I. Identitas Pasien

Nama

: Ny. Ade aisyahNo.Rekam Medik

: 056936Jenis kelamin

: perempuan Tempat, tanggal lahir

: Cileungsi, 17 Oktober 1980Usia

: 34 tahun

Agama

: Islam

Pendidikan

: SDPekerjaan

: TKWStatus pernikahan

: Sudah Menikah

Diantar oleh

: kelargaMasuk IGD Psikiatri

: 20 januari 2015II. Riwayat Psikiatri

Anamnesis diperoleh dengan autoanamnesis pada n pasien pada tanggal 20 januari 2015di IGD RSMM.A. Keluhan Utama

Pasien datang dibawa keluarga karena pasien tidak bisa tidur sejak 1 minggu yang lalu. B. Riwayat gangguan sekarang

Saat diwawancarai, pasien mengaku tidak bisa tidur karena pasien merasa terganggu oleh suara bisikan-bisikan yang ia dengar. Bisikan berupa suara orang yang sedang berbincang-bincang,bahkan pasien mendengar bisikan bahwa keluarganya berkomentar buruk terhadap pasien. Selain mendengar suara bisikan Saat pasien masuk ke IGD pasien mengeluh adanya keluhan yang lebih parah berupa pasien. Mengamuk dan meyakini bahwa orang yang membawa pasien ke IGD adalah orang asing, pasien yakin bahwa semua orang di dunia ini ingin melukai pasien. Pasien juga mengaku bahwa pasien sering disiksa oleh orang yang mengaku keluarganya,pasien mengatakan bahwa mereka ingin menyiksa pasien. sebelumnya pasien mengaku bahwa Pasien adalah orang yang pendiam, mengurung diri di kamar, dan jarang berbicara dengan keluarga. Menurut kerabat pasien, gejala yang terjadi pada pasien timbul setelah pasien pulang dari luar negeri pasca menjadi TKW, kerabat pasien mengatakan bahwa pasien dahulu selalu disiksa oleh majikannya di luar negeri, bahkan kerabat pasien mengatakan setelah pasien plang dari luar negeri pasien terdapat banyak luka di sekujur tubuhnya. Semenjak pulang dari TKW pasien menjadi orang yang selalu curiga dengan orang lain.

Gambar 1.1 Perjalanan Penyakit

C. Riwayat Ganguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan PsikiatriPasien mengalami gangguan jiwa 2 bulan lalu, didiagnosis sebagai gangguan psikotik akut oleh dokter spesialis jiwa RSMM dan menjalani rawat jalan.

2. Riwayat Gangguan Medis LainnyaPasien tidak pernah mengalami cedera kepala, kejang, diabetes melitus, asma, penyakit jantung dan penyakit paru. Pasien tidak pernah dirawat selain karena gangguan jiwanya.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Pasien menyatakan tidak pernah mengkonsumsi alkohol dan obat-obatan terlarang. Begitu pula pengakuan dari keluarga pasien.D. Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Prenatal dan perinatal

Pasien merupakan anak ke-2 dari 3 bersaudara. Selama kehamilan ibu pasien tidak pernah sakit yang menyebabkannya dirawat maupun operasi. Pasien lahir normal, cukup bulan, ditolong oleh bidan di dekat rumah. Sejak lahir pasien diberikan ASI sampai dengan usia 16 bulan.

2. Masa kanak awal (0-3 tahun) Riwayat tumbuh kembang pasien saat masa kanak awal dalam keadaan normal sesuai dengan tumbuh kembang anak seusianya.

3. Masa kanak pertengahan (3-11 tahun)

Pasien menjalani pendidikan Sekolah Dasar sampai selesai dengan baik. Ia tidak pernah tinggal kelas. Prestasinya di sekolah cukup baik. Pergaulannya baik dan memiliki cukup banyak teman.

