CONTOH

Nomor: 3456-SK.III/2345/2-01 Jakarta, 9 Agustus 2012

Lamp: Satu sampul tersegel

Perihal: Hasil Pemeriksaan forensik kecelakaan lalulintas

Atas Tn. Bambang

PROJUSTITIA

Visum Et Repertum

Yang bertanda tangan di bawah ini, Servasius suwaldus situ, dokter ahli kedokteran forensik pada Bagian Ilmu Kedokteran Forensik Fakultas UKRIDA Jakarta, menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resort Polisi Jakarta Selatan No. Pol.:004/VER/1/2007/LLJS tertanggal 09 bulan Agustus tahun 2012, dengan ini menerangkan bahwa : Pada tanggal 09 bulan Agustus tahun 2012, pukul empat belas lewat tiga puluh menit Waktu Indonesia bagian Barat, bertempat di ruang pemeriksaan forensik Bagian Forensik Fakultas Kedokteran UKRIDA telah melakukan pemeriksaan atas korban yang menurut surat permintaan tersebut adalah:

Nama: Tn. Bambang-

Jenis kelamin: laki-laki

Umur: 33 tahun

Warga negara: Indonesia-

Agama: Islam

Pekerjaan: Wiraswasta

Alamat: jln. Flamboyan raya.No.34, Rawamangun, Jakarta timur-

Hasil Pemeriksaan

1. Korban datang dalam keadaan sadar, dengan keadaan umum tampak sakit ringan.-Korban menyampaikan bahwa pada tanggal 09 agustus 2012, sekitar pukul 11.40, Korban yang merupakan pengemudi kendaraan bermotor beroda dua, mengalami tabrakan dengan bus trans jakarta di jalan gatot subroto jakarta pusatKorban mengaku mengalami patah kaki dan luka lecet pada wajah dan kaki-Saat ini korban tidak merasa pusing, hanya sakit dan nyeri pada kaki dan luka lecetnya

2. Pada korban di temukan:

A. Korban Pada bagian wajah korban, tepatnya pada dahi kiri, tiga sentimeter dari garis pertengahan depan, terdapat luka lecet dengan panjang lima sentimeter dan lebar dua centimeter; pada luka tersebut tampak di jumpai debu yang menempel di luka.

B. Terdapat satu buah luka memar di pipi sebelah kiri, sekitar lima sentimeter dari sudut mulut, bentuk tidak teratur, warna kebiruan dengan ukuran panjang tujuh sentimeter dan lebar enam sentimeter-

C. Pada bagian dada kanan korban, tepatnya pada sela iga kelima, tepat di bawah puting susu (papila mamae), tampak luka memar berwarna ungu dengan ukuran lima centimeter kali tiga centimeter. -

D. Ditemukan luka lecet empat belas sentimeter dibawah ketiak kiri, sekitar empat sentimeter di bawah ketiak kiri bentuk tidak teratur panjang delapan sentimeter lebar tujuh sentimeter

E. Pada Punggung kiri terdapat beberapa luka lecet serut yang tersebar, dengan bentuk tidak teratur, tepi tidak rata dan berbatas tegas. Ukuran terbesar panjang empat sentimeter, lebar tiga sentimeter dan empat belas sentimeter dari garis tengah tubuh dan garis bawah lima sentimeter dan garis atas limabelas sentimeter dari tulang belikat, dan terkecil panjang dua sentimeter dan lebar satu koma lima sentimeter, dan tiga belas sentimeter dari garis tengah tubuh dan delapan sentimeter dari tulang belikat-

F. Pada pertengahan lengan atas kiri sisi luar, ditemukan adanya luka lecet serut dengan ukuran lima centimeter kali lima centimeter.

G. Pada kaki kiri korban, ditemukan sebuah luka robek di bawah lutut kiri yaitu lima sentimeter dibawah lutut kiri, berukuran empat kali lima koma dua sentimeter, berbentuk oval. Ditemukan satu luka lecet di pergelangan kaki sebelah luar, berbentuk bulat, diameter nol koma lima sentimeter.

3. Terhadap korban : Karena korban datang pertama kali setelah mengalami kecelakaan, maka di lakukan tindakan medis berupa penutupan dan pengobatan luka pada luka lecet di dahi korban, di ketiak, dan di lutut korban.-

4. Korban di pulangkan

Kesimpulan

Pada pemeriksaan terhadap korban laki-laki berumur 33 tahun, di temukan lecet pada dahi kiri, tiga sentimeter dari garis pertengahan depan dengan panjang lima sentimeter dan lebar dua centimeter, luka memar di pipi sebelah kiri, sekitar lima sentimeter dari sudut mulut, bentuk tidak teratur, warna kebiruan, luka memar pada dada kanan, luka lecet empat belas sentimeter dibawah ketiak dan luka lecet pada punggung , luka terbuka pada kaki kanan korban. Pada korban di lakukan tindakan penutupan luka, karena korban belum di lakukan tindakan medis apapun. Korban mengalami kecelakan lalulintas, hal ini di tandai dengan adanya luka lecet dengan debu yang masih menempel pada luka menandakan adanya kontak dengan debu aspal atau jalan, adanya luka memar pada dada korban menandakan adanya benturan yang terjadi akibat benda tumpul, adanya luka lecet yang banyak dan tidak beraturan pada daerah punggung menandakan bahwa korban jatuh dan terseret sehingga menyebabkan luka yang tidak beraturan, adanya luka robek pada kaki menandakan adanya gesekan yang terjadi dengan permukaan yang kasar. Kejadian luka yang banyak di jumpai pada bagian kiri tubuh korban, menandakan bahwa korban di tabrak pada daerah sebelah kiri, sedangkan memar yang terjadi pada dada kanan korban bisa terjadi akibat benturan yang terjadi dengan benda tumpul yang berasal dari arah kiri

Demikianlah keterangan ini saya buat dan saya uraikan dengan sebenar-benarnya berdasarkan keilmuan saya yang sebaik-baiknya mengingat sumpah dan sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana.

Dokter yang memeriksa,

dr.Servasius suwaldus situ

NIP .130.180061