Contoh Diskusi

8/19/2019 Contoh Diskusi

1/12

STATUS PASIEN

I.IDENTIFIKASI PASIEN

a. Nama : Tn. YA

b. Jenis kelamin : Laki-lakic. Umur : 31 tahun

d. Status perkawinan : Sudah enikah

e. A!ama : "slam

#. Tin!kat pendidikan : SA

!. $ar!a ne!ara : "nd%nesia

h. Suku ban!sa : ela&u

i. Alamat: Lr. Tan'un! (urun! N%.1))*+ ,alemban!

'. ,eker'aan : (uruh ekanik

II. ANAMNESIS

A.ALLOANAMNESIS

/iper%leh dari : N&. S0

Jenis kelamin : ,erempuan

Umur : * tahun

Alamat : Lr. Tan'un! (urun! N%.1))*+ ,alemban!

,endidikan : SA

,eker'aan : "bu 0umah Tan!!a

2ubun!an d!n pasien : "stri ,asien

a. Sebab Utama : "strin&a khawatir den!an keadaan suamin&a

b. eluhan Utama : Timbul perasaan cemas berlebih se'ak 4 3 tahun &an! lalu.

c. 0iwa&at ,er'alanan ,en&akit

4 3 tahun &an! lalu+ %s merasakan cemas berlebih terutama saat

menden!ar kabar buruk 5+ di keramaian 5+ saat sendirian -+ bertemu

den!an %ran! &an! baru ditemui 5 dan terbawa sampai ke rumah 5.

6s tidur den!an memakai headset karena cemas saat menden!ar suara

kendaraan+ merasa lebih mudah capek saat beker'a 5+ senan! sendirian

5+ lebih mudah marah 5+ dan sedih tanpa sebab 5. 6s 'u!amenden!ar bisikan &an! meman!!il naman&a tetapi tidak melihat

bisikan7ba&an!an tersebut. 6s ber%bat ke 0S 8rnaldi (ahar.

4 9 bulan &an! lalu+ %s masih merasakan cemas berlebih terutama

saat menden!ar kabar buruk 5+ di keramaian 5+ dan bertemu den!an

%ran! &an! baru ditemui 5. 0asa cemas dirasakan lebih berat+ mudah

capek saat beker'a 5+ senan! sendirian 5+ lebih mudah marah 5+ dan

sedih tanpa sebab 5. 6s tidak la!i menden!ar bisikan &an!

meman!!iln&a. 6s ber%bat ke 0S 8rnaldi (ahar.

d. 0iwa&at ,en&akit /ahulu

3


2/12

• 0iwa&at menderita pen&akit darah tin!!i se'ak 1 tahun &an! lalu+ tidak

rutin minum %bat.

• 0iwa&at menderita pen&akit kencin! manis disan!kal.

•0iwa&at ber%bat di 0S 8rnaldi (ahar 4 3 tahun &an! lalu den!an

keluhan &an! sama+ diberi %bat penenan! 6s lupa nama %batn&a.

• 0iwa&at trauma disan!kal

• 0iwa&at aler!i makanan ikan laut

e. 0iwa&at ,rem%rbid

- Lahir : lahir cukup bulan+ sp%ntan+ lan!sun! menan!is

- (a&i : tumbuh kemban! baik

- Anak-anak : interaksi s%sial baik

- 0ema'a : interaksi s%sial baik

-Sekaran! : interaksi s%sial cukup baik+ mudah

cemas+ masih memiliki kein!inan beraktiitas dan

beker'a seperti biasa.

#. 0iwa&at perkemban!an %r!an%bi%l%!i

- 0iwa&at ke'an! -

- 0iwa&at demam tin!!i &an! lama -

- 0iwa&at trauma kepala -

- 0iwa&at asma -

!. 0iwa&at pen!!unaan alk%h%l dan %bat-%batan terlaran!

• 0iwa&at men!%nsumsi alk%h%l se'ak 4 1; tahun &an! lalu.

