CSMS Subcontractor

7/23/2019 CSMS Subcontractor

1/10

PROSEDUR

SISTIM MANAJEMEN KESELAMATAN KONTRAKTOR

CONSTRUCTION SAFETY MANAGEMENT SYSTEM (CSMS)

PT XL Axiata Tbk 1

FORMULI XL/CSMS-01

1. PERSYARATAN SELEKSI K3 KONTRAKTOR/VENDOR

Nama proyek :Project title

1. Data Data Perusahaan

Nama Perusahaan

Bidang Jasa

(Coret yang tidak perlu)

1. Kontraktor

2. Vendor / Pemasok

Departemen Pengguna

di PT XL Axiata

Jumlah Tenaga Kerja yang adadi Perusahaan

1. Staff (non teknik) :

2. Teknik :

3. Tenaga Ahli :

4. Ahli K3 :

Jumlah Tenaga Kerja yangakan di tempatkan di Proyek

1. Staff (non teknik) :2. Teknik :

3. Tenaga Ahli :

4. Ahli K3 :

Statistik Pencapaian Kinerja K3

1. Jumlah Jam Kerja ,,,,,,,,,,,,,,,,:

2. Jumlah Kecelakaan fatal;

3. Jumlah Kecelakaan berat.:

4. Jumlah insiden...:

Diisi dengan sebenarnya

2.Tahunsebelumya

(2013)

1.Tahunsebelumnya

(2014)

Tahun sekarang

(2015)


2/10

PROSEDUR



PT XL Axiata Tbk 2

1. Data Data Perusahaan

Penanggung JawabPerusahaan

1. Nama :

2. Jabatan / Posisi :

3. Telpon Kantor / HP :

4. Fax :

5. email :

Penanggung Jawab Pekerjaan

1. Nama :



4. Fax :

5. email :

Wakil Manajemen K3 (MR),sebagai penanggung jawabpenerapan K3 di lapangan

1. Nama :



4. Fax :

5. email :

Data perusahaan ini di lengkapioleh :

Tanda Tangan :

Nama :

Jabatan :

Data perusahaan ini di syahkanoleh :

Tanda Tangan :

Nama :

Jabatan :

Dokumen ini harus ditanda tangani oleh penanggung Jawab Perusahaan (Direktur

Perusahaan, Jika t idak disyahkan oleh penangg ung jawab p erusahaan, maka dokum en ini

dinyatakan tidak syah dan tidak diperiksa, selanjutnya kontraktor/vendor t idak akan

dimasukkan dalam AVL (appro ved Vendor L ist)

Note:

Dokumen harus dilengkapi dengan riwayat hidup/pengalaman kerja khusus untukpenanggung jawab pekerjaan dan penanggung jawab penerapan K3 di lapangan


3/10

PROSEDUR



PT XL Axiata Tbk 3

Bagian-1 KETETAPAN KEBIJAKAN K3

1.1*

1.2*

Apakah perusahaan memiliki dokumen kebijakan K3 ?

Apakah kebijakan K3 telah dikomunikasikan kepada semua pekerja diperusahaan anda ?

Ya Tidak,Jika ya, lampirkan

Ya Tidak

Bagian-2 STRUKTUR ORGANISASI

2.1* Apakah perusahaan anda memiliki organisasi K3 ?

Ya Tidak

Jika ya, lampirkan diagram organisasi K3 dan uraian tanggung jawabnya

Bagian-3 SISTEM MANAJEMEN

3.1 Pedoman K3(OSH Manual)

Apakah perusahaan anda memiliki dokumen manual K3 ?, jika yalampirkan Ya Tidak

3.2 Sertifikat (SMK3 / OHSAS 18001)

Apakah perusahaan anda telah disertifikasi? (SMK3/OHSAS 18001), jikaya lampirkan (copy) buktinya Ya Tidak

Bagian-4 MANAJEMEN KESELAMATAN

4.1 Rencana Keselamatan

(Safety Plan)

