Lampiran 13: Contoh Format

PROFIL MADRASAH

1. Tahun Pelajaran : ……………………………………………………....….2. Sekolah : ……………………………………………………...…..

a. Nama Madrasah : ....................................................(Subrayon .............)b. NSS : .........................................................................................c. Status Madrasah : Negeri / Swasta *)d. Alamat Madrasah : .........................................................................................

.......................................................Telepon......................e. Kelurahan : ........................................................................................f. Kecamatan : ........................................................................................g. Kabupaten/Kota *) : ........................................................................................h. Provinsi : ........................................................................................

3. Kepala Madrasah :a. Nama Lengkap : ........................................................................................b. N I P : ........................................................................................c. Pangkat dan Gol./ : ........................................................................................e. Masa Kerja sbg Kepsek : ........................................................................................f. Pendidikan Terakhir : Sekolah Menengah (SM)/D-1/D-2/D-3/S-1/S-2/S-3 *)g. Fakultas/Jurusan : ........................................................................................h. Alamat Rumah : ........................................................................................

Telepon ............................. HP ......................................

4. Diklat/Penataran yang pernah diikuti oleh Kepala MadrasahNama Diklat/Penataran Tingkat dan Tempat

PenyelenggaraanTahun Lama Diklat

5. Peserta DidikNo. Kelas Jumlah

RombonganLaki-laki Perempuan Seluruhnya

123456

Jumlah

6. Lulusan/Tamatan (3 tahun terakhir)Tahun

Pelajaran

Lulusan/Tamatan Rata-rata Nilai UN Peserta Didik yang Melanjutkan

Jumlah Target Hasil Target Jumlah Target2004/20052005/20062006/2007

7. Angka Mengulang Peserta DidikTahun

PelajaranKelas .... Kelas .... Kelas .... Keterangan

2005/20062006/20072007/2008

8. Angka Putus Sekolah Tiga Tahun Terakhir

Tahun Pelajaran

Kelas .... Kelas .... Kelas .... Keterangan

2004/20052005/20062006/2007

9. Penerimaan Peserta Didik (3 Tahun Terakhir)Tahun Pelajaran Jumlah yang Diterima Jumlah Pendaftar Rasio yang Diterima dan

Pendaftar2005/20062006/20072007/2008

10. Prestasi yang pernah diraih madrasah dari tahun ke tahun (akademik dan nonakademik)Prestasi Akademik Prestasi Nonakademik

Tahun Kejuaraan Prestasi Tahun Kejuaraan Prestasi

11. Guru

Ijazah TerakhirJumlah

Guru Negeri (PNS)

Guru Tetap(GT)

Guru Tidak Tetap(GTT)

Seluruhnya

S3S2S1D3D2D1

Jumlah

12. Pegawai Tata Usaha

Ijazah TerakhirJumlah

Pegawai Negeri (PNS)

Pegawai Tetap(GT)

Pegawai Tidak Tetap (GTT)

Seluruhnya

S1D3D2D1

SMA/SMKSMP/MTs

SD/MIJumlah

13. Sarana dan PrasaranaNo. Ruang Jumlah Luas Keterangan1 Kelas2 Perpustakaan a. Jumlah Judul Buku :

b. Jumlah Buku:3 Lab IPA4 Lab Bahasa5 Lab Komputer6 Lab Agama/Mushola7 Keterampilan8 Media (Audio Visual)9 Bimbingan Konseling10 Kepsek dan Wakasek11 Guru12 Tata Usaha13 KM/WC Kepsek14 KM/WC Guru dan Pegawai15 KM/WC Peserta Didik16 UKS17 Aula18 Gudang Olahraga19 Gudang Umum20 Kantin21 Lapangan Olahraga22 Tempat Parkir23 Taman Madrasah24 Green House2526

Catatan:

a. Semua sarana dan prasarana yang ada agar dicantumkan secara lengkap.b. Jenis dan jumlah sarana dituliskan secara lengkap dalam kolom keterangan.

14. Orangtua Peserta Didik

Pekerjaan Jml. % Penghasilan Jml. % Tingkat JML. %

PendidikanPNS < 1 juta S3TNI/Polri 1 s.d 2 Juta S2Karyawan Swasta

2 s.d 3 Juta S1

Pedagang 3 s.d. 4 Juta DiplomaPetani 4 s.d. 5 Juta SLTANelayan 5 s.d. 6 Juta SLTPLainnya > 6 juta SD

15. Anggaran Madrasah (Sesuai RAPBM/APBM)

Tahun Pelajaran

Sumber Dana Jumlah KeteranganPemerintah Masyarakat/Orangtua

2004/20052005/20062006/2007

16. Potensi di lingkungan madrasah yang diharapkan mendukung program madrasah

No. Potensi Mendukung Program Keterangan

............................., ..................................Kepala Madrasah ....................................

.................................................................

.................................................................NIP/NPP .................................................

Catatan:a. Data lainnya yang dipandang perlu dapat ditambahkan.

Data madrasah semakin lengkap, semakin banyak informasi yang dapat dibaca/diketahui berbagai pihak yan