SURAT KETERANGANUNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : RSUD Sultan Syarif Mohamad Al-Kadrie

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jalan Komodor Yos Sudarso Pontianak Kode Pos 78113

INSTANSI INDUK *) : Pemerintah Kota Pontianak

BENDAHARAWAN / PEMBUAT D. GAJI : Leo Supriadi, S.ST

I. DATA PEGAWAI

1. Nama Lengkap : Ade Wahyuni, S.Kep., Ners2. N. I. P : 19890615 201501 2 0013. Pangkat / Golongan (ruang) : III/a4. T.m.t Golongan (ruang) : 23 Februari 20155. Tempat / Tanggal Lahir : Pontianak, 15 Juni 19896. Jenis Kelamin **) : Perempuan7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia8. Alamat Lengkap / Tlp. /HP. : Jl. Srikaya Gg. Srikaya III No. 26 / 085654454673

RT / RW ( RK ) :Desa ( Kelurahan ) : Sui. Jawi LUarKecamatan : Pontianak BaratKota : Pontianak

9. T.M.T Capeg : 01 Januari 201510. Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb. II / PNS dpk. I / PNS dpk. II / PNSD I

dpb. II / PNSD dpk. II / PNSD II / PNS dpb Inst. Lain ( sawasta ) / PNSD dpk. Inst. Lain (swasta) / PNSD dpb. Pusat / PNSD dpk. Pusat

11. Status Kepegawaian **) : Capeg / Peg. Tetap / MPP / Pen. Uang Tunggu / Peg. Scorsing Cuti diluar tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah ) / Pegawai Sementara (Perusahan Daerah) / Pegawai Bulanan (Pens. Pegawai Negeri dpk. Jabatan Semula)

12. Digaji menurut (PP / SK) : PP Nomor 34 Tahun 2014 / G. Pokok Rp. 2.317.600,-13. Besarnya Penghasilan : Rp. 80% x Rp. 2.317.600,- = Rp. 1.854.08014. Jabatan Strukturil / Fungs. : -15. Jumlah Kel. Tertanggung : -16. S.K Terakhir yang dimiliki : Nomor : 813.3 / 45 / BKD – M / 201517. Masa Kerja Golongan : 00 Tahun 00 bulan18. Masa Kerja Keseluruhan : 00 Tahun 00 bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui/Mengesahkan:DIREKTUR RSUD SULTAN SY. MOHAMAD AL-KADRIE

Drg. Yuliastuti Saripawan19710714 200012 2 002

Pontianak, 2 Maret 2015Pegawai yang bersangkutan

Ade Wahyuni, S.Kep., Ners19890615 201501 2 001

Catatan :*) Instansi Induk : adalah instansi asal dan darimana pegawai ybs mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung**) Coret yang tidak perlu

DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI

No. NAMA ISTERI / SUAMI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR N.I.P. / N.I.K. PEKERJAAN TANGGAL PERKAWINAN

ISTERI / SUAMI KE

PENGHASILAN / BL

B. ANAK – ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :

Anak Kandung (AK) Anak Tiri (AT) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji

Anak Kandung (AK) Anak Tiri (AT) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji

No. NAMA ANAK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR STATUS ANAK

DARI ISTERI/SUAMI

KE

JENIS KELAMIN

DAPAT/ TIDAK TUNJ.

SUDAH / BELUM MASIH/TIDAK SEK./KULIAH

PUTUSAN PENGADILAN (KHUSUS Aa)

KAWIN BEKERJA