PERJANJIAN KERJASAMAANTARA

RUMAH SAKIT PELNIDENGAN

RUMAH SAKIT BHAKTI MULIATENTANG

RUJUKAN PEMERIKSAAN PENUNJANGNOMOR : NOMOR : PKS/27/RSBM/VII/2014

Pada hari ini Selasa, tanggal 1 bulan Juli tahun 2014 (dua ribu empat belas) yang bertanda tangan dibawah ini:I. Nama :

Jabatan : Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut diatas, mewakili Direksi bertindak untuk dan atas nama .................., yang didirikan berdasarkan .............................. Surat Keputusan Direktur Utama ..................... Nomor: ...................., tanggal ................, bulan .................. tahun ..........................., berkedudukan di .........., yang beralamat ........................., selanjutnya dalam Perjanjian ini disebut PIHAK PERTAMA.

II. Nama : dr. YUSTITIA, MARSJabatan : Direktur Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut diatas, mewakili Direksi bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit BHAKTI MULIA, suatu badan usaha YAYASAN KARTIKA JAYA CABANG XVIII JAYAKARTA berdasarkan Akta Notaris Nomor 13 – IX – 1999 tanggal 9 April 1999 dibuat dihadapan Notaris Zainal Almanar, SH, dengan izin penyelenggaran rumah sakit Nomor HK.07.06/III/4438/09, berkedudukan di Jakarta dengan alamat Jalan Aipda KS Tubun No. 79 Slipi Jakarta Barat, selanjutnya dalam Perjanjian ini disebut PIHAK KEDUA.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA disebut “ PARA PIHAK “

Terlebih dahulu menerangkan sebagai berikut :1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah ……… dikenal dengan nama ……… yang beralamat

di ………………….

2. Bahwa PIHAK KEDUA adalah adalah suatu badan hukum pemilik serta pengelola instansi pelayanan kesehatan yang dikenal dengan nama Rumah Sakit BHAKTI MULIA yang beralamat di Jalan Aipda K.S. Tubun No. 79, Jakarta Barat.

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, maka PARA PIHAK sepakat untuk melaksanakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

PASAL 1

MAKSUD DAN TUJUAN

PIHAK KEDUA akan merujuk tindakan rawat jalan dan rawat inap kepada PIHAK PERTAMA, dimana PIHAK KEDUA akan menerima maksud tersebut dengan melaksanakan tindakan pemeriksaan penunjang sesuai dengan permintaan PIHAK KEDUA dan berdasarkan ketentuan pemeriksaan yang disepakati oleh PARA PIHAK.

PASAL 2LINGKUP PERJANJIAN

1. PIHAK KEDUA akan merujuk tindakan rawat jalan dan rawat inap kepada PIHAK KEDUA berupa Surat Pengantar Rujukan yang disesuaikan dengan kebutuhan pasien.

2. PARA PIHAK wajib melaksanakan/ mematuhi ketentuan dalam perjanjian kerjasama ini dengan penuh tanggung jawab dan ketentuan lainnya yang berlaku sebagai standar pelayanan Rumah Sakit atau standar operasional prosedur yang berlaku.

3. PARA PIHAK sepakat untuk melaksanakan kerjasama rujukan timbal balik baik pemeriksaan diagnostik, tindakan medis atau pelayanan rawat inap/ rawat jalan apabila tidak tersedia pelayanan kesehatan di kedua Rumah Sakit tersebut.

PASAL 3KERAHASIAAN MEDIS

PARA PIHAK selama pelaksanaan perjanjian kerjasama ini maupun berakhirnya perjanjian kerjasama ini, wajib menjaga kerahasiaan data / identitas pasien dan hasil pemeriksaan sebagaimana ketentuan perundang-undangan yang mengatur mengenai Kerahasian Medis.

PASAL 4LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN

1. Hasil pemeriksaan akan diserahkan kepada PIHAK KEDUA dengan cara dikirim langsung oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA selambat-lambatnya 4 (empat) hari setelah pelaksanaan pemeriksaan sesuai jadwal.