4.1.a* Apakah ditempat kegiatan kerja (proyek) anda sebelumnya pernahmembuat rencana keselamatan yang spesifik ? Jika ya, lampirkandokumennya

Ya Tidak

4.2 Identifikasi Bahaya Penilaian Resiko Dan Penetapan Pengendalian Bahaya

Hazard Identification Risk Assessment And Ditermining Control (HIRADC)

4.2.a* Apakah anda memiliki dokumen hasil identifikasi bahaya, penilaian danpemilihan penetapan tindakan pengendalian risiko ?,

jika ya lampirkan dokumennya

Ya Tidak

4.3 Program Keselamatan

4.3.a* Apakah ada dokumen mengenai sasaran & tujuan K3 pekerjaan ditempat kegiatan kerja (proyek), yang sedang anda kerjakan?

Jika ya sediakan sebagai lampiran

Ya Tidak


4/10

PROSEDUR



PT XL Axiata Tbk 4

Bagian-4 MANAJEMEN KESELAMATAN

4.3.b* Apakah Unit Kerja K3 perusahaan atau proyek membuat program kerjaK3? Jika ya, kapan program kerja K3 harus di tinjau ulang ?Lampirkan dokumen program kerja K3 dan hasil tinjauannya

Ya Tidak

4.3.c* Apakah Unit Kerja K3 perusahaan atau proyek memonitor berjalannyaprogram kerja Keselamatan ?

Jika ya, sebutkan dengan dengan cara bagaimana, lampirkan buktimonitoringnya,

Ya Tidak

Bagian-5 MANAGEMENT KESEHATAN KERJA & HIGENE KANTOR

5.1 Program Perlindungan Tenaga kerja (kesehatan, Kecelakaan, Kematian)

5.1.a Apakah anda memiliki program jaminan perlindungan kecelakaan,kematian, dan kesehatan kerja dalam bentuk asuransi (Jamsostek) ataubentuk lainnya bagi pekerja ?. Jika ya lampirkan buktinya

Ya Tidak

5.1.b. Apakah anda menyediakan pelayanan kesehatan bagi pekerja ?, jika ya,apa saja bentuk pelayanannya dan lampirkan

Ya Tidak

5.2 Identifikasi potensi bahaya kesehatan dan evaluasinya

5.2.a Apakah anda telah melakukan identifikasi potensi bahaya kesehatandan evaluasinya ?

Jika ya, lampirkan hasilnya

Ya Tidak

5.3 Program Higene Kantor

5.3.a Apakah anda memiliki program higene kantor ?

Jika ya, mencakup apa saja program tersebut ?

Ya Tidak

5.4 Monitoring kinerja higene industri atas pekerja dan kantor

5.4.a Apakah anda memonitor kinerja higene industri atas pekerja dan kantor?

Jika ya, lampirkan buktinya

Ya Tidak

Bagian-6 MANAJEMEN LINGKUNGAN

6.1 Identifikasi aspek & dampak lingkungan

6.1.a Apakah perusahaan anda melakukan identifikasi aspek dan dampakterhadap lingkungan dari aktifitas yang dilakukan ?

Ya Tidak


5/10

PROSEDUR



PT XL Axiata Tbk 5

Bagian-6 MANAJEMEN LINGKUNGAN

Jika ya, lampirkan dokumen hasil identifikasi tersebut

6.1.b Apakah anda memiliki prosedur untuk pengelolaan limbah danpencegahan pencemaran?, jika ya lampirkan

Ya Tidak

6.2. Target Kinerja & Monitoring Lingkungan

6.2.a Apakah perusahaan telah menetapkan target kinerja lingkungan ?

Jika ya, lampirkan

Ya Tidak

6.2.b Apakah perusahaan memonitoring kinerja lingkungan ?,jika ya lampirkan buktinya

Ya Tidak

6.2.c Apakah perusahaan anda melaksanakan kegiatan monitoring kinerjalingkungan secara reguler ?

