Laporan Kasus Anak 1 tahun 11 bulan, dengan GEA Viral dan Gizi kurang

Laporan Kasus

Supervisor : dr. Rina Sp.A

Michael Salim (2013-061-008)Hendra S Wijaya (2014-061-005)Anak laki-laki, 10 tahun, berat badan 30Kg, tinggi badan 135cm, dengan dengue hemorrhagic fever grade 1. IdentitasNama: An. DUsia : 10 tahun.Alamat: Muara baru BB: 30 kgTB: 135 cmTanggal masuk: 14 Desember 2014An. D, 10 tahunAlloanamnesis (Ibu) dan autoanamnesisKeluhan utama:Demam sejak 3 hari SMRSKeluhan tambahan: Nyeri kepala, mual, muntah, lemas seluruh badan, nyeri perut

3 hari SMRS1 hari SMRSMRSPasien mengeluh :-DemamPasien menyangkal :-Mual-Penurunan nafsu makan-Muntah

Pasien dibawa ke puskesmas dan diberi parasetamol.

Pasien mengeluh : -Nyeri kepala-Mual-Muntah-Nyeri perutPasien menyangkal :-Nyeri sendi-Mimisan-Gusi berdarahBAB 1x konsistensi padat, berwarna coklat, tidak ada darahTidak ada keluhan BAK

Pasien dirawat di puskesmas.

Terapi yang didapatkan dipuskesmas :-Infus RL 1000 cc-Paracetamol 2x250 mg-Ondansetron 2x4 mg IV-Ceftriaxone 2x500mg IV.

Pasien datang ke UGD Atma Jaya pukul 10.26, dirujuk dari puskesmas karena demam yang tidak turun.Terdapat :-Nyeri kepala-Mual-Muntah-Nyeri perut-Lemas

Riwayat Penyakit DahuluPasien menyangkal riwayat gejala serupa Pasien menyangkal riwayat alergi obatTerdapat riwayat hepatitis ARiwayat Kehamilan dan KelahiranRiwayat ANC: Ibu pasien memeriksakan kandungannya secara teratur, 9x di RS

Lahir di RS dengan pertolongan bidan. Tidak ada penyulit saat atau sesudah kelahiranUsia GestasiCara LahirBB LahirPB Lahir9 bulanPSP3000 gram48 cm7Keadaan LingkunganPasien mengaku banyak nyamuk di rumahnyaTinggal bersama kedua orang tuanya di kontrakan bersama 4 tetangga 1 rumah.Tidak terdapat keluarga, teman, tetangga dengan keluhan serupa

Riwayat KeluargaAnak ke 1 dari 2Ayah dan ibu kandungPasien tinggal bersama kedua orang tuanyaAnak direncanakan

AyahIbuNamaTn. Ny. Usia32 tahun32 tahunKawin ke11AgamaIslamIslamPekerjaankaryawanIbu rumah tanggaRiwayat ImunisasiIbu pasien mengaku anaknya mendapat imunisasi lengkap, namun tidak mengingat imunisasi apa saja yang didapatBuku imunisasi tidak dibawa oleh Ibu

10Riwayat Makanan11Riwayat Psikososial Kategori Keterangan Home Tinggal serumah dengan ayah, ibu, dan kakak perempuan; lebih dekat dengan ibu; rumah tetap sejak kecil Eduacation/Employment/Eating Senang sekolah; pelajaran favorit bahasa Indonesia; pelajaran paling suit matematika; cita-cita pengusaha; Suka segala jenis makanan. Activities Lebih banyak teman perempuan daripada laki-laki; mempunyai 5 orang teman baik; senang olahraga terutama sepak bolaDrugs Tidak menggunakan obat-obatan Sexuality Belum pernah pacaran SuicideTidak ada Safety Merasa aman di rumah dan di sekolahPemeriksaan Fisik (14-12-2014pk 10.25) Keadaan umum : tampak sakit sedangKesadaran : CM (E4V5M6, GCS 15)TD : 110/80 mmHg (N = 100-120 / 60-80)HR: 86x/menit (normal : 60-95x/menit), teratur, kuat, penuhRR: 30x/menit (normal : 14-22x/menit)T: 38,7 C

IGDKepala: normocephali, deformitas -Mata: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, reflex cahaya +/+, pupil isokor 3mm/3mm, mata cekung -/-Telinga: MAE +/+, sekret -/-, membran timpani intakHidung: deviasi septum -, sekret -/- Tenggorokan: faring hiperemis -/-, T1/T1Mulut: mukosa oral dan bibir basahLeher: Pembesaran KGB leher