4. Masa Kanak Akhir dan RemajaMenurut kerabat pasien, pasien dikenal sebagai pribadi yang ceria, mudah bergaul, memiliki banyak teman. Hubungan dengan keluarga baik-baik saja.5. Masa-masa DewasaRiwayat PendidikanPasien menjalani pendidikan sampai tamat SD. Pasien tidak pernah tinggal kelas, namun prestasinya disekolah cukup baik. Tidak pernah bermasalah dengan guru dan temannya.Riwayat Pekerjaan

Pasien bekerja sebagai penjaga toko elektronik milik kakaknya. Riwayat Pernikahan/Berpacaran/ Berpasangan/PsikoseksualPasien sudah menikah saat berusia 28 tahun. Pernikahan atas keinginan sendiri, bukan karena paksaan atau perjodohan. Pasien mempunyai 2 orang anak.Riwayat Agama

Pasien merupakan pemeluk agama Islam. Pasien patuh apabila diingatkan untuk beribadah. Namun pasien masih sering ketinggalan melaksanakan ibadah-ibadah wajib dalam agamanya. Tidak ada pendidikan agama khusus yang pernah dikecap oleh pasien. Aktivitas Sosial

Pasien sering bergaul dengan tetangga, dan biasa menghadiri kegiatan-kegiatan di lingkungan tempat tinggalnya seperti kerja bakti.Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah melakukan tindakan yang melanggar hukum selama hidupnya.

E. Situasi kehidupan sekarang

Pasien adalah anak ke-2 dari 3 bersaudara. Semua saudaranya sudah berkeluarga. Sebelumnya, pasien tinggal sendiri di luar negeri sebagai pembantu. Sehingga keluarga pun tidak banyak mengetahui perkembangan psikologis yang dialami oleh pasien. F. Riwayat Keluarga

Di dalam keluarga tidak ada yang mengalami riwayat gangguan jiwa selain pasien.

Gambar 1.2 genogram keluarga G. Persepsi Pasien tentang Diri dan Kehidupan

Pasien tidak merasa sakit jiwa. Ia merasa dibawa ke UGD karena keluarganya ingin menjauhi dia.H. Impian, Fantasi, dan Nilai-Nilai

Menurut keluarga, pasien sebenarnya ingin hidup bersama anak kembaliPEMERIKSAAN STATUS MENTALBerdasarkan pemeriksaan pada tanggal 28 Februari 2012 :A. Deskripsi Umum1. PenampilanPasien seorang perempuan tampak sesuai dengan usianya, badan tampak kurus, rambut pendek dan berwana hitam, kulit sawo matang, penampilan rapih. 2. Kesadaran

Pasien compos mentis, dapat mengenal waktu, tempat, dan orang, proses pikir teratur, daya ingat baik.3. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Selama pemeriksaan pasien cenderung tenang, tampak gerakan streotipik. 4. PembicaraanPasien berbicara spontan, banyak, intonasi dan volume sedang, artikulasi jelas, dan perbendaharaan kata cukup.5. Sikap terhadap pemeriksaPasien menunjukkan sikap yang kooperatif.B. Mood dan Afek

Mood

: irritableAfek

: luas,tidak dapat diraba rasakanKeserasian : Tidak terdapat keserasian antara emosi dan isi pembicaraanC. Gangguan Persepsi

: Riwayat halusinasi auditorik D. Pikiran

1. Proses dan bentuk pikir: Koheren2. Isi pikir

: waham rujukanE. Kesadaran dan Kognitif

1.Taraf kesadaran: Compos mentis

2. Orientasi

Waktu : Baik, pasien mengetahui hari, bulan, dan tahun pemeriksaan.Tempat: Baik, pasien mengetahui tempat pemeriksaan di RSMM Orang

: Baik, pasien mengenali pemeriksa dan dapat menyebutkan nama teman-teman sekamarnya.3. Daya Ingat

Segera

: Baik, pasien dapat mengingat 3 kata yang disebutkan pemeriksa.Jangka Pendek : Baik, pasien dapat menceritakan kegiatan pada hari itu.Jangka Menengah : Baik, pasien dapat menceritakan gejala-gejala yang dirasakan beberapa minggu terakhir. Jangka Panjang : Baik, pasien dapat menceritakan sekolah dimana dan riwayat pergaulannya semasa muda.4. Konsentrasi : kurang, pasien tidak mampu menjawab soal pengurangan (100-7=93 dst).5. Perhatian : Pasien mudah teralihkan oleh stimulus eksternal.6. Kemampuan membaca : Baik, pasien dapat membaca tulisan yang ditunjuk pemeriksa.

