ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN “Tn.R” DENGAN MASALAH UTAMA :

PERUBAHAN PERSEPSI SENSORI

DI RUANG KENARI BPRS. DADI MAKASSAR

HALUSINASI PENGLIHATAN

PENDAHULUANTINJAUAN PUSTAKATINJAUAN KASUSANALISA DATAPOHON MASALAHDIAGNOSA KEPERAWATANPERENCANAAN IMPLEMENTASIEVALUASI

PENDAHULUANBerdasarkan data dari bagian Medical Record BPRS Dadi Makassar Sulawesi Selatan dilaporkan bahwa jumlah klien mengalami halusinasi mulai tahun 2005 s/d 2007 sebagai berikut :

NO TAHUN JML KLIEN

1 2005 dari 7027 orang yang dirawat terdapat 3222 klien (45,85%) yang mengalami halusinasi

2 2006 Dari 8710 klien yang dirawat terdapat 4340 orang (52%) yang mengalami halusinas

3 2007 dari 9245 klien yang dirawat terdapat 4430 orang (49%) yang mengalami halusinasi

MENU

TINJAUAN PUSTAKA PENGERTIAN Pendapat berbagai ahli tentang pengertian halusinasi yaitu :

– Halusinasi merupakan persepsi sensorik imajinatif semata, apakah itu halusinasi auditorik, visual, taktil, olfaktorik, dll. ( David A. Tomb, 2004)

– Halusinasi merupakan gangguan persepsi dimana klien mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi, suatu pencerapan pancaindra tanpa adanya rangsangan dari luar (W.F.Maramis, 2005).

– Halusinasi adalah persepsi yang salah dan palsu tetapi tidak ada rangsang yang menimbulkannya (tidak ada objeknya) misalnya, merasa melihat ada orang yang akan memukul, padahal tidakada seorangpun di sekitarnya. Sekalipun tidak nyata, tetapi bagi penderita gangguan jiwa, halusinasi dirasakan sebagai sesuatu yang sungguh-sungguh (MIF Baihaqi,dkk,2005)

– Gangguan persepsi sensori merupakan ketidakmampuan individu dalam mengidentifikasi stimulus sesuai dengan informasi yang diterima melaui pancaindra (Achir Yani S.Hamid, 2005) MENU

TINJAUAN KASUS A. PENGKAJIAN DATA Biodata

a. Identitas Klien

N a m a : Tn . “R”

Umur : 21 TahunJ.Kelamin : Laki - laki

Agama : Islam

Status Perkawinan : Belum Kawin

Pendidikan : SMP (Tamat )

Pekerjaan : Mekanik

Alamat : Takalar

Tanggal Masuk : 15 Februari 2008

Tanggal Pengkajian : 25 Maret 2008

No.Register : 02 68 95 Diagnosa Medik :

Skizofrenia YTT MENU

b. Identitas Penanggung :

N a m a : Ny. “R”

Umur : 35 tahun

Pekerjaan : Petani

Alamat : Takalar

Hub. dengan pasien : Kakak Kandung

MENU

Alasan Masuk Rumah Sakit

Klien masuk rumah sakit Dadi diantar oleh saudaranya dan ibunya karena di rumah klien mengamuk, berteriak – teriak, melempar barang yang ada di dalam rumah dan mau memukul orang. Klien marah jika ada yang membuatnya tersinggung atau keinginannya tidak dipenuhi, klien kadang menangis, ketawa dan bicara sendiri, klien merasa dirinya dikejar. Klien pernah lari dari rumah, gelisah dan sering telanjang .

Keluhan Utama :

Keadaan klien saat dikaji : Klien mengatakan sering melihat bayangan yang aneh yang sering menganggunya seperti pocong dan setan , klien merasa ketakutan dengan bayangan tersebut, ekspresi wajah kadang tegang, pandangan mata kosong, klien mengatakan bayangan itu datang saat klien lagi sendiri, klien tampak sering bicara sendiri dan ketawa sendiri. Klien juga tampak gelisah dan kadang marah - marah .