2. Apabila ada hasil pemeriksaan yang dianggap meragukan sehingga pemeriksaan tersebut harus diperiksa ulang, maka pasien yang dirujuk oleh PARA PIHAK dapat dilakukan pemeriksaan kembali tanpa dikenakan biaya apapun, dengan ketentuan sebagai berikut:

a. Hasil meragukan yang dimaksud diatas, meliputi hasil yang tidak sesuai dengan diagnosa dokter pemeriksa atau ada alasan-alasan lain yang dapat dipertanggung jawabkan kebenarannya.

b. Hasil meragukan disampaikan secara tertulis dari dokter pengirim.

PASAL 5TARIF PEMERIKSAAN

1. Tarif yang diberlakukan dalam perjanjian kerjasama ini mendapatkan potongan tarif pemeriksaan sebesar ….% (… persen) dari tarif yang sedang berlaku secara umum oleh PIHAK PERTAMA yang akan diserahkan kepada PIHAK KEDUA sebagai bagian dari kerjasama.

2. Dalam hal PIHAK PERTAMA akan melakukan perubahan tarif pemeriksaan, maka PIHAK PERTAMA akan membuat surat pemberitahuan kepada PIHAK KEDUA paling lambat 30 (tiga puluh) hari sebelum tarif baru tersebut diberlakukan.

3. Apabila PIHAK KEDUA tidak menyetujui perubahan tarif pemeriksaan (sebagaimana diatur dalam Pasal 5 ayat 2) dan antara PARA PIHAK tidak tercapai kesepakatan mengenai hal ini, maka perjanjian kerjasama ini menjadi putus atau berakhir dengan sendirinya.

PASAL 6POTONGAN TARIF PEMERIKSAAN

PIHAK PERTAMA akan memberikan potongan tarif pelayanan sebesar …. % (…. persen) kepada PIHAK KEDUA untuk semua tindakan yang dirujuk oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA.

PASAL 7TATA CARA PEMBAYARAN

1. PIHAK PERTAMA akan membuat dan mengirimkan tagihan kepada PIHAK KEDUA per bulan berdasarkan jumlah dan jenis pemeriksaan yang telah dirujuk oleh PIHAK KEDUA.

2. PIHAK KEDUA akan melakukan pembayaran atas tagihan yang dikirimkan oleh PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya satu bulan kalender setelah surat tagihan diterima oleh PIHAK KEDUA, dan akan dibayar secara cash atau Giro atau ditransfer ke rekening PIHAK PERTAMA dengan nomor rekening dan nama bank sebagai berikut:

BANK :CABANG :ATAS NAMA :NO. REKENING :

PASAL 8PENANGGUNG JAWAB HARIAN DAN ALAMAT KORESPONDENSI

1. PIHAK PERTAMA adalah:Nama : Jabatan :

Korespondensi :Alamat : No.Telepon :

Fax : Email :

2. PIHAK KEDUA adalah:Nama : Windy AsmaningrumJabatan : Manajer MarketingKorespondensi :

Alamat : Jl. Aipda K.S. Tubun No. 79 Jakarta BaratNo.Telepon : 021-5481625 ext 210Fax : 021-5331544E-mail : marketing@rsbhaktimulia.com

3. Surat-menyurat sehubungan dengan pelaksanaan perjanjian kerjasama ini ditujukan kepada Penanggung Jawab Harian dan dianggap telah diterima jika disertai dengan tanda penerimaannya.

PASAL 9JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 2 (dua) tahun dan secara otomatis diperpanjang, terhitung sejak tanggal …….

2. Apabila PARA PIHAK ingin melakukan perpanjangan perjanjian kerjasama ini maka kedua belah pihak berkewajiban untuk memberitahukan satu dengan yang lainnya paling lambat 2 (dua) bulan sebelum berakhirnya masa perjanjian kerjasama ini.

