Alokasi Kopertis

FORMULIR 2C

PERNYATAAN PENUGASANMENGIKUTI SELEKSI PROGRAM PASCASARJANA

UNTUK MEMPEROLEH DANA BPPS DITJEN DIKTI

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama:Prof. Dr. Ilza Mayuni, MA.

Koordinator Kopertis:Wilayah III Jakarta

dengan persetujuan Rektor/Direktur/Ketua tempat yang bersangkutan bekerja, kami menugaskan

Saudara:

Perguruan Tinggi:

NIP/NIK/SK Yayasan:

untuk mengikuti seleksi masuk program pendidikan pascasarjana dengan menggunakan alokasi PT Pengirim/Kopertis pada

Perguruan Tinggi:

Program Studi:

Program:Magister/Doktor*)

2011

Menyetujui

Rektor/Direktur/Ketua

(.)

NIP. ..Koordinator

Kopertis Wilayah III

Prof. Dr. Ilza Mayuni, MA.

NIP. 19590622 198602 2 001

Kirim ke:

PPs Penyelenggara

PT Pengirim

Dosen ybs.

Arsip Kopertis

*) Coret yang Tidak Perlu.