RUMAH SAKIT SANTA. ELIZABETH Jl. KAWI RAYA NO.1 CANDISARI SEMARANG JATENG 50231

TLP 024-8310076, 8310035 Fax 024-8413373 INDONESIAPRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

NO:

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Kota Besar Semarang melalui suratnya tanggal __ November 2013 Nomor Polisi: _________________ yang ditanda tangani oleh _____________________, NRP ___________ dan diterima tanggal __ November 2013, jam _____ WIB, maka dengan ini saya, dr. Donald Rinaldi . K sebagai dokter yang bekerja pada Rumah Sakit ST. Elizabeth Semarang menerangkan bahwa pada tanggal ___ November 2013, jam 22.53 WIB, di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit ST. Elizabeth, telah memeriksa seorang korban hidup, yang berdasarkan surat permintaan tersebut dengan nama Tn.Pranto Utomo, umur 39 tahun 4 bulan, jenis kelamin perempuan, kewarganegaraan Indonesia, alamat Cimanuk , Karang mangu Kroya RW 03/05 Semarang , buruh. Korban tersebut datang sendiri ke RS Elizabeth hari Sabtu tanggal 01 November 2013 sekitar jam 22.00 WIB, diduga korban penganiayaan oleh orang tak dikenal------------------------------------------------------------------------

KRONOLOGIS ( PENGAKUAN KORBAN ) :--------------------------------------------------------

Pada pukul 21.00 WIB di daerah Kawi , korban pada saat mengendarai sepeda motor dicegat oleh orang tak dikenal kemudian orang tersebut langsung memukul korban.Korban mengaku dipukul oleh orang tersebut pada daerah wajahnya , korban dalam keadaan sadar , tidak ada mual atau muntah , hanya korban merasa pusing-----------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN :----------------------------------------------------------------------------------

Dari pemeriksaan atas tubuh korban tersebut diatas ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :-------A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS KORBAN :---------------------------1. Identitas Umum korban :--------------------------------------------------------------------------------a. Jenis kelamin : Laki-laki----------------------------------------------------------------------------b. Umur : kurang lebih empat puluh tahun-----------------------------------------------------------c. Berat badan : Tujuh puluh kilogram------------------------------------------------------------------d. Tinggi badan : Seratus tujuh puluh sentimeter-------------------------------------------------------e. Warna kulit : sawo matang----------------------------------------------------------------------------f. Ciri rambut : Hitam , lurus , pendek------------------------------------------------------------------g. Keadaan gizi : Gizi cukup ( dua puluh empat koma dua puluh dua kilogram per meter persegi )---------------------------------------------------------------------------------------------------2. Identitas Khusus Korban :-------------------------------------------------------------------------------a. Tato : tidak ada-------------------------------------------------------------------------------------------b. Jaringan parut : tidak ada-------------------------------------------------------------------------------c. Cacat fisik : tidak ada-----------------------------------------------------------------------------------d. Perhiasan :------------------------------------------------------------------------------------------------B. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :-----------------------------------Keadaan Umum / Tanda-tanda Vital:1.Tekanan darah : seratus dua puluh per sembilan puluh millimeter air raksa ------------------------2.Denyut Jantung : seratus tujuh belas kali per menit-----------------------------------------------------

3.Suhu : tiga puluh tujuh derajat celcius --------------------------------------------------------------------4.Pernafasan : delapan belas kali per menit ----------------------------------------------------------------5. kesadaran : sadar penuh ------------------------------------------------------------------------------------1. Permukaan Kulit Tubuh :--------------------------------------------------------------------------------a. Kepala : Daerah berambut : Terdapat sebuah memar di kepala bagian belakang sebelah kiri , teraba menonjol , nyeri saat ditekan--------------------------------------- Pelipis kanan : Terdapat sebuah memar di pelipis kanan , bentuk bulat dengan diameter satu sentimeter , warna kemerahan------------------------------------------------------------------ Wajah : ------------------------------------------------------------------------------------------------- Mata : ----------------------------------------------------------------------------------------- Alis mata : bewarna hitam, tidak ada kelainan--------------------------------- Bulu mata : bewarna hitam, tidak ada kelainan--------------------------------- Kelopak mata : tidak ada kelainan------------------------------------------------------ Selaput kelopak mata : tidak ada kelainan--------------------------------------------- Selaput biji mata : tidak ada kelainan -------------------------------------------------- Selaput bening mata : tidak ada kelainan ---------------------------------------------- Pupil mata : ------------------------------------------------------------------------------- - kanan : bentuk bundar, ukuran garis tengah nol koma lima sentimeter----------

