan dari Departemen Kehakiman dan HAM sesuai Undang-undang nomor 40 Tahun 2007 (khusus Perseroan Terbatas)

atau pengesahan Anggaran Dasar Koperasi oleh Dirjen Bina Lembaga Koperasi (bagi koperasi).

BSurat Izin Usaha yang sesuai dengan Kegiatan Usaha dan dikeluarkan oleh Instansi

yang berwenang (SIUP/SIUJK/SIUPAL dan Tanda Daftar Perusahaan)

CSurat Domisili: Surat Ijin Tempat Usaha (SITU) atau Surat Keterangan Domisili Perusahaan (SKDP).

DKartu Tanda Penduduk (WNI) atau KITAS (WNA) dari Komisaris/Direksi/

Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

ESalinan Surat Keagenan yang diterbitkan oleh Depdagri (bila ada)

FKartu NPWP dan Bukti Pembayaran Pajak Perusahaan tahun terakhir (PPh Badan)

GNeraca Perusahaan dan Laporan Laba-Rugi tahun terakhir

FPO/Kontrak dan Surat Pengiriman Barang/Delivery Order/Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan

yang sesuai dengan bidang Kompetensi Utama Anda dibidang migas atau instansi pemerintah .

rev. 16; 19 Oct 2011 /WD/CN

DAFTAR LAMPIRAN PENDAFTARAN REKANAN

Subjek

PROCUREMENT DEPARTMENT - VENDOR ADMINISTRATION

FORMULIR PENDAFTARAN REKANAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : _________________________

Bertindak untuk dan atas nama : _________________________

Jabatan : _________________________

Alamat : _________________________

Telepon : _________________________

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak/pengadaan barang berdasarkan surat akta ____________________________________________ (sesuai akta pendirian/perubahannya/surat kuasa: sebutkan secara jelas nomor akta pendirian/perubahannya/surat kuasa dan tanggalnya);

2. Saya/perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang

dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan;

3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite professional saya;

4. Data-data perusahaan saya adalah sebagai berikut:

A. DATA ADMINISTRASI

1. Umum

1 Nama Perusahan ( PT, CV, Koperasi , Asuransi )

2 Status Kantor Pusat

3 Alamat Lengkap

Kode Pos

Nomor TeleponNomor FaxContact PersonNomor Handphone (GSM)


Alamat email 1Alamat email 2

4 Status Kantor Cabang (mohon diisi bila ada)

Alamat Lengkap

Kode PosNo. TeleponNo. FaxContact PersonNomor Handphone (GSM)Alamat email 1Alamat email 2

2. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1 Akta Pendirian Perusahaan

a. Nomor Aktab. Tanggalc. Nama Notaris

2 Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Aktab. Tanggalc. Nama Notarisd. Surat Keputusan Menteri

Hukum & HAM berdasarkan UU no. 40 tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas

Nomor

Tanggal Ditetapkan

3. Izin Usaha

1 Jenis Izin Usaha SIUP / SIUJK / SIUPAL / Surat Izin Usaha dari BKPM )* Klasifikasi Usaha Usaha Kecil /Usaha Menengah / Usaha Besar / Perusahaan Asing

)*NomorTanggal Masa Berlaku s/dInstansi Pemberi Izin Usaha

2 Jenis Izin Usaha Tanda Daftar Perusahaan (TDP)NomorTanggal Masa Berlaku s/dInstansi Pemberi Izin Usaha

*coret yang tidak perlu

4. Susunan Pengurus Sesuai Dengan Akta Terakhir

a. Komisaris (untuk PT)No.

Nama No. KTP/KITAS (lampirkan copy yg masih

Jabatan Dalam Perusahaan


berlaku)12345

b. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

No. Nama

No. KTP/KITAS (lampirkan copy yg

masih berlaku)

Jabatan Dalam Perusahaan Alamat Email

12345

5. Afiliasi

Apakah perusahaan Anda memiliki afiliasi (hubungan istimewa) dengan perusahaan lain yang terdaftar di CNOOC SES Ltd ?

