SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IKA RUSIANI NUR WIJAYANTI

Tempat, tanggal Lahir : SRAGEN, 31 MARET 1990

Jenis kelamin : PEREMPUAN

Agama : ISLAM

Pendidikan / Program studi : DIII KEBIDANAN

Jabatan yang dilamar : BIDAN

Alamat KTP : TENGGAK RT 13 RW 05, TENGGAK, SIDOHARJO,

SRAGEN 57281

Alamat domisili : TENGGAK RT 13 RW 05, TENGGAK, SIDOHARJO,

SRAGEN 57281

No. Tlp/Hp/BB : 085641282235

dengan ini menyatakan apabila saya mengundurkan diri dari proses seleksi CPNS formasi

pelamar umum tahun 2012 di Pemerintah Provinsi Jawa Timur setelah dinyatakan lulus ujian

akademis atau pada saat proses pengusulan menjadi CPNS atau setelah diangkat menjadi

CPNS dengan alasan apapun, maka saya bersedia mengganti biaya yang telah dikeluarkan

oleh panitia penerimaan CPNS yaitu sebesar Rp. 50.000.000,- ( lima puluh juta rupiah ).

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dan sebenar-benarnya

dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari pernyataan ini

tidak benar saya bersedia digugat di pengadilan.

SRAGEN, 13 Agustus 2012

Yang membuat pernyataan,

(Ika Rusiani Nur Wijayanti)