Jika ya seberapa sering ? dan apa bentuknya, lampirkan

Ya Tidak

Bagian-7 PENGENDALIAN OPERASI TERPADU

7.1. Rencana K3

7.1.a. Identifikasi Bahaya Penilaian Risiko, Penetapan Pengendalian Risiko, Sasaran, Tujuan, ProgramDan Kinerja K3, (Tingkat Korporat)

7.1.a.1* Apakah anda memiliki dokumen hasil identifikasi bahaya Keselamatan,Kesehatan Kerja, dan lingkungan, penilaian risiko dan pemilihanpenetapan tindakan pengendalian risiko ?,


Ya Tidak

7.1.a.2* Apakah dokumen hasil identifikasi bahaya Keselamatan, KesehatanKerja, penilaian dan pemilihan penetapan tindakan pengendalian risiko,mendapatkan pengesahan/persetujuan dari pimpinan ?,


Ya Tidak

7.2* Sasaran / Tujuan dan Program Kerja

7.2.a* Apakah ada dokumen mengenai sasaran & tujuan K3 perusahaan?

Jika ya sediakan sebagai lampiran

Ya Tidak

7.2.b* Apakah Unit Kerja K3 perusahaan membuat program kerja K3? Jika ya,kapan program kerja K3 harus di tinjau ulang ?

Lampirkan dokumen program kerja K3 dan hasil tinjauannya

Ya Tidak


6/10

PROSEDUR



PT XL Axiata Tbk 6


7.2.c* Apakah perusahaan anda memiliki pedoman operasi yang menjelaskanstandar K3, mengenai prosedur kerja/cara bekerja dan instruksi kerja

(work instruction) keselamatan ?, yang terkait dengan pekerjaan yanganda tangani/kerjakan sekarang yang terkait, seperti :

Jika ya lampirkan beberapa bukti1. Ijin Kerja,2. Petunjuk praktis keselamatan bekerja,3. Pengendalian api dan kebakaran,4. Standar Alat Pelindug Diri (APD),5. P3K,6. Pengendalian limbah,7. Penanganan bahanbahan kima berbahaya dan beracun (B3),8. Prosedur kerja terkait bidang-bidang pekerjaan yang ditangani /

dikerjakan, seperti prosedur keselamatan pekerjaan : bekerja di

ketinggian, pekerjaan penggunaan peralatan kerja, pekerjaan galian,pekerjaan pembersihan, pekerjaan konstruksi bangunan (steelerection untuk pekerjaan pendirian tower BTS atau sejenisnya,pengoperasian/penggunaan (crane, gondola, Hoisting appliance,forklift), Konstruksi sipil (pekerjaan galian tanah dan pondasi),Pekerjaan panas, Pekerjaan Instalasi, Pengelolaan dan pemeliharaangudang (warehouse),Pengelolaan limbah kantor, Pengujian, inspeksi,

kesehatan lingkungan (hygiene kantor), Pekerjaan pemindahanbarang-barang kantor, dan lain-lain sejenisnya...........

Ya Tidak

Ya Tidak

7.6. PELATIHAN, KOMPETENSI DAN KEPEDULIAN

7.6.a. Prosedur Training dan matriknya, status terakhir

7.6.a.1. Apakah Terdapat, Matrik pelatihan dan Status Terakhir bagi seluruhkaryawan ?,Jika ya, lampirkan bukti dokumentasinya

Ya Tidak

7.6.a.2. Apakah perusahaan telah memiliki prosedur pelatihan yang mencakupidentifikasi kebutuhan pelatihan (termasuk pelatihan K3) bagi seluruhkaryawan ?

Jika ya, lampirkan

Ya Tidak

7.6.b. Jaminan Kompetensi pekerja dan penilaiannya

7.6.b.1. Apakah perusahaan telah menetapkan standar kompetensi bagi seluruhtingkatan pekerja ?

Berikan buktinya, lampirkan

Ya Tidak

7.6.b.2. Apakah anda melakukan pelatihan kepada pekerja mengenai prosedurkerja dan instruksi keselamatan ?