Nama Perusahaan Kode Vendor1. 2. 3. 4.

Bila Perusahaan anda tidak mengakui adanya afiliasi (hubungan istimewa) dengan Perusahaan lain yang terdaftar di CNOOC SES Ltd. dan suatu saat CNOOC SES Ltd. menemukan adanya afiliasi tersebut, maka CNOOC SES Ltd. berhak untuk membatalkan pendaftaran dan/atau transaksi yang sedang berjalan dengan perusahaan yang bersangkutan.

6. Kompetensi

Pilih lima kompetensi utama perusahaan anda dengan memasukan kode Bidang/Sub-Bidang Pekaerjaan.contoh: A0105 untuk Peralatan/Suku cadang pengolah dan pemurni minyak/gas/kimia (lihat Lampiran 2 kompetensi utama)

Kompetensi 1Kompetensi 2 Kompetensi 3 Kompetensi 4 Kompetensi 5


B. DATA KEUANGAN1. Susunan Kepemilikan Saham (bagi PT) atau Daftar Susunan Persero (bagi CV)

No Nama

No. KTP/KITAS (lampirkan copy yg

masih berlaku)

Warga Negara Indonesia/ Asing Prosentase

12345

2. Rekening Bank menggunakan Bank Umum berstatus BUMN/BUMD

Pemegang RekeningNomor

RekeningMata Uang Nama Bank

Alamat Lengkap

Bank1. 2. 3. 4.

Segala perubahan atas data informasi rekening bank harus dinyatakan dalam surat pernyataan diatas materai yang ditandatangani oleh Pimpinan Tertinggi Perusahaan.

3. Neraca Perusahaan Terakhir (Lampirkan fotocopy Laporan Rugi Laba)

(per Tanggal __________ Bulan _______________ Tahun ________)

AKTIVA PASIVAI Aktiva Lancar IV Utang Jangka Pendek

- Kas Rp. - Utang Dagang Rp.- Bank Rp. - Utang Pajak Rp.- Piutang *) Rp. - Utang Lainnya Rp.- Persediaan Barang Rp. Jumlah

(d )- Pekerjaan dalam Proses Rp.

(a) Jumlah Rp. V Utang Jangka panjang (e )

II Aktiva Tetap- Peralatan dan Mesin Rp. VI Kekayaan Bersih

(a+b+c) – (d + e)- Inventaris Rp.- Gedung- gedung Rp. Jumlah (b)

Rp.

III Aktiva Lain (c)

Rp.

Jumlah Total Rp. Jumlah Total Rp.*) Note Piutang jangka pendek (sampai dengan enam bulan) : Rp …………………………. Piutang jangka pendek (lebih dari enam bulan ) : Rp ………………………….

___________________Jumlah : Rp ………………………….


4. Pajak

1 Nomor Pokok Wajib Pajak2 Nomor/ Tanggal Bukti

Pelunasan Pajak Tahun Terakhir

3 Nomor/Tanggal Laporan bulanan PPH/PPN tiga bulan terakhir

C. Data Pengalaman Perusahaan

No.

Nama Paket

Pekerjaan

Bidang/Sub

Bidang Pekerjaan

Lokasi

Pemberi Tugas/ Pengguna Jasa

Kontrak Tanggal Selesai Menurut

NamaAlamat/ Telepo

n

Nomor/Tanggal

Nilai Kontrak

Berita Acara Serah Terima

1

2

3

Demikianlah pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila

dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada

pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukan dalam daftar hitam

perusahaan dalam jangka waktu selama 1 (satu) tahun dan/atau sanksi perdata dan pidana sesuai

ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Jakarta, ________________20___PT / CV _____________________

meterai Rp.6000,-

(Nama Jelas )(Jabatan)


CSMS

Documents

Transcript of CSMS