7. Kemampuan menulis: Baik, pasien dapat menuliskan namanya.

8. Pikiran abstrak : Baik, pasien mengetahui makna peribahasa air susu dibalas dengan air tuba. pasien menjawab kebaikan dibalas dengan kejahatan9. Kemampuan visuospasial : Baik, pasien dapat menggambarkan sebuah segitiga. 10. Intelegensia : Baik, pasien mengatakan 1 tahun itu 12 bulan

11. Kemampuan informasi : Baik, pasien mengetahui nama Presiden saat ini.12. Kemampuan menolong diri : Baik, pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari sendiri.G. Pengendalian Impuls

Baik, Pasien dapat mengendalikan dirinya selama proses wawancara.

H. Daya Nilai dan Tilikan

1. Daya nilai sosial

: Baik, menurut pasien, marah adalah perbuatan yang salah

2. Uji daya nilai

: Baik, saat menemukan dompet yang terjatuh, pasien akan mengembalikannya.

3. Penilaian realita

: Terdapat halusinasi auditorik 4. Tilikan

: Derajat 1, pasien tidak menyadari dirinya sakitI. Taraf Dapat Dipercaya

: Secara keseluruhan pasien dapat dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Internus (Pemeriksaan tanggal 28 Februari 2012)

Keadaan umum: Baik

Kesadaran

: Kompos mentis

Tekanan darah: 130/90 mmHg

Frekuensi napas: 20x/menit

Frekuensi nadi: 82 x/menit, teratur, kuat

Suhu

: afebris

Kulit

: Sawo matang, kesan normal

Kepala

: Tidak ada deformitas

Rambut

: pendek, hitam.Mata: Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik

Leher

: Pembesaran KGB (-)

Jantung

: Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop(-)

Paru

: Simetris, vesikuler, rh-/-, wh-/-

Abdomen

: Datar, lemas, bising usus (+) normal

Ekstremitas: Akral hangat, edema (-)

B. Status Neurologis

1. GCS

: 15 (E4,V5,M6)

2. Kaku kuduk: (-)

3. Pupil

: Bulat, isokhor, reflex cahaya langsung-tak langsung +/+

4. Kesan parase nervus kranialis: (-)

5. Motorik: Kekuatan dan tonus baik, rigiditas (-), spasme (-), hipotoni (-), eutrofi, gangguan keseimbangan dan koordinasi (-)

6. Sensorik

: gangguan sensibilitas (-)

7. Reflex fisiologis

: Normal

8. Gejala ekstrapiramidal

: (-)

9. Gaya berjalan dan postur tubuh: Normal

10. Stabilitas postur tubuh

: Normal

11. Tremor di kedua tangan

: (-)

V. Ikhtisar Penemuan Bermakna

VI. Saat diwawancarai, pasien mengaku tidak bisa tidur karena pasien merasa terganggu oleh suara bisikan-bisikan yang ia dengar. Bisikan berupa suara orang yang sedang berbincang-bincang,bahkan pasien mendengar bisikan bahwa keluarganya berkomentar buruk terhadap pasien. Selain mendengar suara bisikan

VII. Saat pasien masuk ke IGD pasien mengeluh adanya keluhan yang lebih parah berupa pasien. Mengamuk dan meyakini bahwa orang yang membawa pasien ke IGD adalah orang asing, pasien yakin bahwa semua orang di dunia ini ingin melukai pasien. Pasien juga mengaku bahwa pasien sering disiksa oleh orang yang mengaku keluarganya,pasien mengatakan bahwa mereka ingin menyiksa pasien.VIII. FORMULASI DIAGNOSISPada pasien terdapat pola perilaku atau psikologis yang secara bermakna dan khas berkaitan dengan suatu gejala yang menimbulkan hendaya (disfungsi) dalam berbagai fungsi psikososial dan pekerjaan. Dengan demikian dapat disimpulkan pasien mengalami gangguan jiwa.1. Diagnosis Aksis I

Berdasarkan anamnesis, pasien tidak memiliki riwayat cedera kepala, riwayat tindakan operatif, dan riwayat kondisi medik lain yang dapat secara langsung ataupun tidak langsung mempengaruhi fungsi otak. Berdasarkan pemeriksaan fisik juga tidak ditemukan kondisi medis umum yang dapat mempengaruhi fungsi otak. Pasien tidak mengalami gangguan yang bermakna yang menimbulkan gangguan jiwa. Oleh karena itu, gangguan mental organik (F00-09) dapat disingkirkan.