- kiri : bentuk bundar, ukuran garis tengah nol koma lima sentimeter -----------

Pelangi mata : berwarna hitam, tidak ada kelainan----------------------------- Hidung : tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------------- Bentuk hidung : tidak ada kelainan----------------------------------------------------- Permukaan kulit hidung : terdapat sebuah luka lecet di puncak hidung , bentuk tidak teratur dengan ukuran panjang dua sentimeter ,lebar satu sentimeter , warna merah kecoklatan------------------------------------------------------------------ Lubang hidung : tidak ada kelainan----------------------------------------------------- Pipi kiri: terdapat sebuah luka lecet, bentuk tidak teratur dengan ukuran panjang dua sentimeter , lebar nol koma tujuh sentimeter,warna kemerahan---------------- Telinga : --------------------------------------------------------------------------------------- Bentuk telinga : tidak ada kelainan----------------------------------------------------- Permukaan daun telinga : tidak ada kelainan------------------------------------------ Lubang telinga : tidak ada kelainan----------------------------------------------------- Mulut : ---------------------------------------------------------------------------------------- Bibir : tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------- Selaput lendir mulut: tidak ada kelainan----------------------------------------------- Lidah : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------- Gigi-geligi : ------------------------------------------------------------------------------- Gigi rahang atas : gigi lengkap, gigi geraham belakang ketiga pada rahang bawah sisi kiri dan kanan sudah tumbuh------------------------------------------------------------ Gigi rahang bawah : gigi lengkap, gigi geraham belakang ketiga pada rahang bawah sisi kiri dan kanan sudah tumbuh---------------------------------------------------

Langit-langit mulut : tidak ada kelainan-----------------------------------------------

Leher : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------------ Bahu kanan : tidak ada kelainan----------------------------------------------------------- Bahu kiri : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------b. Dada: tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------------------------c. Punggung : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------------------d. Pinggang : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------------------e. Perut : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------------------------f. Anggota gerak : -----------------------------------------------------------------------------------------

Anggota gerak atas :--------------------------------------------------------------------------------

Kanan: tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------------- Kiri : tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------------------- Anggota gerak bawah : ---------------------------------------------------------------------------- Kanan : tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------------- Kiri : tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------------------------2. Tulang - Tulang :------------------------------------------------------------------------------------------a. Tulang tengkorak : tidak ada kelainan --------------------------------------------------------------b. Tulang belakang : tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------------c. Tulang-tulang dada : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------d. Tulang-tulang panggul : tidak ada kelainan --------------------------------------------------------

e. Tulang anggota gerak : tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------

KESIMPULAN :--------------------------------------------------------------------------------------------Berdasarkan fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan atas korban tersebut maka saya simpulkan bahwa korban adalah seorang laki-laki, umur kurang lebih empat puluh tahun, warna kulit sawo matang, kesan gizi cukup Dari pemeriksaan luar didapatkan tanda-tanda kekerasan tumpul berupa memar di pelipis kanan,kepala sebelah belakang kiri , luka lecet di puncak hidung, pipi kanan , luka tersebut tidak menjadi halangan dalam menjalankan mata pecahariannya---------------------------------------------------------------------------------------------------

PENUTUP:---------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah sewaktu menerima jabatan sebagai dokter------------------------------------------------------------------ Semarang , 02 November 2013

Dokter yang memeriksa,

dr. Donald Rinaldi . K