Ya Tidak


7/10

PROSEDUR



PT XL Axiata Tbk 7


7.6.b.3. Apakah ada kegiatan pelatihan pengenalan K3 bagi karyawan baru/subkontraktor ?


Ya Tidak

7.6.c. Program kepedulian K3 karyawan

7.6.c.1. Apakah perusahaan menetapkan dan melaksanakan program untukmeningkatkan kepedulian K3 bagi seluruh karyawan ?

Jika ya bagaimana caranya, metode apa yang digunakan, lampirkan buktipenerapannya

Ya Tidak

7.7. KOMUNIKASI, KONSULTASI DAN PARTISIPASI

7.7.a. *. Program Komunikasi Dilaksanakan

7.7.a.1* Organisasi / perusahaan memiliki prosedur konsultasi Komunikasi &Konsultasi K3,

Jika ya, lampirkan bukti dokumentasinya

Ya Tidak

7.7.a.2* Apakah pernah informasi K3 dikomunikasikan ke tenaga kerja?

Jika ya, jelaskan metode/kegiatan apa saja yang digunakan dalamkomunikasi K3 tersebut di tempat kerja dan lampirkan buktipelaksanaannya

Ya Tidak

7.7.a.3* Apakah pernah rencana keselamatan yang dan Kesehatan Kerjadikomunikasikan? Jika ya, lampirkan bukti dokumentasinya

Ya Tidak

7.7.b. *. Program Konsultasi Dilaksanakan

7.7.b.1*. Apakah anda memiliki prosedur konsultasi bagi karyawan untukberkonsultasi mengenai masalah-masalah K3 ?,


Ya Tidak

7.7.b.2*. Bagaimana model / bentuk pelaksanaan konsultasi K3?,

Jika ya, jelaskan metode/kegiatan apa saja yang digunakan dalammenggiatkan konsultasi K3 tersebut di tempat kerja dan lampirkan buktipelaksanaannya

Ya Tidak

7.7.c. *. Program Partisipasi Dilaksanakan


8/10

PROSEDUR



PT XL Axiata Tbk 8


7.7.c.1. Organisasi / perusahaan memiliki prosedur partisipasi K3?


Ya Tidak

7.7.c.2. Apakah anda melaksanakan prosedur partisipasi ?,

Jika ya, jelaskan metode/kegiatan apa saja yang digunakan dalamkomunikasi K3 tersebut di tempat kerja dan lampirkan buktipelaksanaannya

Ya Tidak

7.7.d. Pertemuan K3

7.7.d.1 Apakah anda melakukan pertemuan rutin K3 ? Ya Tidak

Jika ya, seberapa sering ? If yes, how often ?

Harian Mingguan Bulanan Seperlunya

7.9.** KEADAAN KONDISI DARURAT

7.9.a Identifikasi kondisi keadaan darurat dan bahayanya

7.9.a.1 Apakah perusahaan telah mengidentifikasi potensi kondisi darurat yangmungkin timbul dari aktifitas di tempat kerja ?

Jika ya , berikan buktinya dan lampirkan

Ya Tidak

7.9.b.** Rencana tanggap darurat

7.9.b.1. Apakah anda telah memiliki rencana penanggulangan keadaan darurat ?


Ya Tidak

7.9.b.2. Apakah rencana dan prosedur tanggap darurat tersebut sudah pernahdiuji coba, dan seberapa sering uji coba darurat dilakukan ?

Lampirkan catatan hasil uji coba tanggap darurat terakhir

Ya Tidak

7.9.b.3.. Apakah karyawan telah diberi pelatihan bagaimana menangani keadaandarurat tersebut ?


Ya Tidak

7.9.c Organisasi tanggap darurat

7.9.c.1 Apakah perusahaan telah menetapkan organisasi tanggap darurat ? Ya Tidak


9/10

PROSEDUR



PT XL Axiata Tbk 9


Sediakan dokumen struktur organisasi tanggap darurat di perusahaananda

7.9.c.2. Apakah personil yang ditunjuk sebagai tim tanggap darurat telah diberipelatihan khusus penanganan tanggap darurat ?