Masalah Keperawatan :

- Perubahan sensori persepsi : halusinasi penglihatan

- Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan

MENU

KLASIFIKASI DATA

– Klien mengatakan masuk rumah sakit Dadi diantar oleh saudaranya dan ibunya karena di rumah klien mengamuk, berteriak – teriak, melempar barang yang ada di dalam rumah dan mau memukul orang. Klien marah jika ada yang membuatnya tersinggung atau keinginannya tidak dipenuhi, klien kadang menangis, ketawa dan bicara sendiri, klien merasa dirinya dikejar. Klien pernah lari dari rumah, gelisah dan sering telanjang.

– Klien mengatakan sering melihat bayangan yang aneh yang sering menganggunya seperti pocong dan setan

– Klien merasa ketakutan dengan bayangan tersebut

– Klien mengatakan bayangan itu datang saat klien lagi sendiri

– Klien mengatakan pernah melakukan pemukulan terhadap orang lain dan bertengkar dengan keluarganya

Data Subjektif :

MENU

– Klien mengatakan tidak pernah diberi uang oleh keluarganya

– Klien merasa dirinya selalu ditekan sama keluarganya

– Klien merasa tidak suka pada wanita karena selalu ditolak .

– Klien merasa malu terhadap orang – orang disekitarnya karena dianggap gila

– Klien mengatakan tidak pernah aktif dalam kegiatan kelompok yang ada di lingkungannya

– Klien merasa sedih karena klien berada di rumah sakit jiwa

– Klien jika ada masalah klien mengamuk dan marah – marah terutama jika keinginannya tidak dipenuhi

– Klien mengatakan jarang ganti baju

– Klien mengatakan mandi 2 kali sehari tetapi tidak pakai sabun

– Klien mengatakan jarang menyikat giginya.

MENU

Data Obyektif :

– Klien klien tampak sering bicara sendiri dan ketawa sendiri

– Ekspresi wajah kadang tegang

– Pandangan mata kosong

– Klien kadang tampak gelisah dan kadang marah – marah

– Klien berbicara dengan intonasi yang agak cepat

– Kadang menjawab tidak nyambung dengan pertanyaan yang diajukan

– Klien hanya bicara bila ditanya

– Klien tampak kadang menyendiri dan melamun

– Afek klien labil dan emosi klien berubah – ubah bila menceritakan keadaannya dan masalahnya, kadang marah dan memaksa bila ada keinginannya tetapi juga kadang menyendiri dan melamun.

– Saat klien diajak berinteraksi klien menjawab dengan singkat dan cepat

– Kontak mata kurang

– Klien lebih banyak mengalihkan pandangan ke tempat lain

– Klien tampak tidak rapih dan sering buka baju, rambut tidak disisir, kuku klien panjang dan kotor MENU

ANALISA DATA NO D A T A M A S A L A H

1 DS : Klien mengatakan masuk rumah sakit Dadi diantar oleh

saudaranya dan ibunya karena di rumah klien mengamuk, berteriak – teriak, melempar barang yang ada di dalam rumah dan mau memukul orang. Klien marah jika ada yang membuatnya tersinggung atau keinginannya tidak dipenuhi, klien kadang menangis, ketawa dan bicara sendiri, klien merasa dirinya dikejar. Klien pernah lari dari rumah, gelisah dan sering telanjang.