• 0iwa&at men!%nsumsi NA,


3/12

,asien merupakan anak keti!a dari empat bersaudara.

B. AUTOANAMNESIS DAN OBSERVASI

$awancara dan %bserasi dilakukan pada Jumat+ 11 /esember ;19 pukul

13.3; s.d. 1).;; $"( di ,%liklinik ,sikiatri 0S /r. %hammad 2%esin

,alemban!. ,enampilan pasien rapi. ,emeriksa dan pasien duduk salin!

berhadapan. $awancara dilakukan den!an men!!unakan bahasa "nd%nesia

dan bahasa daerah.

,emeriksa ,asien "nterpretasi

5


4/12

Selamat pa!i+ ,ak. Sa&a

d%kter muda 8rnes

tersenyum dan

mengulurkan tangan

(apak+ siapa naman&a =

,ak+ sa&a mau n!%br%l

sebentar den!an bapak

&a..

(apak kesini keluhann&a

kenapa=

Se'ak kapan bapak mulai

merasakan rasa cemas

tersebut=

Apa &an! membuat bapak

tiba-tiba cemas=

,ada k%ndisi apa sa'a rasa

cemas tersebut timbul=

Saat sendirian+ apakah

timbul rasa cemas=

(apak kesini den!an

siapa=

"stri bapak mana=

2ari ini hari apa=

Sekaran! kita ada dimana=

(a!aimana perasaan

,a!i+ d%kter menjabat

tangan pemeriksa)

YA+ d%k

"&a+ d%k

Nak ber%bat d%k+ aku ni

sudah lam% ad% perasaan

cemas+ kal% den!er kabar buruk lan!sun! ad% ras% takut

ap%la!i kal% ketemu w%n!

&an! belum pernah ditemui

ira-kira se'ak sekitar 3

tahunan

/ak tau+ tiba-tiba cemas bae

,as di ten!ah keramaian sama

ketemu %ran! lain &an!

belum kenal+ d%k

Tidak+ d%k

/en!an istri aku

"tu menun'uk istrin&a

Jumat d%k.

0umah sakit d%k

(ias% bae d%k tapi itulah

!alak cemasan

%ntak 5 adekuat

,erhatian 5

%nsentrasi baik

%%d eutimik

/a&a in!at baik

%%perati#

Discriminative insight baik

/a&a in!at baik

An>ietas

An>ietas

An>ietas

/a&a in!at baik

6rientasi 6ran! baik

6rientasi waktu baik

6rientasi tempat baik

6


5/12

bapak sekaran!=

Apa bapak pernah

merasakan sedih tanpa

tahu sebabn&a=

Apa pen&ebabn&a pak=

,ernah d%k

/ak tau d%k+ tiba-tiba bae

timbuln&%+ ap%la!i kal% la!i

di rumah sendirian

Apakah bapak senan!

sendirian atau di

keramaian=

(apak tidurn&a

ba!aimana=

(a!aimana den!an

k%ndisi peker'aann&a

Lebih senen! kal% sendirian

d%k+ kal% ramai muncul

perasaan takut nian d%k

Susah d%k+ kadan! terban!un

!ara-!ara takut den!er suara

kendaraan makan&a aku pake

headset d%k

"&a d%k+ pas ker'% lebih

mudah capek

An>ietas

2ip%bulia 5

7


6/12

sekaran! pak= Apakah

lebih mudah capek saat

ker'a=

,ak+ na#su makann&a

ba!aimana=

(apak pernah menden!ar

bisikan-bisikan tidak=

(apak pernah tidak

merasa ada &an! merasukiatau men!endalikan badan

bapak=

(apak pernah melihat

sesuatu tidak &an! %ran!

lain tidak bisa melihatn&a=

(a!aimana hubun!an

bapak den!an istri=

Apa bapak sekaran! lebih

mudah marah=

(apak pernah tidak pun&a

ide untuk bunuh diri

(aiklah pembicaraan kita

cukup sekian+ terima kasih

bapak sudah bersedia

berbincan! bersama sa&a

A!ak berkuran! d%k

dibandin! bias%n&%

,ernah d%k+ ad% &an!

man!!il nam% aku kal%

malem hari+ dari luar rumah

Tidak d%k

Tidak pernah d%k

Alhamdulillah selam% ini dak

ad% masalah besak &an!

muncul d%k

"&a d%k+ entah n!ap%

sekaran! lebih mudah marah

padahal kadan! masalah tu

sepele.

