POMRBAG/SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSU HAJI SURABAYA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG2012

Identitas PasienNama : Ny. S No. Pasien : ….Umur : 31 tahun Ruangan : 3CJenis kelamin : wanita Tanggal MRS : 21 November 2012 (20.00 WIB)Pekerjaan : SwastaPendidikan : SMAAlamat : keputih

Summary of Data Base Clue-CueProblem

listInitial

DxPlanning

EducationDx Tx Monitoring

Tn. Widianto / 31 tahun / Laki-laki

Keluhan Utama :- Panas 2 minggu

RPS : 3 minggu yll pasien gatal2 di bagian

leher kontrol ke dokter diberi obat hilang tmbul lagi

Nyeri dan kaku sendi tangan dan kaki sampai sulit berjalan

Panas sejak 2 minggu yll, siang merasa kedinginan, malam panas kontrol ke dokter panas hilang timbul

Batuk pilek (-)Nyeri telan (+)Sulit menelan (+) karena kaku

makanan sedikit masuk Minum (+)

Mual (+)

- Anak perempuan, 8 tahun, 30 kg- Demam tinggi mendadak sejak 2 hari, menetap, suhu tidak naik dan tidak turun- Pasien merasa mual diikuti muntah cair 2x- Mimisan 2x- BAB kecoklatan- Mukosa mulut kering- Lidah terlihat kotor, tepi hiperemis - Tenggorokan hiperemis- Keluarga yang tinggal serumah yaitu kakak dan adiknya sebelumnya MRS dengan diagnosa DHF- 2 RT yang lain menjadi wabah DHF dan sudah difogging, sedangkan RT penderita belum pernah

- Febris tinggi dengan manifestasi perdarahan

- Febris tinggi dengan gangguan pencernaan

Febri

1.1 DHF grade II

1.2 DF

1.3 Demam tifoid

- DL serial (Hb, trombosit, leukosit, hematokrit) tiap 6 jam- IgG dan IgM- Ro Thorax

- Widal test- Biakan kuman

Non Farmakologis:- Diet TKTP- Istirahat- Oralit

Farmakologis:- Infus RL (7ml/kgBB/jam) - Parasetamol tablet/sirup (10mg/kgBB/kali)- Antasida sirup (3-4 x 1cth)- Ondansetron IV(0,1mg/kgBB/kali)

- Vital Sign- Keluhan subyektif- BAK- BAB - Cairan dan elektrolit- Asupan gizi penderita - Awasi tanda-tanda syok

- Menjelaskan kepada keluarga tentang perjalanan penyakit sampai prognosis dan komplikasinya-Jaga Hygiene dan sanitasi diri sendiri dan lingkungan -Konsumsi makanan tinggi kalori dan protein untuk meningkatkan daya tahan tubuh,

1

POMRBAG/SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSU HAJI SURABAYA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG2012

Muntah (-)Nyeri perut (-)Mudah mengantuk, ingin tidur terusPernah berak cair sekali, cair (+) ampas

(-) darah (-) sembuh tanpa obat

BAK (+) nyeri kencing (-) Px mengaku warna kencing kuning,

tidak seperti teh

RPD : pernah MRS karena tipes 5 thn yll

RPK : - R.Sos :- Pemeriksaan fisik :- Keadaan umum : Lemah- Kesadaran : Komposmentis- Tensi : 110/70 mmHg- Nadi : 120 x/menit, - RR : 20 x/mnt - T.axilla : 37,30C- Mata cowong : -/-, Mata simetris- Lidah terlihat kotor,- Pembesaran kelenjar leher : -/-- Thorax : dbn- Cor : dbn- Pulmo : dbn- Abdomen : I : flat, Distensi (-) P : soep, met (-) Murphy sign (+) Hepar tidak teraba, Lien tidak

teraba

difogging

.

s tin

ggi

- Kombinasi vitamin untuk meningkatkan kekebalan

sedikit-sedikit tp sering

2

POMRBAG/SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSU HAJI SURABAYA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG2012

P : Timpani A : dbn

Ekstremitas : Akral hangat + + Cyanosis- -CRT<2dtk + + - -

Edem - - - -

Hasil Lab : ( 26.06.12 )Darah Lengkap Hb : 10,8 gr/dl PCV : 33,7 mm3 Leukosit : 22.866 / mm3

Trombosit : 378.000 / mm3

Kimia KlinikGDA : 92BUN : 6CS : 0,6SGOT : 67SGPT : 153

Widal S. Typhi O (-) S. Typhi H (+) 1/320 S. Paratyphi A (-) S. Paratyphi B (1/320)

3