Klien mengatakan jika ada masalah klien mengamuk dan marah – marah terutama jika keinginannya tidak dipenuhi

Klien mengatakan pernah melakukan pemukulan terhadap orang lain dan bertengkar dengan keluarganyaDO:

Klien tampak bingung dan suka melamun Mulut klien kadang komat kamit Klien bicara tidak jelas Kadang jawaban klien tidak sesuai dengan pertanyaan

Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

MENU

NO D A T A M A S A L A H

DO :

Ekspresi wajah kadang tegang Pandangan mata kosong Klien kadang tampak gelisah dan kadang

marah – marah Klien berbicara dengan intonasi yang agak

cepat Afek klien labil dan emosi klien berubah –

ubah bila menceritakan keadaannya dan masalahnya, kadang marah dan memaksa bila ada keinginannya tetapi juga kadang menyendiri dan melamun.

Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

MENU

NO D A T A MASALAH

2 DS : Klien mengatakan sering melihat bayangan yang aneh

yang sering menganggunya seperti pocong dan setan Klien merasa ketakutan dengan bayangan tersebut Klien mengatakan bayangan itu datang saat klien lagi

sendiri

DO : Klien klien tampak sering bicara sendiri dan ketawa

sendiri Ekspresi wajah kadang tegang Pandangan mata kosong Kadang menjawab tidak nyambung dengan pertanyaan

yang diajukan Klien lebih banyak mengalihkan pandangan ke tempat

lain

Perubahan persepsi sensori ; halusinasi penglihatan

MENU

NO

D A T A MASALAH

3 DS: Klien mengatakan tidak pernah aktif

dalam kegiatan kelompok yang ada di lingkungannya

DO: Klien hanya bicara bila ditanya Saat klien diajak berinteraksi klien

menjawab dengan singkat dan cepat Kontak mata kurang Klien tampak kadang menyendiri dan

melamun

Kerusakan interaksi sosial: menarik diri

MENU

NO D A T A MASALAH

4 DS: Klien merasa malu terhadap orang – orang

disekitarnya karena dianggap gila Klien merasa Klien mengatakan tidak pernah

diberi uang oleh keluarganya Klien merasa dirinya selalu ditekan sama

keluarganya Klien merasa tidak suka pada wanita karena

selalu ditolak . Klien mengatakan tidak pernah aktif dalam

kegiatan kelompok yang ada di lingkungannya Klien merasa sedih karena klien berada di

rumah sakit jiwa

DO: Klien hanya bicara bila ditanya Kontak mata kurang

Gangguan konsep diri; harga diri rendah

MENU

NO

D A T A MASALAH

5 DS: Klien mengatakan jarang ganti baju Klien mengatakan mandi 2 kali sehari

tetapi tidak pakai sabun Klien mengatakan jarang menyikat

giginya

DO: Klien tampak tidak rapih dan sering buka

baju, rambut tidak disisir, kuku klien panjang dan kotor

Defisit perawatan diri

MENU

POHON MASALAH

MENU

DIAGNOSA KEPERAWATAN Risiko mencederai diri sendiri, orang lain dan

lingkungan berhubungan dengan halusinasi penglihatan

Perubahan persepsi sensori : halusinasi penglihatan berhubungan dengan menarik diri.

Kerusakan interaksi sosial : menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah.

Gangguan pemeliharaan kesehatan berhubungan dengan defisit perawatan diri

MENU

PERENCANAAN Adapun rencana tindakan keperawatan pada klien halusinasi menurut Budi Anna Keliat, 2006 yaitu :

Tujuan Umum : Klien tidak mencederai orang lain Tujuan Khusus :

1. Klien dapat membina hubungan saling percaya

2. Klien dapat mengenal halusinasinya

3. Klien dapat mengontrol halusinasinya

4. Klien dapat dukungan keluarga dalam mengontrol halusinasinya.

Pada saat penulis menyusun rencana pada klien yang dirawat semua disesuaikan dengan standar yang ada pada teori. Jadi tidak ada perbedaan antara teori dan rencana tindakan yang diberikan pada klien Tn.“R” yang di asuh.