IGDParu:I = gerakan napas tampak simetrisP = gerakan napas teraba simetrisP = sonor di seluruh lapangan paru +/+A = vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-JantungI = ictus cordis tidak terlihatP = ictus cordis teraba di ICS IV linea midclavicularis sinistraP = kesan kardiomegali A = bunyi jantung I & II reguler, gallop -, murmur -

IGDAbdomenI = tampak datarP = supel, nyeri tekan epigastrium (+), hepar dan lien tidak teraba, undulasi P = timpani, shifting dullness A = bising usus (+) 7-8x/menit

Punggung: alignment vertebrae baikKulit: turgor kulit baik, rash (-), petechiae (-), uji tourniquet (+)Genitalia: testis +/+, phimosis (-)Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik

IGDDiagnosa :Susp. Demam Berdarah Dengue derajat I

Tatalaksana :IVF RL 1700 cc/24 jamParacetamol 500 mg PO~16,7 mg/kgBB/dosisCek darah rutin

IGDPemeriksaan LaboratoriumJenis pemeriksaanHasilNilai normalCatatanHematologiRutin IVHemoglobin13.3 mg/dl12.5-16.1Hematokrit39%36-47-Jumlah leukosit1.3 ribu/l4-10.5Jumlah trombosit44 ribu/l150-400Pemeriksaan Fisik (Bangsal Soka, 14-12-2014)Keadaan umum: tampak sakit sedangKesadaran : CM (E4V5M6, GCS 15)TD : 120/80 mmHg (N = 100-120 / 60-80)HR: 94x/menit (normal : 60-95x/menit), teratur, kuat, penuhRR: 28x/menit (normal: 14-22x/menit)T: 38,3 C

Status GiziBB= 30 kgTB = 135 cm

WFA = 82.3% (p10-p25)HFA = 95.7% (p10-p25) WFH = 96.6%

Status gizi baik menurut CDCPemeriksaan Fisik (2)Kepala: normocephali, deformitas -Mata: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, reflex cahaya +/+, pupil isokor 3mm/3mm, mata cekung -/-, air mata +/+Telinga: MAE +/+, sekret -/-, membran timpani intakHidung: deviasi septum -, sekret -/- Tenggorokan: faring hiperemis -/-, T1/T1Mulut: mukosa oral dan bibir basahLeher: Pembesaran KGB leher

Pemeriksaan Fisik (3)Paru:I = gerakan napas tampak simetrisP = gerakan napas teraba simetrisP = sonor di seluruh lapangan paru +/+A = vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-JantungI = ictus cordis tidak terlihatP = ictus cordis teraba di ICS IV linea midclavicularis sinistraP = kesan kardiomegali A = bunyi jantung I & II reguler, gallop -, murmur -

Pemeriksaan Fisik (4)AbdomenI = tampak datarP = supel, nyeri tekan epigastrium (+), hepar dan lien tidak teraba, undulasi P = timpani, shifting dullness A = bising usus (+) 4-5x/menit

Punggung: alignment vertebrae baikKulit: turgor kulit baik, rash (-), petechiae (-), uji torniquet (+)Genitalia: testis +/+, phimosis (-)Ekstremitas: akral dingin, CRT < 2 detik

AssessmentAnak laki-laki, usia 10 tahun, BB = 30 kg, TB = 135 cm, hari sakit 4, hari demam 4, dengan diagnosis:

Suspek demam berdarah dengue derajat 1 dd/ demam tifoidStatus gizi baik menurut CDCStatus imunisasi tidak lengkap sesuai usiaStatus perkembangan sesuai usiaTatalaksanaRawat dalam bangsalDiet bebasIVFD RL 1700 cc/24 jamParacetamol 500mg PO jika suhu >37.8 COndansetron 2 mg IV bila perluObservasi TTV tiap 4 jamBalance dan UI setiap 6 jamBesok cek DR, dengue blot, salmonela IgM, SGOT/SGPT, PT/APTT, protein total, albumin, globulin, ureum/kreatininPemeriksaan Laboratorium15 desember 2014 9.00

