7/24/2019 Contoh Kasus RCA KLB. 1doc(1)

1/11

ROOT CAUSE ANALYSIS/ ANALISIS AKAR MASALAH

LANGKAH 1 & 2: Menentukan Team Insiden

INSIDEN : KLB Phe!itis RS Kasih

Tim In"esti#at$% :

Ketua : Ketua K$mite PPIRS

An##$ta : Keaa K$mite Mutu dan Keseamatan asien Bidan# Kee%a'atan IP(N IP(N)Link D$kte% Anak RS Kasih Keaa Ruan#an Anak RS Kasih La!$%at$%ium

LANGKAH *: MENG+MP+LKAN DATA & IN,-RMASI

I. D$kumentasi: Status Rekam Medis PasienK$ndisi saat en#am!ian data

II. Inte%"ie'.Diakukan keada/1. Head Nu%se2. Ketua TIM*. D$kte% Penan##un# 0a'a! asien

III. -!se%"asi Lan#sun# : diakukan in"esti#asi dan 'a'ana%a1. enis I3 Line 4an# diakai 5 TER+M- 6 N$.22 dan 27

7/24/2019 Contoh Kasus RCA KLB. 1doc(1)

2/11

N$

NamaPasien

RM ,akt$%Int%insi

kPasien

T#Masuk

diRuan#a

n

Dia#n$sa G%adePhe!itis

The%aiAnti!i$tik

enis(ai%an6The%

ai I3

NamaDPP

Ket

1An Rizki(Usia 2th)

375.28.84

GiziKurang,

Alb?(2!2)Alb3,18"g!#$(1%!2)Alb2,%"g!#$

23!1!2&13

Rhab#'"i'sark'"a

2(bngkak

#ank"raha

n a#akaki

kanan *gl5!2!2&13)

1.+'ta-i"(23!1

4!2!2&13)2.+tazi#i"(513!2!2&13)3./i.*az'ba0ta"(14!2!2&13skrg)

*/ 5 K+$ #anA"in'stril

)

#r.n#angin#iastuti

*gl8!2!2&13#ilakukan

#bri#"n 6*6Ga#a kakikanan

7/24/2019 Contoh Kasus RCA KLB. 1doc(1)

3/11

LANGKAH 7: MEMETAKAN KR-N-L-GI KEADIAN,-RM TAB+LAR TIMELINE

KR-N-L-GIS PASIEN PHLEBITIS GED+NG A LANTAI 1 DEPT. IKA

KR-N-L-GIS PEMASANGAN I3 LINE PADA PASIEN AN. RDIAGN-SA TGL

MAS+KDIR+ANGAN

TGLPEMASANGANI3L

LAMAPEMASANGAN I3

L-KASII3PERI,ER

PET+GAS 8ANGMEMASANG

TERAPI ,REK9ENSIPEN+S+KAN

RA9:;96ARK9:A

1%23!1!2&13 ;UG

4

7/24/2019 Contoh Kasus RCA KLB. 1doc(1)

4/11

Kanan ;>96>A:;%&&"g :6A

35!2!2&13 2

7/24/2019 Contoh Kasus RCA KLB. 1doc(1)

5/11

17!2!2&131!3!2&13

12 :9RA$;6 KAA

*/ #an A> 5

14!3!2&13 3 5A$U:; 25

5K+$

12-

A> 5A$U:; 255K+$A> 55K+$

A> 55K+$/R+ 1&&"la+l &,%

45!3!2&13 1 5*/

12-

5!3!2&13 1 5*/

12-

7!3!2&13 1

7/24/2019 Contoh Kasus RCA KLB. 1doc(1)

6/11

LANGKAH : IDENTI,IKASI (MP ; Care Management ProblemH

2 Teknik Penusukan Be%uan# Aa? *knik nusukan @ang salah

6iaa?tugas kshatan @ang ""asang ;nus

Knaa?1. kurang ngala"an,2. "'bilisasi anak @ang akti3. krauhan!Eksibilitas Dna

kaan?>b 2&13

i"ana? #i R6 Kasih Ruangan anak

7/24/2019 Contoh Kasus RCA KLB. 1doc(1)

8/11

agai"ana?1. /latihan "asangan ;nus /rihrall@ ;nsrt# 0ntral

0athtr (/;++)untuk tugas kshatan2. /"bntukan ti" inus3. 1 kali nusukan,han@a 1 0annula ;=

4. *i" ;nus @ang su#ah trbntuk ti#ak #i"utasi5. /ngakuan k'"tnsi khusus #ari i#angraFatan!r'si k#'ktran untuk raFat @ang"a"u "lakukan "asangan inus sulit

. /"brian sist" rFar#!r"unrasi

Rek$mendasi Dan Renana Tindak Lan0ut

'TEM+AN

MASALAH;Na%asi