/ak pernah d%k+ kal% dalem

a!ama "slam dak b%leh bunuh

diri

"&a d%k sam%-sam%

An%reksia 5

2alusinasi audit%rik 5

/elusi%n %# c%ntr%l -

2alusinasi isual -

"ritabel 5

"de bunuh diri -

III.PEMERIKSAAN

I. STATUS INTERNUS

8


7/12

1 eadaan Umum

Sens%rium : c%mp%s mentis

?rekuensi nadi : @@>7menit

?rekuensi napas : ; >7menit

Tekanan darah : 1);7*; mm2!

Suhu : 3+) ;B

II. STATUS NEUROLOGIKUS

1 Urat s&ara# kepala panca indera : tidak ada kelainan

Ce'ala ran!san! menin!eal : tidak ada

3 Ce'ala penin!katan tekanan intrakranial : tidak ada

) ata

Cerakan : baik ke se!ala arah

,ersepsi mata : baik+ isus n%rmal

,upil : bentuk bulat+ sentral+ is%k%r+D 3mm73mm

0e#leks caha&a : 575

0e#leks k%rnea : 575

,emeriksaan %#talm%sk%pi : tidak dilakukan

9 %t%rik

?un!si %t%rik Len!an Tun!kai

anan iri anan iri

Cerakan Luas Luas Luas Luas

ekuatan 9 9 9 9

T%nus 8ut%ni 8ut%ni 8ut%ni 8ut%nil%nus - - - -

0e#leks #isi%l%!is 5 5 5 5

0e#leks pat%l%!is - -

Sensibilitas : n%rmal

E Susunan s&ara# e!etati# : tidak ada kelainan

@ ?un!si luhur : tidak ada kelainan

* elainan khusus : tidak ada

III. STATUS PSIKIATRIKUS

KEADAAN UMUM

a. Sens%rium : c%mp%s entis

b. ,erhatian : adekuat

c. Sikap : k%%perati#

d. "nisiati# : ada

e. Tin!kah laku m%t%rik : n%rm%akti#

#. 8kspresi #asial : wa'ar

!. Ferbalisasi : lancar dan 'elas

h. Bara bicara : lancar

i. %ntak psikis

%ntak #isik : ada+ adekuat

%ntak mata : ada+ adekuat

9


8/12

%ntak erbal : ada+ adekuat

KEADAAN KHUSUS (SPESIFIK)