Berikan/lampirkan buktinya

Ya Tidak

7.3 Insiden / kecelakaan dan Pelaporan

7.3.a Apakah anda memiliki prosedur untuk pelaporan, penyelidikan dan tindaklanjut tiap insiden/kecelakaan ? Jika ya,

lampirkan dokumen prosedurnya

Ya Tidak

7.3.b Apakah anda melaksanakan pemantauan terhadap penyelesaiantindakan perbaikan atas insiden / kecelakaan yang terjadi, termasukrehabilitasi terhadap korban kecelakaan ?,

jika ya lampirkan buktinya

Ya Tidak

7.4. Program Inspeksi, Audit Internal dan Pemeliharaan

7.4.a

7.4.b

Apakah perusahaan anda mengadakan audit internal K3 ?Jika ya,

tuliskan frekuensi audit K3 dilaksanakan, lampirkan jadwal audit yangdisyahkan

Ya Tidak

Apakah rekomendasi tindakan perbaikan dan pencegahan atas temuan-temuan audit tersebut diverifikasi status penyelesaiannya?,


Ya Tidak

7.5. Program inspeksi dan monitoringnya

7.5.a*

7.5.b*

Apakah anda secara rutin terjadwal melaksanakan inspeksi K3 dilapangan?Jika ya, seberapa sering dilakukan ? , berikan jadwal inspeksi

Apakah anda menindak lanjuti atas laporan temuan inspeksi ?

Jika berikan buktinya, lampirkan

Ya Tidak

Ya Tidak

7.5.c* Apakah terdapat prosedur inspeksi / pemeriksaan & pemeliharaanterencana untuk menjamin kesiapan & keselamatan pengoperasianperalatan ?

Ya Tidak


10/10

PROSEDUR



PT XL Axiata Tbk 10


7.8. KETIDAKSESUAIAN DAN TINDAKAN PERBAIKAN

7.8.a. Apakah anda memiliki prosedur penanganan terhadap suatuketidaksesuaian dalam penerapan manajemen K3 dan penetapantindakan perbaikannya?


Ya Tidak

7.8.b. Apakah anda melakukan monitoring penanganan terhadap suatuketidaksesuaian dalam penerapan manajemen K3 dan penetapantindakan perbaikannya, sehingga tuntas perbaikannya?

Berikan contohnya, dan lampirkan

Ya Tidak

7.10* Tinjauan manajemen terhadap pelaksanaan K3

7.10.a* Apakah Unit Kerja K3 melakukan tinjauan kinerja K3?

Jika ya lampirkan buktinya

Ya Tidak

7.10.b* Bagaimana caranya dan dalam bentuk apa tinjauan kinerja K3 dilakukan? Kapan kegiatan tinjauan kinerja K3 tersebut dilakukan ?

Sebutkan waktunya, tulis prosedur yang terkait, dan lampirkan lembaryang menyebutkan kaitannya tersebut

Ya Tidak

7.10.c. Inisiatif perbaikan berkelanjutan (Continuous Improvement Initiatives)

7.10.c.1* Apakah dilakukan tinjauan oleh manajemen untuk meninjau keefektifanmanajemen pelaksanaan K3 di perusahaan, dan melakukan perubahanmelalui perbaikan sistim, kapan dilakukannya ?

Jika ya, apa yang berubah , kapan dilakukan dan berikan buktinya,lampirkan

Ya Tidak

Catatan : Khusus untuk persyaratan dengan tanda * adalah persyaratan K3 yang wajibdipenuhi oleh setiap sub kontraktorPersyaratan dengan tanda ** adalah khusus untuk kontraktor yangmenyediakan jasa yang termasuk penting/utama di proyek

CSMS Subcontractor

Documents

Transcript of CSMS Subcontractor