PRAKUALIFIKASI CSMSPT. PERTAMINA RU V BALIKPAPAN

3.1. PROFIL KONTRAKTOR

1. Nama Perusahaan : PT BERCA HARDAYAPERKASA

Alamat Pos : KAV 8 SQUARE BLOK C NO 1-2 JL. MT HARYONO DAMAI – BALIKPAPAN 76114

Nomor Telephone/Fax : 0542 766243 FAX. 0542 766253

Email : WENDY.WIJAYA@BERCA.CO.ID

2. Anggota Direksi

NO JABATAN NAMA PENDIDIKAN TERAKHIR

MASA KERJA

1. Direktur Utama Murdaya Widyawimarta

………………. 16 Agustus 2010

2. Wakil Direktur Utama

Prajna Murdaya ………………. 16 Agustus 2010

3. Wakil Direktur Utama

Lim Wendra Halingkar

………………. 16 Agustus 2010

4. Direktur .………….. Michael Surya Gunawan

………………. 16 Agustus 2010

5. Direktur .………….. Bintoro Yuwono ………………. 16 Agustus 2010

6. Direktur .………….. Terang ………………. 16 Agustus 2010

7. Komisaris Utama Siti Hartati Murdaya

………………. 16 Agustus 2010

8. Komisaris Kirana Widjaja ………………. 16 Agustus 2010

3. Riwayat Perusahaan

a. Berdiri Tahun : 18 Desember 1990

b. Dibawah Manajemen Sekarang : Sejak Tahun 18 Desember 1990

c. Bentuk Usaha : Firma/CV/PT/ …………………………...

…………………………………………….

d. Nama Perusahaan Induk : PT BERCA HARDAYAPERKASA

…………………………………………….

Alamat Pos : JL. ABDUL MUIS NO 62

Kota JAKARTA PUSAT

Negara INDONESIA

E-mail / Telephone : WENDY.WIJAYA@BERCA.CO.ID TLP. 021 3800902

…………………………………………….

e. Nama Anak Perusahaan : PT BERCA HARDAYAPERKASA

…………………………………………….

Alamat : KAV 8 SQUARE BLOK C NO 1-2 JL. MT HARYONO

Kota BALIKPAPAN

Negara .………………………………….

E-mail / Telephone : WENDY.WIJAYA@BERCA.CO.ID / TLP

0542 766243

f. Nama Perusahaan Prinsipal : …………………………………………….

…………………………………………….

Alamat : …………..…………..……………………

Kota ………………………………………

Negara …………………………………..

E-mail / Telephone : ……………….…………………………….

…………………………………………….

4. Asuransi

Penanggung : PT …………………………………………

……………………………………………...

Alamat Pos : ……………………………………………..

………………………………………………

………………………………………………

Telephone/e-mail : …………..………..………………………..

……………………………………………..

Jenis Jaminan : ……………………………………………..

5. Apakah semua karyawan diasuransikan ? ya / tidak.

Jika tidak, jelaskan alasannya.

6. Riwayat Pekerjaan

NO

NAMA PERUSAHAAN

PEMBERI PEKERJAAN

JENIS PEKERJAAN

PENILAIAN /

EVALUASI HASIL KERJA

ALA

MAT POS

TELP/

FAX

E-MAIL

1. Total E&P Indonesie

Rental & Maintenance PC ,Laptop,

Printer, Server

………………. Jl. Yos

Sudarso

0542 533105

2. Kaltim Prima Coal Rental and Maintenance

Storage, network dan

Server

………………. Sangatta

0549 521092

3. PT Badak LNG Instalasi PC ………………. Bontang

……….

4. Kaltim pasifik Amonia

Rental & Maintenance

PC and laptop

………………. Bontang

……….

5. ……………………. ……………. ………………. ……. ……….

6. ……….…………… ……………. ………………. ……. ……….

7. Apakah perusahaan saudara sedang berurusan dengan pengadilan, klaim atau

tuntutan pihak lain ? Jika ya jelaskan.

Note : Proses Verifikasi CSMS tidak dipungut biaya dalam bentuk apapun.

DAFTAR PERIKSAPRAKUALIFIKASI CSMS

NO ITEM DOKUMEN TERKAIT YA TDK KETERANGAN

1. KOMITMEN MANAJEMENa Apakah perusahaan

saudara mempunyai kebijakan HSE?

1. Kebijakan HSE Perusahaan

2. Foto kebijakan tersebut yang dipajang

3. Komitmen HSE

ya Jika ya, lampirkan Manual HSE 2.1-2.6

b Apakah kebijakan HSE tsb sudah disosialisasikan & dipahami oleh seluruh pekerja ?

4. Notulen & absensi sosialisasi kebijakan HSE

ya Jika ya, lampirkan program sosialisasi

c Apakah kebijakan HSE tsb ditanda tangani pimpinan tertinggi ?

