SURAT PERNYATAAN CALON BUPATI - KPU15. tidak berstatus sebagai penjabat Bupati. 16. tidak akan...
Transcript of SURAT PERNYATAAN CALON BUPATI - KPU15. tidak berstatus sebagai penjabat Bupati. 16. tidak akan...
MODEL BB.1-KWK
SURAT PERNYATAAN
CALON BUPATI
Yang bertanda tangan dibawah in i:
a. Nama : YAIRUS GWIJANGGE, S.Sos., M.Si.
b. NIK : 9124013112680001
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Pekeijaan : Ketua Partai
e. Tempat dan Tanggal/Umur : Mapnduma, 31 Desember 1968 / 48 tahun
f. Alamat tempat tinggal : Kenyam - Kabupaten Nduga
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :
1. bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
2. setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, cita-cita Proklamasi Kemerdekaan 17 Agustus Tahun 1945 dan
Negara Kesatuan Republik Indonesia;
3. berpendidikan sekurang-kurangnya sekolah lanjutan tingkat atas atau sederajat;
4. telah berumur sekurang-kurangnya 30 (tiga puluh) tahun untuk pencalonan saya sebagai
calon Bupati;
5. bersedia menjalani pemeriksaan kesehatan jasmani dan rohani secara menyeluruh serta
pemeriksaan bebas narkoba oleh Tim Dokter yang ditunjuk;
6. tidak berstatus sebagai terpidana;
7. tidak sedang dicabut hak pilih saya berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh
kekuatan hukum tetap;
8. tidak pernah melakukan perbuatan tercela;
9. bersedia menyerahkan daftar kekayaan pribadi dan bersedia untuk diumumkan;
10. tidak sedang memiliki tanggungan utang secara perseorangan dan/atau secara badan hukum
yang menjadi tanggung jawab saya yang merugikan keuangan Negara;
11. tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh
kekuatan hukum tetap;
12. bersedia menyampaikan Nomor Pokok Wajib Pajak dan menyampaikan laporan pajak
pribadi;
13. belum pernah menjabat sebagai Bupati atau Wakil Bupati selama 2 (dua) kali masa jabatan
dalam jabatan yang sama;
14. belum pernah menjabat sebagai:
a. Gubernur untuk mencalonkan sebagai Calon Wakil Gubernur, Calon Bupati, Calon
Wakil Bupati, Calon Walikota atau Calon Wakil Walikota di daerah yang sama;
b. Wakil Gubernur untuk mencalonkan sebagai Calon Bupati, Calon Wakil Bupati, Calon
Walikota, atau Calon Wakil Walikota di daerah yang sama; atau
c. Bupati atau Walikota untuk mencalonkan sebagai Calon Wakil Bupati atau Calon Wakil
Walikota di daerah yang sama;
15. tidak berstatus sebagai penjabat Bupati.
16. tidak akan mengundurkan diri sebagai Calon Bupati Kabupaten Nduga.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya
Kenyam, 5 September 2016
MODEL BB.1-KWK
SURAT PERNYATAAN
CALON WAKIL BUPATI
Yang bertanda tangan di bawah in i:
a. Nama : WENTIUS NIMIANGGE
b. NIK : 9124012402760001
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Pekerjaan : Wiraswasta
e. Tempat dan Tanggal/Umur : Tiom, 24 Februari 1976 / 40 tahun
f. Alamat tempat tinggal : Distrik Mbulmu Yalma
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :
1. bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
2. setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, cita-cita Proklamasi Kemerdekaan 17 Agustus Tahun 1945 dan
Negara Kesatuan Republik Indonesia;
3. berpendidikan sekurang-kurangnya sekolah lanjutan tingkat atas atau sederajat;
4. telah berumur sekurang-kurangnya 30 (tiga puluh) tahun untuk pencalonan saya sebagai
calon Wakil Bupati;
5. bersedia menjalani pemeriksaan kesehatan jasmani dan rohani secara menyeluruh serta
pemeriksaan bebas narkoba oleh Tim Dokter yang ditunjuk;
6. tidak berstatus sebagai terpidana;
7. tidak sedang dicabut hak pilih saya berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh
kekuatan hukum tetap;
8. tidak pernah melakukan perbuatan tercela;
9. bersedia menyerahkan daftar kekayaan pribadi dan bersedia untuk diumumkan;
10. tidak sedang memiliki tanggungan utang secara perseorangan dan/atau secara badan hukum
yang menjadi tanggung jawab saya yang merugikan keuangan Negara;
11. tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh
kekuatan hukum tetap;
12. bersedia menyampaikan Nomor Pokok Wajib Pajak dan menyampaikan laporan pajak
pribadi;
13. belum pernah menjabat sebagai Bupati atau Wakil Bupati selama 2 (dua) kali masa jabatan
dalam jabatan yang sama;
14. belum pernah menjabat sebagai:
a. Gubernur untuk mencalonkan sebagai Calon Wakil Gubernur, Calon Bupati, Calon
Wakil Bupati, Calon Walikota atau Calon Wakil Walikota di daerah yang sama;
b. Wakil Gubernur untuk mencalonkan sebagai Calon Bupati, Calon Wakil Bupati, Calon
Walikota, atau Calon Wakil Walikota di daerah yang sama; atau
c. Bupati atau Walikota untuk mencalonkan sebagai Calon Wakil Bupati atau Calon Wakil
Walikota di daerah yang sama;
15. tidak berstatus sebagai penjabat Wakil Bupati.
16. tidak akan mengundurkan diri sebagai Calon Wakil Bupati Kabupaten Nduga.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya
Kenyam, 05 September 2016
Yang Membuat Pernyataan,
( Wentius Nimiangge)