Coronavirus Disease Corona Virus Disease Coronavirus Disease
crohn's disease fenny.doc
description
Transcript of crohn's disease fenny.doc
LAPORAN KASUS
Crohn’s Disease
Pembimbing
dr. Diana Novitasari, Sp.PD
Fenny Fenorica
406107054
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
LEMBAR PENGESAHAN
Nama : Fenny Fenorica
NIM : 406107054
Universitas : Tarumanagara
Fakultas : Kedokteran
Tingkat : Program Pendidikan Profesi Dokter
Bidang Pendidikan : Ilmu Penyakit dalam
Periode Kepaniteraan Klinik : 02 Januari 2012 – 10 Maret 2012
Judul Laporan Kasus : Crohn’s Disease
TELAH DIPERIKSA dan DISETUJUI TANGGAL :
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
RSUD Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Coassistan Pembimbing
Fenny Fenorica dr.Diana Novitasari,Sp.PD
LAPORAN KASUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
RUMAH SAKIT : RSUD KOTA SEMARANG
Tanggal : 07 Maret 2012
Nama Mahasiswa : Fenny Fenorica
No. Mahasiswa : 406107054
Dokter Pembimbing : Dr. Diana Novitasari, Sp.PD
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. A
Usia : 60 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Candisari
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesa tanggal 01 Februari 2012, pukul 13.00 WIB
Keluhan Utama : Batuk.
Riwayat Penyakit Sekarang:
1. Onset dan Kronologis : Pasien datang ke poli penyakit dalam RSUD Kota Semarang pada tanggal 01 Februari 2012 dengan keluhan batuk. Tahun lalu, tepatnya bulan Mei 2011 pasien pernah nyeri perut hebat disertai diare dan keluar darah dari anusnya. Pasien memeriksakan diri ke poli bedah digestif dan telah dilakukan USG. Hasil USG menunjukkan kesan suspect appendicitis. Pada bulan yang sama telah
dilakukan operasi colostomy pada pasien dan dilakukan pemeriksaan Patologi Anatomi. Dari hasil PA didapatkan kesan Crohn’s disease.
2. Lokasi : Nyeri perut kuadran kanan bawah.3. Kualitas : Diare berisi cairan.4. Kuantitas : Nyeri perut dirasakan terus menerus.5. Faktor yang memperberat : Tidak ada.6. Faktor yang memperingan : Tidak ada.7. Gejala yang menyertai : Pasien juga mengeluhkan tidak nafsu makan dan nyeri
pada anusnya.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya. Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma, penyakit ginjal, dan stroke disangkal oleh pasien.
Riwayat Penyakit Keluarga:
Hipertensi, diabetes mellitus, asma, penyakit ginjal dan stroke tidak ada.
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : CM
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Tinggi Badan : -
Berat Badan : -
Tanda Vital :
Tekanan darah: 90/60 mmHg
Nadi : 70 x/menit
Suhu : 36,5 ⁰C
Pernapasan : 16 x/menit
Keadaan Gizi : Cukup
Kepala : Normocephali
Mata : CA -/- SI -/-
Leher : Dalam batas normal
PEMERIKSAAN THORAX, ABDOMEN, EKSTREMITAS TIDAK DILAKUKAN
PEMERIKSAAN PENUNJANG
USG ABDOMEN (18 Mei 2011)
Kesan : pada regio McBurney : tak tampak struktur tubuler blind end noncompresible.
Appendicitis celum dapat disingkirkan.
Tak tampak kelainan pada organ intraabdomen pada sonografi abdomen.
Pemeriksaan Patologi Anatomi (26 Mei 2011)
Kesan : Crohn’s Disease
RESUME
Pasien perempuan, 60 tahun datang dengan keluhan batuk. Tahun lalu, tepatnya bulan Mei 2011 pasien pernah nyeri perut hebat disertai diare dan keluar darah dari anusnya. Pasien juga mengeluhkan tidak nafsu makan dan nyeri pada anusnya. Pasien memeriksakan diri ke poli bedah digestif dan telah dilakukan USG. Hasil USG menunjukkan kesan suspect appendicitis. Pada bulan yang sama telah dilakukan operasi colostomy pada pasien dan dilakukan pemeriksaan Patologi Anatomi. Dari hasil PA didapatkan kesan Crohn’s disease.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan, tekanan darah 90/60 mmHg, Pernapasan 16 x/menit, Nadi 70 x/menit, suhu 36,5 ⁰C.
DAFTAR ABNORMALITAS:
Nyeri perut kuadran kanan bawah Diare Keluar darah dari anus Anus nyeri Tidak nafsu makan USG ABDOMEN (18 Mei 2011) Kesan : pada regio McBurney : tak tampak struktur
tubuler blind end noncompresible. Appendicitis celum dapat disingkirkan. Tak tampak kelainan pada organ intraabdomen pada sonografi abdomen.
Pemeriksaan Patologi Anatomi (26 Mei 2011) Kesan : Crohn’s Disease
RENCANA PEMECAHAN MASALAH
PROBLEM
Crohn’s Disease
IPDx:
Pemeriksaan darah rutin, cairan elektrolit
IPTx:
Asam mefenamat 2x1 Ranitidin 2x1 Pantozol 1x1 Metronidazole 2x500 Laxadine syrup 3xCI
IPMx:
Monitor keadaan umum Monitor tanda-tanda vital Monitor lab darah rutin dan cairan elektrolit
IPEx:
Istirahat cukup Kurangi aktivitas fisik yang berlebihan Hindari makanan yang merangsang usus seperti pedas, asam, kecut Makan makanan yang bergizi