Contoh Surat Pernyataan Mengundurkan Diri Baru

1
SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : IKA RUSIANI NUR WIJAYANTI Tempat, tanggal Lahir : SRAGEN, 31 MARET 1990 Jenis kelamin : PEREMPUAN Agama : ISLAM Pendidikan / Program studi : DIII KEBIDANAN Jabatan yang dilamar : BIDAN Alamat KTP : TENGGAK RT 13 RW 05, TENGGAK, SIDOHARJO, SRAGEN 57281 Alamat domisili : TENGGAK RT 13 RW 05, TENGGAK, SIDOHARJO, SRAGEN 57281 No. Tlp/Hp/BB : 085641282235 dengan ini menyatakan apabila saya mengundurkan diri dari proses seleksi CPNS formasi pelamar umum tahun 2012 di Pemerintah Provinsi Jawa Timur setelah dinyatakan lulus ujian akademis atau pada saat proses pengusulan menjadi CPNS atau setelah diangkat menjadi CPNS dengan alasan apapun, maka saya bersedia mengganti biaya yang telah dikeluarkan oleh panitia penerimaan CPNS yaitu sebesar Rp. 50.000.000,- ( lima puluh juta rupiah ). Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dan sebenar-benarnya dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar saya bersedia digugat di pengadilan. SRAGEN, 13 Agustus 2012 Yang membuat pernyataan, (Ika Rusiani Nur Wijayanti)

Transcript of Contoh Surat Pernyataan Mengundurkan Diri Baru

Page 1: Contoh Surat Pernyataan Mengundurkan Diri Baru

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IKA RUSIANI NUR WIJAYANTI

Tempat, tanggal Lahir : SRAGEN, 31 MARET 1990

Jenis kelamin : PEREMPUAN

Agama : ISLAM

Pendidikan / Program studi : DIII KEBIDANAN

Jabatan yang dilamar : BIDAN

Alamat KTP : TENGGAK RT 13 RW 05, TENGGAK, SIDOHARJO,

SRAGEN 57281

Alamat domisili : TENGGAK RT 13 RW 05, TENGGAK, SIDOHARJO,

SRAGEN 57281

No. Tlp/Hp/BB : 085641282235

dengan ini menyatakan apabila saya mengundurkan diri dari proses seleksi CPNS formasi

pelamar umum tahun 2012 di Pemerintah Provinsi Jawa Timur setelah dinyatakan lulus ujian

akademis atau pada saat proses pengusulan menjadi CPNS atau setelah diangkat menjadi

CPNS dengan alasan apapun, maka saya bersedia mengganti biaya yang telah dikeluarkan

oleh panitia penerimaan CPNS yaitu sebesar Rp. 50.000.000,- ( lima puluh juta rupiah ).

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dan sebenar-benarnya

dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari pernyataan ini

tidak benar saya bersedia digugat di pengadilan.

SRAGEN, 13 Agustus 2012

Yang membuat pernyataan,

(Ika Rusiani Nur Wijayanti)