Jenis pemeriksaanHasilNilai normalCatatanHematologiRutin IVHemoglobin13.6 mg/dl12.5-16.1Hematokrit39%36-47-Jumlah leukosit1,7 ribu/l4-10.5Jumlah trombosit57 ribu/l150-400Waktu protrombin13,5 detik10.8-14.4APTT44.3 detik24-36Kimia DarahFungsi hatiProtein total6,2 g/dL6-8,3 g/dLAlbumin3.08 g/dL3,5-4,8 g/dLGlobulin3.12 g/dL1.5-3 g/dLPemeriksaan LaboratoriumJenis pemeriksaanHasilNilai normalCatatanSGOT/AST137 U/L air putih, target 1200ccIVF D5 RL 500 cc/ 24 jamOmeprazole 1x30mg IV(~1,07mg/kgbb/dosis)Cek darah rutin ulang besokMonitor ttv per jam dan UO dan balance tiap 6 jam

Pemeriksaan LaboratoriumJenis pemeriksaanHasilNilai normalCatatanHematologiRutin IVHemoglobin13,9 mg/dl12.5-16.1Hematokrit43%36-47-Jumlah leukosit4.1 ribu/l4-10.5Jumlah trombosit41 ribu/l150-40016 desember 2014 06.00AssessmentAnak laki-laki, usia 10 tahun, BB = 29.5 kg, TB = 135 cm, hari rawat 2, hari sakit 6, hari bebas demam 2, dengan diagnosis:

Dengue hemorrhagic fever grade 1Status gizi baik menurut CDCStatus imunisasi tidak lengkap menurut usiaStatus perkembangan sesuai usiaFOLLOW UP(17 Desember 2014)HARI RAWAT 3FOLLOW UP (17 Desember 2014)Mual - muntah lemas pusing -Demam -BB = 30kg ( 1.6%)TD = 100/60-70 mmHgHR = 80-92xRR = 20-28xS = 36.5-37oCUO = 3,75 cc/kgBB/jamSpontaneous bleeding

Rawat dalam bangsalDiet: 1470 kkal/hariProtein 30 gram (120 kkal)Karbohidrat 216 gram (864 kkal)Lemak 54 gram (486 kkal)dibagi: nasi putih+daging+telur+sayur+sop (3x sehari)Edukasi minum oralit > air putih, target 2000ccIVF D5 RL 500 cc/ 24 jamaff, pasang stopperOmeprazole 1x30mg IV(~1,07mg/kgbb/dosis)Cek darah rutih ulang besokMonitor ttv per jam dan UO dan balance tiap 6 jam

Pemeriksaan LaboratoriumJenis pemeriksaanHasilNilai normalCatatanHematologiRutin IVHemoglobin13,9 mg/dl12.5-16.1Hematokrit40%36-47-Jumlah leukosit4.9 ribu/l4-10.5Jumlah trombosit31 ribu/l150-40017 desember 2014 06.00AssessmentAnak laki-laki, usia 10 tahun, BB = 30 kg, TB = 135 cm, hari rawat 3, hari sakit 7, hari bebas demam 3, dengan diagnosis:

Dengue hemorrhagic fever grade 1Status gizi baik menurut CDCStatus imunisasi tidak lengkap menurut usiaStatus perkembangan sesuai usiaFOLLOW UP(18 Desember 2014)HARI RAWAT 4FOLLOW UP (18 Desember 2014)Mual - muntah lemas pusing -Demam -BB = 30kg ( 1.6%)TD = 90-100/55-70 mmHgHR = 60-84xRR = 18-28xS = 36,4-36,7oCUO = 2,36 cc/kgBB/jamSpontaneous bleeding

Rawat dalam bangsalDiet: 1470 kkal/hariProtein 30 gram (120 kkal)Karbohidrat 216 gram (864 kkal)Lemak 54 gram (486 kkal)dibagi: nasi putih+daging+tempe+sayur+sop (3x sehari) + snack 2 kaliEdukasi minum oralit > air putih, target 2000ccIVF D5 RL 500 cc/ 24 jamaff, pasang stopperOmeprazole 1x30mg IV(~1,07mg/kgbb/dosis)stopCek darah rutih ulang besokMonitor ttv per jam dan UO dan balance tiap 6 jam

Pemeriksaan LaboratoriumJenis pemeriksaanHasilNilai normalCatatanHematologiRutin IVHemoglobin13,3 mg/dl12.5-16.1Hematokrit39%36-47-Jumlah leukosit3,9 ribu/l4-10.5Jumlah trombosit81 ribu/l150-40017 desember 2014AssessmentAnak laki-laki, usia 10 tahun, BB = 30 kg, TB = 135 cm, hari rawat 4, hari sakit 8, hari bebas demam 4, dengan diagnosis:

Dengue hemorrhagic fever grade 1Status gizi baik menurut CDCStatus imunisasi tidak lengkap menurut usiaStatus perkembangan sesuai usia menurut KPSP