a. eadaan a#ekti#

A#ek : sesuai%%d : eutimik

b. 2idup em%si

Stabilitas : stabil

/alam-dan!kal : n%rmal

,en!endalian : terkendali

Adekuat-"nadekuat : adekuat

Echt-unecht : echt

Skala di#erensiasi : n%rmal

Einfuhlung : bisa dirabarasakan

Arus em%si : n%rmal

c. eadaan dan #un!si intelektual

/a&a in!at : baik

/a&a k%nsentrasi : baik

6rientasi %ran!7waktu7tempat : baik

Luas pen!etahuan umum : sesuai tara# pendidikan

Discriminative judgement : baik

Discriminative insight : baik

/u!aan tara# intele!ensi : baik

emunduran intelektual : tidak ada

d. elainan sensasi dan persepsi

"lusi : tidak ada

2alusinasi audit%rik : ada+ serin! menden!ar pan!!ilan naman&a

dari luar rumah2alusinasi isual : tidak ada

2alusinasi penciuman : tidak ada

2alusinasi pen!ecapan : tidak ada

2alusinasi taktil : tidak ada

2alusinasi s%matik : tidak ada

/epers%nalisasi : tidak ada

/erealisasi : tidak ada

e. eadaan pr%ses berpikir

,sik%m%tilitas : biasa

utu : baik

10


9/12

Arus pikiran

-?li!ht %# ideas : tidak ada

-"nk%herensi : tidak ada

-Sirkumstansial : tidak ada-Tan!ensial : tidak ada

-Terhalan! blocking : tidak ada

-Terhambat inhibition : tidak ada

-,erseerasi : tidak ada

-Ferbi!erasi :tidak ada

"si pikiran

-$aham : tidak ada

-,%la Sentral : tidak ada-?%bia : tidak ada

-%n#abulasi : tidak ada

-,erasaan in#eri%r : tidak ada

-ecuri!aan : tidak ada

-0asa permusuhan7dendam : tidak ada

-,erasaan berd%sa7salah : tidak ada

-2ip%k%ndria : tidak ada

-"de bunuh diri : tidak ada

-"de melukai diri : tidak ada

-Lain-lain : tidak ada

- ,emilikan pikiran

- 6bsesi : tidak ada

- Aliensi : tidak ada

- (entuk pikiran

- Autistik : tidak ada

-Simb%lik : tidak ada

- /ereistik : tidak ada

- Simetrik : tidak ada

- ,aral%!ik : tidak ada

- %nkritisasi : tidak ada

- 6erinklusi# : tidak ada

#. eadaan d%r%n!an instinktual dan perbuatan

- 2ip%bulia : tidak ada

- Vagabondage : tidak ada

- Stup%r : tidak ada

11


10/12

- Pyromania : tidak ada

- 0aptus7"mpulsiitas : tidak ada

- annerisme : tidak ada

- e!aduhan umum : tidak ada

- Autisme : tidak ada- /eiasi seksual : tidak ada

- L%!%re : tidak ada

- 8k%praksi : tidak ada

- utisme : tidak ada

- 8k%lalia : tidak ada

- Lain-lain : tidak ada

!. ecemasan : ada

h. /ek%rum

- ebersihan : baik

-Bara berpakaian : baik

- S%pan santun : baik

i. Reality testing ability

- 0TA tidak ter!an!!u

-

IV. PEMERIKSAAN LAIN

a. ,emeriksaan elektr%ense#al%!ram : tidak dilakukan

b. ,emeriksaan radi%l%!i7 BT scan : tidak dilakukan

c. ,emeriksaan lab%rat%rium : tidak dilakukan

-

V. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

- Aksis " : ?);.;; A!%ra#%bia tanpa !an!!uan panik.

- Aksis "" : Tidak ada dia!n%sis.

- Aksis """ : Tidak ada dia!n%sis.

- Aksis "F : asalah berkaitan den!an lin!kun!an s%sial.

- Aksis F : CA? Scale @;-E1.

-

VI.DIAGNOSIS BANDING

1. ?);.;; A!%ra#%bia tanpa !an!!uan panik.

. ?);.;1 A!%ra#%bia den!an !an!!uan panik.

3. ?);.1 ?%bia s%sial.

-

VII. TERAPI

a. Psikofa!aka

-?lu%>etine cap ;m! 1 kali per hari setiap pa!i

-

b. Psiko"#a$i

-S%$o"if

12


11/12

- emberi dukun!an dan perhatian kepada pasien dalam men!hadapi

masalah.

- em%tiasi pasien a!ar minum %bat secara teratur

-

-Ko&'i"if

- eneran!kan tentan! !e'ala pen&akit pasien &an! timbul akibat

cara berpikir &an! salah+ men!atasi perasaan cemas+ dan sikapn&a terhadap

masalah &an! dihadapi.

-

-K#%a&a

- emberikan pen&uluhan bersama den!an pasien &an! diharapkan

13


12/12

-

Contoh Diskusi

Documents

Transcript of Contoh Diskusi