69

LAMPIRAN-LAMPIRAN

70

Lampiran 1FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIANPengaruh Senam Otak terhadap Peningkatan Daya Ingat Lansia

di Panti Werdha Karya Kasih Mongonsidi MedanOleh

Paula Angelina SitumorangNIM 061101072

Saya adalah mahasiswi Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera UtaraMedan. Ingin melakukan penelitian di Panti Werdha Karya Kasih MongonsidiMedan dengan tujuan untuk mengetahui pengaruh senam otak terhadappeningkatan daya ingat lansia. Penelitian ini bermanfaat untuk membantu lansiauntuk dapat meningkatkan kemampuannya dalam mengingat.

Pada lansia akan dilakukan senam otak yaitu serangkaian latihan geraksederhana yang tidak agresif yang menuntut kesinergisan gerakan anggota tubuhsebelah kiri dan kanan yang terdiri dari 8 gerakan inti. Senam ini akan dilakukandalam waktu 15-30 menit dengan frekuensi 3 kali setiap minggu selama 2 bulan.

Penelitian ini adalah salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugasskripsi di Fakultas Keperawatan USU Medan. Maka saya mengharapkankesediaan Ibu sebagai Pimpinan di Panti Werdha Karya Kasih Mongonsidi Medanuntuk memberikan kesempatan bagi saya untuk melakukan penelitian di Panti ini.Informasi yang saya dapatkan ini hanya akan dipergunakan untuk pengembanganilmu keperawatan dan tidak akan dipergunakan untuk maksud lain. Partisipasi

71

lansia sebagai responden dalam penelitian ini bersifat bebas untuk menyetujuipelaksanan penelitian yang akan dilakukan di Panti Werdha Karya KasihMongonsidi Medan atau menolak pelaksanaan penelitian ini tanpa ada sanksiapapun. Jika Ibu menyetujuinya, silahkan Ibu menandatangani formulirpersetujuan ini.

Medan, Januari 2010Responden

( )

72

Lampiran 2Lembar Pernyataan Responden

Saya telah diminta untuk berperan dalam penelitian yang berjudulPengaruh Senam Otak terhadap Peningkatan Daya Ingat Lansia di Panti WerdhaKarya Kasih Mongonsidi Medan. Oleh peneliti, saya diminta untuk mengisikuesioner dan menjawab kuesioner penelitian.

Peneliti telah menjelaskan tentang hal-hal yang menyangkut penelitian,yaitu judul penelitian, tujuan penelitian, manfaat penelitian serta penelitian initidak menimbulkan resiko bagi individu yang menjadi responden, baik secara fisikmaupun psikis. Saya telah mengerti semua penjelasan yang diberikan olehpeneliti. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi pengaruh senam otakterhadap peningkatan daya ingat lansia di Panti Werdha Karya Kasih MongonsidiMedan.

Saya mempunyai hak untuk mengundurkan diri dari penelitian ini tanpaadanya sanksi atau paksaan. Adapun catatan mengenai data responden akandirahasiakan dan peneliti akan memusnahkan instrumen penelitian setelah prosespengumpulan data selesai.

Dengan demikian, secara sukarela dan tidak ada unsur paksaan darisiapapun, saya sebagai wakil responden bersedia berperan serta sebagai respondendalam penelitian ini.

Responden

( )

73

Lampiran 4

RENCANA ANGGARAN BIAYA PENELITIAN

1. Persiapan Proposal Biaya kertas dan print proposal Rp. 50.000,- Fotocopy sumber-sumber tinjauan pustaka Rp. 100.000,- Fotocopy perbanyak proposal Rp. 50.000,- Sidang Proposal Rp. 45.000,-

2. Pengumpulan Data Izin penelitian Rp. 200.000,- Transportasi Rp. 200.000,- Penggandaan Kuesioner Rp. 80.000,-

3. Analisa Data dan Penyusunan Laporan Perbaikan Biaya kertas dan print Rp. 100.000,- Penjilidan Rp. 150.000,- Penggandaan laporan penelitian Rp. 50.000,-