5. Kebijakan HSE yang ditandatangani oleh pimpinan tertinggi

ya Manual HSE 2.1-2.6---

d Apakah kebijakan HSE tersebut secara berkala di review/dimutakhirkan sesuai kondisi internal & eksternal perusahaan?

6. Kebijakan HSE tahun berjalan dan tahun sebelumnya

Tidak Jika ya, lampirkan buktinya

e Apakah Perusahaan Saudara mempunyai organisasi HSE ?.

7. Struktur organisasi HSE dan tugas & tanggung jawab

ya Jika ya, lampirkan lengkap dgn uraian kerja (Job Description)Manual HSE 1.3-1.4

f Apakah perusahaan 8. Jadwal Inspeksi Ya Jika ya, lampirkan

saudara memiliki program Inspeksi Manajemen HSE ?

9. Laporan Inspeksi APAR10.Laporan Inspeksi P3K11.Laporan Inspeksi Peralatan

Kerja12.Laporan Inspeksi

Kendaraan Operasional

program tersebut

g Apakah hasil temuan Inspeksi Manajemen HSE selalu ditindak lanjuti?

13.Lampiran temuan dan bukti tindak lanjut

ya Jika ya, lampirkan buktinya

h Apakah dalam setiap rapat manajemen aspek HSE selalu dibahas ?

14.Notulen & absensi rapat ya Jika ya, lampirkan buktinya

i Apakah perusahaan saudara menyelenggarakan rapat–rapat rutin tentang HSE ?.

15.Notulen & absensi rapat HSE

ya Jika ya, lampirkan buktinya

j Apakah perusahaan saudara memiliki program kampanye HSE ?.

16.Foto Spanduk, bendera K3, poster K3, dan rambu K3.

ya Jika ya, lampirkan program tsb

k Apakah perusahaan saudara melaksanakan audit HSE pada setiap pekerjaan ?

17.Laporan Observasi APD, SIKA pada saat pekerjaan yang dilaksanakan

ya Jika ya, lampirkan buktinya

NO ITEM DOKUMEN TERKAIT YA TDK KETERANGAN

2 PEMBINAANa Apakah perusahaan

saudara mempunyai program pembelajaran/ pelatihan (teori & praktek) HSE ?

18.Program/jadwal pelatihan HSE19.Laporan Pelaksanaan Pelatihan HSE20.Dokumentasi pelatihan

HSE

Jika ya, lampirkan program tsb

b Perusahaan mempunyai HSE Officer / safety officer yang bersertifikat Ahli K3 Umum yang masih berlaku atau 2 Pelatihan Aspek Safety dan 1 pelatihan aspek HSE (setiap pelatihan minimal pelaksanaan 2 hari) atau lulus sertifikasi safety officer/safety man yang dilaksanakan oleh PT. Pertamina RU V

21. Surat penunjukan yang ditandatangani oleh ybs dan pimpinan tertinggi

22. Copy Sertifikat

ya

c Apakah perusahaan saudara memiliki program pelatihan Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K) ?.

23. Program/jadwal pelatihan P3K

24. Laporan Pelaksanaan pelatihan P3K

25. Dokumentasi pelatihan P3K

ya Jika ya, lampirkan program tersebut.

d Apakah perusahaan saudara mempunyai program orientasi HSE bagi karyawan baru?.

26. Daftar hadir pelaksanaan orientasi HSE

27. Materi orientasi

ya Jika ya, lampirkan program tersebut.

e Apakah Perusahaan Saudara melakukan pemeriksaan kesehatan terhadap calon pekerja?

28. Laporan tes kesehatan, MCU, surat keterangan dokter bagi karyawan baru

ya Jika ya, lampirkan buktinya

f Apakah perusahaan Saudara melakukan pemeriksaan kesehatan pekerja secara berkala ?

29. Data MCU karyawan (minimal direksi perusahaan)

30. Jamsostek (Bukti Iuran Terakhir)

ya Jika ya, lampirkan buktinya

g Apakah perusahaan saudara memberikan kesempatan kepada para pekerja untuk mengikuti seminar atau semacamnya yang berkaitan dengan aspek HSE ?

31. Sertifikat seminar HSE dari pekerja

ya Jika ya, lampirkan buktinya

NO ITEM DOKUMEN TERKAIT YA TDK KETERANGAN

3 PROSEDUR

a Apakah perusahaan saudara mempunyai prosedur keadaan darurat?.

32. Prosedur keadaan darurat

ya Jika ya, lampirkan prosedur tsb Manual HSE 3.6

b Apakah prosedur keadaan darurat sudah dipahami oleh semua pekerja?.

33. Daftar hadir dan notulensi sosialisasi keadaan darurat dan dokumentasinya

ya ---

c Apakah perusahaan saudara mempunyai program pelatihan untuk menghadapi dan mengatasi keadaan darurat ?.

