SURAT PERNYATAAN JATUH TALAK I Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Umur Pekerjaan Kewarganegaraan Agama Alamat : : : : : :

Dengan ini menyatakan bahwa pada hari ini : Senin Tanggal.............. Menjatuhkan Talak I kepada istri saya : Nama Umur Pekerjaan Kewarganegaraan Agama Alamat : : : : : :

Surat pernyataan in I dibuat atas dasar keinginan / kesepakatan kedua belah pihak yang dirasa tidak ada kecocokan diantara keduanya, dibuat kedua belah pihak dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tidak adanya paksaan dari siapapun dan dari pihak manapun yang disaksikan pula oleh para saksi yang membubuhkan tanda tangan dibawah ini. Demikian agar yang berkepentingan mengetahui dan untuk dijadikan bahan selanjutnya. Yang dijatuhi Talak Yang Menyatakan

( ........................................ ) Saksi saksi : 1. .................................................... 2. .................................................... 3. ....................................................

( .................................... )

.................................................... .................................................... ....................................................