4. Biaya tak terduga Rp. 100.000,-Rp. 1.125.000,-

74

Lampiran 5KUESIONER DATA DEMOGRAFI RESPONDEN

1. Nomor responden :2. Jenis kelamin : Pria Wanita3. Usia : . Tahun4. Pendidikan terakhir :

Tidak sekolahSekolah DasarSekolah Menengah PertamaSekolah Menengah AtasPerguruan Tinggi

5. Suku bangsa :6. Penyakit yang diderita:7. Berapa lama :8. Pengobatan :

75

Lampiran 6KuesionerMini-Mental State Examination (MMSE)

Instruksi: Tanyakan pertanyaan-pertanyaan yang ada di dalam tabel. Untuk setiapjawaban yang dijawab dengan benar diberi skor satu poin.Skor maksimum Skor Responden Pertanyaan

5 Tahun Berapa Sekarang? Musim apa? Tanggal? Hariapa? Bulan apa?

5 Sedang ada di manakah kita sekarang: Negara? Kota?Nama tempat? Ruang apa? Lantai berapa?

3 Peneliti menyebutkan tiga buah benda yang tidakberhubungan, tiap satu benda disebutkan dalam waktusatu detik. Kemudian peneliti meminta respondenmenyebutkan ketiga benda tersebut kembali. Tiapbenda yang dapat disebutkan dengan benar olehresponden diberikan nilai satu poin. Apabilaresponden tidak dapat menyebutkan dengan benarketiga benda tersebut, hal ini dapat diulangi sebanyakenam kali.Bila responden sudah melewati tahap ini, mintaresponden untuk mengingat ketiga kata tersebutkarena akan ditanya kan kembali.

5 Saya ingin Anda menghitung mundur mulai dariangka 100. Namun tiap angka yang Anda sebutkantersebut harus sudah dikurangi 7.Alternatif lain: Mengeja kata DUNIA dari belakang.(A-I-N-U-D)

3 Sekarang coba sebutkan tiga benda yang tadi sudahsaya sebutkan pada Anda.

2 Tunjukkan kepada responden dua buah benda,seperti

76

jam tangan dan pensil, lalu minta responden untukmenyebutkan nama benda tersebut.

1 Coba ulangi frase ini: tidak jika, dan, akan tetapi.3 Berikan responden selembar kertas, kemudian katakan

Ambil kertas yang ada di depan Anda dengan tangankanan Anda, lipat menjadi dua, dan letakkan dilantai.

1 Coba baca kalimat ini sambil melakukan apa yangtertulis.(Instruksi yang tertulis pejamkan mata anda).

1 Tolong tuliskan sebuah kalimat tentang sesuatu.(Kalimat ini harus mengandung subjek dan kata kerjayang masuk akal).

1 Tolong gambarkan kembali gambar ini. (Penelitimemberikan selembar kertas kosong dan memintaresponden menggambarkan gambar yang dimaksud.Kesepuluh sisi gambar harus tergambar dan keduanyasaling memotong).

30 TOTAL

77

Lampiran 7Dummy Table

Tabel Distribusi Frekuensi dan Persentase Pengaruh Senam Otak terhadapPeningkatan Daya Ingat Lansia d Panti Werdha Karya Kasih Mongonsidi Medan

Tabel Distribusi Frekuensi dan Persentase berdasarkan data DemografiResponden(N = orang)Data Demografi Responden Frekuensi Persentase (%)Jenis KelaminUsia

Mean: ; SD:Tingkat PendidikanSuku bangsaPenyakit yang Diderita

Tabel Uji paired t-test, orientasi, registrasi, perhatian dan keputusan, recall, danbahasa pada lansia yang diberikan senam otak di Panti Werdha Karya KasihMongonsidi Medan dari bulan Januari sampai Februari 2010Daya Ingat Lansia Skor Persentase (%)

Pre-testPost-test

78

Lampiran 8PROSEDUR PANDUAN PELAKSANAAN SENAM OTAK PADA LANSIA

DI PANTI WERDA KARYA KASIH MONGONSIDI MEDAN1. Lansia dalam keadaan rileks. Musik terdengar mengalun dari audio player.2. Gerakan I:

Lansia dalam posisi berdiri. Kaki dan tangan digerakkan secara berlawanan,seperti pada gerakan jalan di tempat, dapat pula dilakukan sambilmenyentuhkan tiap tangan ke lutut yang berlawanan secara bergantian.Gerakan ini dilakukan selama 1 menit.