PASAL 10FORCE MAJEURE

1. PARA PIHAK sepakat bahwa apabila didalam melaksanakan pemeriksaan, seperti tersebut pada Pasal 1 diatas, PIHAK PERTAMA mengalami keterlambatan yang disebabkan oleh keadaan force majeure, maka PIHAK PERTAMA wajib memberitahukan secara tertulis mengenai keadaan tersebut kepada PIHAK KEDUA selambat-lambatnya 2 x 24 (dua kali dua puluh empat) jam setelah terjadinya force majeure.

2. Keadaan force majeure seperti yang dimaksudkan pada Pasal 10 ayat 1 diatas termasuk pada hal-hal sebagai berikut : peperangan, huru-hara, unjuk rasa massa, pemberontakan, kebakaran, sabotase, epidemi, bencana alam seperti banjir dan gempa bumi.

3. Apabila terjadi force majeure seperti tersebut diatas, sehingga tidak memungkinkan PARA PIHAK melanjutkan perjanjian kerjasama ini,maka PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan segala sesuatu secara musyawarah.

PASAL 11PENGALIHAN PERJANJIAN

1. Selama pelaksanaan perjanjian kerjasama ini berlangsung, PARA PIHAK dilarang untuk mengalihkan baik sebagian atau seluruh isi dan atau kondisi perjanjian kerjasama ini kepada Pihak Ketiga atau Pihak lainnya.

2. Ketentuan Pasal 12 ayat 1 diatas dikecualikan untuk keadaan diluar keadaan dan kemampuan PIHAK PERTAMA sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat 3 atas seijin PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA diperkenankan merujuk pemeriksaan tersebut kepada Rumah Sakit Rekanan PIHAK PERTAMA.

PASAL 12PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Jika terjadi perselisihan sebagai akibat dari pelaksanaan perjanjian kerjasama ini, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan permasalahan tersebut secara musyawarah guna mencapai mufakat.

2. Apabila dengan musyawarah tidak tercapai kata mufakat maka PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan permasalahan tersebut melalui Pengadilan Negeri Jakarta Barat.

PASAL 13PEMUTUSAN/PEMBATALAN PERJANJIAN

1. Perjanjian kerjasama ini dapat dibatalkan setiap saat sebelum habisnya masa berlaku, dengan terlebih dahulu menyampaikan surat pemberitahuan/ peringatan, apabila terjadi hal-hal seperti berikut ini:a. Dalam hal PARA PIHAK tidak dapat memenuhi kewajibannya dan atau melakukan

pelanggaran terhadap ketentuan-ketentuan dalam perjanjian kerjasama ini;b. Dalam hal terjadinya force majeure sebagaimana dimaksud dalam Pasal10 perjanjian

kerjasama ini.

2. Sehubungan dengan batal/ putusnya perjanjian kerjasama ini sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 ayat 1 dan 2, PARA PIHAK sepakat satu sama lain dengan ini

mengesampingkan berlakunya ketentuan Pasal 1266 dan Pasal 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata yang mengatur tentang batalnya suatu perjanjian.

3. Pemutusan atau pengakhiran perjanjian kerjasama karena sebab-sebab sebagaimana diatur dalam perjanjian kerjasama ini tidak serta merta menghapuskan kewajiban masing-masing pihak terhadap pihak lainnya yang belum terselesaikan. Kecuali dengan pernyataan tertulis dari PARA PIHAK yang menyatakan penghapusan atau pengurangan kewajiban yang masih harus dilaksanakan oleh masing-masing pihak.

PASAL 14LAIN-LAIN

Selama berlangsungnya perjanjian kerjasama ini, hal-hal yang mungkin timbul sehubungan dengan pelaksanaan perjanjian dan belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan diselesaikan dan diatur atas dasar persetujuan bersama dalam sebuah Addendum yang merupakan bagian yang mengikat serta tidak terpisahkan dari perjanjian kerjasama ini.

PASAL 15PENUTUP

Perjanjian kerjasama ini ditandatangani di Jakarta dalam rangkap 2 (dua) dilengkapi dengan materai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama, masing-masing untuk PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUAPT............................................ RUMAH SAKIT BHAKTI MULIA

dr.Antonius TS. Prabowo, MARSDirektur Utama Direktur