Berdasarkan anamnesis, pasien tidak pernah mengkonsumsi alkohol dan menggunakan obat-obatan terlarang. Oleh karena itu, gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif dapat disingkirkan.Semenjak 1 bulan yang lalu pasien mengalami gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik. Gejala negatif menjadi pendiam, jarang berkomunikasi dengan keluarga, dan lebih sering menyendiri dikamar. Berdasarkan penemuan tersebut maka pasien memenuhi kriteria untuk skizofrenia paranoid menurut PPDGJ III (F.20.0 Skizofrenia Paranoid)2. Diagnosis Aksis IIBerdasarkan anamnesis yang dilakukan, tidak didapatkan gangguan kepribadian yang khas.3. Diagnosis aksis III

Tidak ada diagnosis.4. Diagnosis aksis IV

Masalah pekerjaan berupa disiksa majikannya di luar negeri saat menjadi TKW.5. Diagnosis Aksis V

Skala GAF pada saat pemeriksaan (current) didapatkan nilai 61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik).IX. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I: (F.20.0) Skizofrenia ParanoidAksis II: (Z 03.2) Tidak ada diagnosis aksis IIAksis III: Tidak ada diagnosisAksis IV : Masalah keluarga berupa perpisahan dengan istri dan anak-anaknya dan kurangnya perhatian dari keluarga.Aksis V: GAF = 61 VII. DAFTAR MASALAH

a. Organobiologis : Tidak ditemukan kelainanb. Psikologi : halusinasi auditorik , waham curiga, gejala-gejala negatif.

c. Lingkungan dan sosial ekonomi : Masalah pekerjaan berupa disiksa majikannya di luar negeri saat menjadi TKW.d. VIII. RENCANA TERAPI

1. Farmakoterapi

Haloperidol : 3 x 1.5 mg

THP

: 2X 2 mg

Risperidon: 2 x 2 mg

2. Psikoterapi :

Psikoterapi dilakukan bersamaan dengan pemberian psikofarmaka, dilakukan terhadap pasien dan keluarga.Terhadap Pasien Pasien dirawat oleh keluarga yang mempunyai waktu cukup untuk merawat pasien. Pasien diberikan kesempatan seluas-luasnya untuk mengungkapkan isi hatinya atau permasalahan yang sedang dihadapinya, sehingga pasien lebih merasa tenang. Menjelaskan kepada pasien pelan-pelan bahwa ia kini mengalami sebuah gangguan kejiwaan yang harus segera diselesaikan dengan baik. Mengajarkan pasien menyelesaikan sebuah masalah dengan cara ventilasi dan tidak membiasakan pasien memendam kekesalannya Memberikan psikoterapi suportif dengan memotivasi pasien untuk terus minum obat secara teratur, serta memiliki semangat untuk sembuh. Juga memberikan dukungan atas hal-hal positif yang dilakukan pasien.Terhadap Keluarga

Mengajak anggota keluarga untuk ikut berpartisipasi dalam penatalaksanaan pasien. Membentuk perhatian menyeluruh dari seluruh pihak keluarga kepada pasien. Memberikan informasi dan edukasi tentang penyakit yang diderita pasien, gejala-gejala, dampak-dampak faktor-faktor penyebab, cara pengobatan, prognosis dan kekambuhan.

Menjelaskan bahwa pengobatan akan berlangsung lama, adanya efek samping obat dan pengaturan dosis obat hanya boleh diatur oleh dokter. Membuatkan agenda kegiatan yang bermanfaat untuk pasien. Terutama agar pasien memiliki teman bicara dan kegiatan yang tidak monoton. Bahkan lebih baik lagi jika kegiatan itu bisa mendatangkan keuntungan bagi finansial pasien.IX. PROGNOSIS

Faktor yang mendukung prognosis :

1. Tidak ada faktor herediter2. Kondisi pasien masih baik dan kemampuan merawat diri sendiri masih baik.Faktor yang memperburuk prognosis :1. Tidak ada kesadaran pasien bahwa dirinya sakit

2. Kurangnya perhatian dan dukungan dari keluarga

PrognosisQuo ad vitam

: ad Bonam

Quo ad funtionam

: ad Bonam

Quo ad sanactionam: Dubia ad BonamHalusinasi

Waham rujukan

Waham rujukan

Februari 2015

Desember 2015