3. Gerakan II:Duduk di lantai. Posisi tangan ke belakang, menumpu ke lantai dengan siku ditekuk. Angkat kaki sedikit lalu oleng-olengkan pinggul ke kiri dan ke kanandengan rileks. Bila tidak dapat melakukan di lantai, dapat dilakukan denganmenggunakan kursi, dengan cara berpegangan pada sisi-sisi kursi atau lengan-lengannya untuk menyangga badan sewaktu mengangkat kaki dan bergoyang.Gerakan ini dilakukan sebanyak 6 kali hitungan.

4. Gerakan III:Duduk nyaman di kursi, kedua lengan bawah dan dahi diletakkan di atas meja.Tangan ditempatkan di depan bahu dengan jari-jari menghadap sedikit kedalam. Ketika menarik napas, rasakan nafas mengalir ke garis tengah sepertipancuran energi, mengangkat dahi, kemudian tengkuk, dan terakhir punggungatas. Diafragma dan dada tetap terbuka dan bahu tetap rileks. Lakukan gerakanini sebanyak 6 kali hitungan.

79

5. Gerakan IV:Dalam keadaan duduk, ketika seolah-olah menguap, tutup mata rapat-rapatdan pijat pipi setingkat geraham atas dan bawah. Otot yang terasa dekatgeraham atas berperan membuka mulut, sedangkan pada geraham bawahberperan menutupnya. Ulangi gerakan ini tiga hingga enam kali.

6. Gerakan V:Duduk nyaman di kursi dan silangkan kaki. Tundukkan badan dengan lenganke depan bawah. Buang napas ketika turun dan ambil napas ketika naik.Ulangi tiga kali. Lakukan dengan posisi kaki berganti-ganti.

7. Gerakan VI:Duduk di kursi. Sentuhkan dua jari ke belakang telinga, pada lekukan dibelakang telinga sementara tangan satunya lagi menyentuh pusar selama 30detik, lalu ganti dengan tangan yang satu untuk menyentuh Tombol Imbangyang lain.

8. Gerakan VII:Dalam keadaan duduk, ujung jari salah satu tangan menyentuh bawah bibir,ujung jari lainnya di pinggir atas tulang kemaluan (15 cm di bawah pusar).Di sentuh selama 30 detik atau 4-6 kali tarikan napas penuh. Lakukan denganbenapas dengan perlahan dan dalam serta merasakan relaksasinya.

9. Gerakan VIII:Pada posisi duduk, silangkan kaki kiri di atas kaki kanan, kemudian julurkantangan ke depan, lalu silangkan pergelangan tangan kiri ke atas tangan kanan,kemudian kedua tangan saling menggenggam dan meletakkannya di dada.

80

Pejamkan mata dan bernapas dalam dan rileks selama 1 menit, dan saatmenarik napas, lidah ditempelkan ke langit-langit mulut dan lepaskan saatmengembuskan napas. Berikutnya, buka silangan kaki, dan ujung jari keduatangan saling bersentuhan secara halus di dada atau di pangkuan, sambilmengambil napas dalam 1 menit lagi.

81

Lampiran 9Gambar Gerakan Senam Otak

1. Gerakan Silang 2. Olengan Pinggul

3. Pengisi Energi 4.Menguap Berenergi

82

5. Luncuran Gravitasi 6. Tombol Imbang

7. Tombol Bumi 8. Kait Relaks

83

Daftar Riwayat Hidup

Nama : Paula Angelina SitumorangTempat Tanggal Lahir : Medan 26 Januari 1988Jenis Kelamin : PerempuanAgama : Kristen ProtestanAlamat : Jl. Rotan Raya No. 62 Perumnas Simalingkar

Medan 20353Riwayat Pendidikan :

1. TK Parulian 5 Medan (1993 1994)2. SD Parulian 5 Medan (1994 2000)3. SLTP Swasta Katolik Budi Murni 2 Medan (2000 2003)4. SMA Swasta Dharma Pancasila Medan (2003 2006)5. Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara (2006 2010)