Contoh Visum et Repertum PsikiatrikPRO JUSTITIAVISUM ET REPERTUM PSIKIATRIK1)Yang bertanda tangan dibawah ini ................................................................Dokter.................................................................... di ..........................................Atas permintaan dari........................................................ dengan surat ............................................. Tanggal ..............................................No. .............Telah memeriksa keadaan jiwa dari seseorang yang menurut surat tersebut bernama ...............................................................................................Seorang terdakwa yang telah tersangkut dalam perkara...................................................Pemeriksaan mana diperlukan untuk dapat menjawab pertanyaan2) :Hasil pemeriksaan ini adalah sebagai berikut : LAPORANAnamnesis : 1. Ringkasan jalannya sidang di muka pengadilan dengan menunjuk sumber-sumber tersebut dan tidak perlu seluruhnya dikutip (Berita Acara) 2.Hetero-anamnesa jika ada (keluarganya atau orang lain yang mengenal terdakwa)3. Autoanamnesa4. Anamnesa sosial jika dapat diperoleh dan keadaan jiwa sebelum peristiwa terjadiPemeriksaan fisik : pemeriksaan interna selengkap mungkin dan jika ada kemungkinan pemeriksaan spesialistik (hasilnya dimuat). Permeriksaan neurologik dapat mencantumkan hasil, dari pemeriksaan liquor cerebrospinal, EEG dan lain-lain.Pemeriksaan Psikiatrik : Pemeriksaan psikiatrik deskriptif mengenai tingkah lakunya dan gejala-gejala psikiatrik lainnya. Jika ada kemungkinan dan dipandang perlu, maka dikirimkan kepada psikolog guna pemeriksaan lebih lanjut. Dan disini dilaporkan hasil penemuan dari pemeriksaan tersebut.Pemeriksaan Psikologik: dengan dilengkapi psikodinamika dan psikodiagnosa.Ringkasan pemeriksaan : diisi dengan hasil pemeriksaan somatik dan psikis dengan singkat dan yang diperlukan untuk menetapkan diagnosa dan kesimpulan-kesimpulannya.Formulasi diagnostik : jika mungkin dalam formulasi dinamik dan jangan ditulis misalnya Schizophrenia atau Reactive Psychosis saja, akan tetapi dilengkapi dengan menyebutkan kepribadian praemorbid, dengan ditegaskan pula dengan faktor yang menggerakkan terjadinya penyakit.Kesimpulan : dengan perumusan yang singkat dari apa yang telah diformulasikan dalam diagnosa dan hasil-hasil dalam pemeriksaan somatis dan psikologik-psikiatri diberi gambaran-gambaran yang jelas mengenai terjadinya perbuatan dari terdakwa (penderita yang melanggar hukum) dan alasan yang menegaskan terdakwa (penderita) dapat dipersalahkan atau tidak, atau dianggap dapat dipertanggung jawabkan atas perbuatannya atau tidak.Berhubung dengan hal-hal tersebut diatas, maka jawaban-jawaban terhadap 2 pertanyaan diatas (lihat noot) adalah :1. Tidak, ya, sedikit banyak32. Tidak, ya, sedikit banyak3Demikianlah dibuat dengan sesungguhnya mengingat sumpah dokter...............................................1. Pelaksanaan Peraturan Menteri Kesehatan RI tanggal 6 November 1970 No.1993/KDJ/U/70, tentang perawatan Penderita Penyakit Jiwa 1970, pasal 16, ayat (1).2. Noot : (sebagai contoh dan dibuat oleh hakim dalamsurat permintaanya)

Format Visum et Repertum Psychiatricum

KOP SARANA PELAYANAN KESEHATAN JIWA

Demi KeadilanPro JustitiaSurat Keterangan Ahli Kedokteran Jiwa(Visum et Repertum Psychiatricum)No : ....................Saya yang bertanda tangan dibawah ini :Nama :Pangkat/NIP/NRP :Jabatan :Alamat sarana pelayanan kesehatan jiwa :Atas permintaan tertulis dari :Nama :Pangkat.NIP/NRP :Jabatan :Instasnsi :Alamat :No. Surat :Tanggal :Perihal :Talah melakukan pemeriksaan dan observasi psikiatrik dari tanggal [ditulis dengan huru.misal Satu Januari Tahun Dua ribu sembilan] sampai dengan tanggal [empat belas januari tahun dua ribu sembilan] terhadap

Nama :Umur :Jenis Kelamin :Agama :Alamat :Pendidikan :Status Perkawinan :Pekerjaan :Status Terperiksa :Tuduhan :Laporan hasil pemeriksaan1. Anamnesis diperoleh dari :a. Berita acara pemeriksaan kepolisianb. Autoanamnesisc. Alloanamnesis2. Hasil pemeriksaan dan observasi psikiatrik3. Hasil pemeriksaan Fisik [yang bermakana]4. Pemeriksaan penunjang [yang bermakna misalnya MMPI, evaluasi psikologik,EEG, Ct-Scan, MRI,neuropsikologik, laboratorium dan lain-lain sesuai kebutuhan]5. Kesimpulan a. Ada/tidak ada gangguan jiwa [diagnosisdan deskriptif]b. Apakah perilakupelanggaran hukum merupakan gejala/bagian dari gangguan jiwa?c. Ada tidaknya unsur-unsur kemampuan bertanggung jawab berdasarkan :i. Apakah terperiksa mampu memahami nilai dan resiko tindakannya ?ii. Apakah terperiksa mampu memaksudkan suatu tujuan yang sadar?iii. Apakah terperiksa mampu mengarahkan kemauan/tujuan tindakannya?

6. Saran :7. PenutupDemikianlah Surat Keterangan ahli Kesehatan Jiwa (Visum et Repertum Psychiatricum) ini dibuat dengan mengingat sumpah sewaktu menerima jabatan.

Tempat, tanggal, bulan, tahun (dengan huruf)Dokter yang memeriksa,

STEMPELSARANAKESEHATANJIWA

Nama DokterNIP/NRP

Upayakan VeRP ditulis dengan bahasa yang dapat /mudah dimengerti oleh petugas hukum

1