MENU

IMPLEMENTASI Pelaksanaan tindakan keperawatan disesuaikan dengan rencana tindakan keperawatan

Sebelum melaksanakan tindakan keperawatan yang sudah direncanakan, perawat perlu memvalidasi apakah rencana tindakan keperawatan masih dibutuhkan dan sesuai dengan kondisi klien saat ini (here and now). Hubungan saling percaya antara perawat dan klien merupakan dasar utama dalam pelaksanaan tindakan keperawatan

Implementasi yang dilakukan pada klien Tn.“R” disesuaikan dengan teori yang ada. Tetapi dalam pelaksanaannya, implementasi yang dapat dilakukan hanya pada masalah utama yaitu ;

MENU

Diagnosa 1: Resiko mencederai diri sendiri , orang lain dan lingkungan berhubungan dengan halusinasi penglihatan. Implementasi dapat dilakukan yaitu:

Tuk I : Klien dapat membuna hubungan saling percaya

Tuk II : Klien dapat mengenal halusinasinya Tuk III : Klien dapat mengontrol halusinasinya Tuk IV : Klien dapat dukungan dari keluarga

MENU

Pelaksanaan tindakan pada beberapa diagnosa keperawatan yang ditemukan belum dapat dilaksanakan karena waktu yang relatif singkat keterbatasan tim penyusun sendiri .

EVALUASI Berdasarkan buku pedoman keperawatan jiwa I Achir Yani S. Hamid, 2005 hasil akhir yang diharapkan pada klien halusinasi adalah : Pada Klien :

– Memutuskan halusinasi dengan berbagai cara yang telah diajarkan.– Melakukan kegiatan hidup sehari-hari sesuai jadwal yang dibuat

klien. – Meminta bantuan keluarga. – Menggunakan obat dengan benar. – Melakukan follow up secara teratur.

Pada Keluarga :– Mengidentifikasi gejala halusinasi.

– Merawat klien dirumah : cara memutus halusinasi, mendukung kegiatan klien.

– Menolong klien menggunakan obat dan follow up. MENU

Evaluasi keperawatan yang dilakukan pada Tn.“R” sebagai berikut:

Masalah atau tujuan keperawatan yang teratasi :

Diagnosa I : Resiko mencederai diri sendiri , orang lain dan lingkunga berhubungan dengan halusinasi pendengaran : Tuk I : Klien dapat membuna hubungan saling percayaTuk II : Klien dapat mengenal halusinasinyaTuk III : Klien dapat mengontrol halusinasinyaTuk IV : Klien dapat dukungan keluarga

MENU

Hal ini disebabkan karena klien mulai kooperatif dengan perawat sehingga memudahkan untuk pelaksanaan implementasi dan evaluasi

Masalah atau tujuan keperawatan yang belum teratasi :

Pelaksanaan implementasi diagnosa II , III, IV , belum dapat dilaksanakan karena singkatnya waktu pelaksanaan tindakan keperawatan sementara dibutuhkan waktu yang relatif lama untuk dapat mengatasi menarik diri klien, harga diri rendah yang dirasakan klien serta pencapaian perawatan diri yang optimal juga karena keterbatasan penyusun sendiri

b. Tujuan keperawatan yang belum teratasi : Diagnosa I : Tuk VI : Klien dapat memberdayakan sistem pendukung keluargaDiagnosa II : Kerusakan interaksi sosial ; menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah, yaitu klien dapat :

Tuk I : Klien dapat mengidentifikasi dan aspek positif yang dimilikiTuk II : Klien dapat menilai kemampuan yang dapat digunakan Tuk III : Klien dapat menetapkan (merencanakan) kegiatan sesuai kemampuan yang dimiliki.Tuk IV : Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi sakit dan kemampuanTuk V : Klien dapat menggunakan obat dengan prinsip 5 benar.Tuk VI : Klien dapat memberdayakan sistem pendukung keluarga

Diagnosa III : Defisit perawatan diri berhubungan dengan kurang motivasi dari Tuk I – Tuk V juga belum dapat dilaksanakan

MENU

MENU