34. Laporan pelaksanaan pelatihan keadaan darurat dan dokumentasinya

ya Jika ya lampirkan program tersebut.

d Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur pelatihan Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K) ?.

35. Prosedur pelatihan P3K ya Jika ya lampirkan prosedur dan program tersebut. Pelatihan dilakukan secara internal tapa ada prosedur

e Apakah perusahaan saudara mempunyai prosedur pelaporan insiden HSE ?

36. Prosedur pelaporan insiden

ya Jika ya lampirkan prosedur tersebut. Manual HSE 3.10

f Apakah perusahaan saudara mempunyai prosedur investigasi kecelakaan HSE ?

37. Prosedur investigasi kecelakaan

ya Jika ya lampirkan prosedur tersebut. Manual HSE 3.10

g Apakah perusahaan saudara mempunyai Standard Operating Prosedur (SOP) semua peralatan ?.

39. Standard Operating Prosedure (SOP) peralatan

ya Jika ya, lampirkan SOP tersebut.

h Apakah perusahaan saudara mempunyai prosedur pembelian, penyimpanan, pengangkutan dan pembongkaran berbagai material kebutuhan operasi yang memperhatikan aspek HSE?.

40. Prosedur penanganan material

ya Jika ya lampirkan prosedur tersebut Manual HSE 3.9

i Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur penanganan, pengangkutan dan penyimpanan limbah bahan berbahaya dan beracun?.

41. Prosedur pengelolaan B3

ya Jika ya lampirkan prosedur tersebut. Manual HSE 3.13

NO ITEM DOKUMEN TERKAIT YA TDK KETERANGAN

4 PROSEDURa Apakah perusahaan saudara

memiliki prosedur penanganan limbah padat, limbah cair, emisi?.

42. Prosedur penanganan limbah, Laporan Pengelolaan Limbah

Ya Jika ya lampirkan prosedur tersebut. Manual HSE 3.13

b Apakah perusahaan saudara mempunyai program gerakan hidup sehat ?.

43. Program hidup sehat (senam bersama, stop merokok, dll)

ya Jika ya lampirkan program tersebut.Disampaikan dalam bentuk kampanye dan poster

c Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur/ peraturan pencegahan kecelakaan lalulintas ?

44. Peraturan pencegahan kecelakaan lalu lintas

ya Jika ya, lampirkan prosedur tsb Manual HSE 2.4 dan SOP 1

d Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur/peraturan larangan pemakaian obat-obat terlarang & minuman keras ?

45. Peraturan larangan pemakaian obat terlarang dan minuman keras

ya Jika ya, lampirkan prosedur tsb Manual HSE 2.3

e Apakah perusahaan saudara memiliki buku/referensi (standard, kumpulan peraturan perundangan) tentang HSE

46. List / daftar buku peraturan HSE yang dimiliki perusahaan

Tidak Jika ya, lampirkan daftar buku standard tersebut

4 PERALATAN

a Apakah perusahaan saudara selalu memeriksa dan mensertifikasi secara rutin semua peralatan operasi ?.

47. Laporan inspeksi peralatan Ya Jika ya, lampirkan sertifikat atau hasil pemeriksaan tsb

b Apakah perusahaan saudara memiliki alat pelindung diri (APD) ?

48. Laporan stock APD bulanan49. Foto Penempatan APD

sesuai minimum persyaratan Topi Safety, Sepatu Safety, Coveral (masing-masing 10 pcs), Kacamata Safety, Ear Plug (25 pcs), dan Masker, Sarung Tangan (100 pcs)

ya Jika ya, lampirkan daftar APD

c Apakah perusahaan saudara selalu memberikan alat pelindung diri pada setiap karyawan yang akan melaksanakan pekerjaan?.

50. Bukti/Laporan penyerahan APD kepada karyawan

ya Jika ya, lampirkan buktinya

d Apakah perusahaan saudara memberikan sanksi bagi karyawan yang tidak menggunakan alat pelindung diri?.

51. Laporan kepatuhan pemakaian APD dan sanksi perusahaan jika terdapat pelanggaran

ya Jika ya, lampirkan buktinya

e Apakah perusahaan saudara memiliki peralatan pencegahan & penanggulangan pencemaran di darat ?.

52. Daftar peralatan dan foto penempatannya

ya Jika ya, lampirkan daftar peralatan tsb

f Apakah perusahaan saudara memiliki peralatan pencegahan & penanggulangan pencemaran di perairan ?.

53. Daftar peralatan dan foto penempatannya

ya Jika ya, lampirkan daftar peralatan tsb

g Apakah perusahaan saudara memiliki peralatan pencegahan & penanggulangan kebakaran/ kecelakaan kerja ?

54. Foto penempatan APAR, Foto penempatan sarana P3K

ya Jika ya, lampirkan daftar peralatan tsb