Contoh Berkas Pengajuan Jafung Kopertis 6

7/25/2019 Contoh Berkas Pengajuan Jafung Kopertis 6

1/36

17 Februari 2015


2/36


3/36


4/36

KOP SURAT UNIT KERJA

Nomor : ..1) ..2)

Lampiran : ..3)

Perihal : Usul Penilaian PAK

dan atau Kenaikan Jabatan Akademik Dosen

a.n. Sdr. ..4)

Yth. Koordinator

Kopertis Wilayah VI Jawa Tengah

di

Semarang

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat usul penilaian penetapan angka kredit

dan kenaikan jabatan akademik dosen pada Universitas/Sekolah

Tinggi/Politeknik/Akademii . (5)

Nama : .6)

NIP : .7)

NIDN : .8)

No. Serdik : .9)

Status (PNS/TetapYayasan : 10)

Tempat/Tgl Lahir : 11)

Pangkat/Gol.Ruang/TMT : 12)

Jabatan/Kum/TMT : 13)

Inpassing/TMT : 14)

Unit Kerja : 15)

Jumlah Angka Kredit baru yang diusulkan : 16)

MenjadiJabatan/TMT : 17)

Dalam bidang ilmu/Mata Kuliah : 18)

Pangkat/Gol.Ruang/TMT : 19)

Kami menyetujui kenaikan jabatan mengingat yang bersangkutan :

1.

Telah cukup memiliki masa jabatan akademik dosen sesuai ketentuan yang

berlaku;

2.

Telah memenuhi angka kredit yang dipersyaratkan sesuai ketentuan yang berlaku;

3.

Telah bekerja dengan baik dan melaksanakan Tridharma Perguruan Tinggi pada

Universitas/Sekolah Tinggi/Politeknik/Akademi 20).

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :

1. Resume usulan Penetapan Angka Kredit hasil cetakan atau print out dari

SIMPAK yang sudah ditandatangani oleh Rektor/Ketua/Direktur dan distempel

dinas untuk usul Lektor Kepala dan Profesor (lampiran 2);

2. Print out NIDN;

3. Fotocopy surat keputusan pengangkatan pertama bagi dosen yayasan,

disahkan oleh pejabat yang berwenang (yayasan) (untuk yang pertama kali usul

jabatan akademik dosen);

4. Fotocopy ijazah dan transkrip S1, S2, S3 (SK penyetaraan dari Ditjen Dikti bagi

lulusan perguruan tinggi di luar negeri dan akreditasi program studi/perguruantinggi minimal B bagi lulusan perguruan tinggi di dalam negeri);

5. Surat Pernyataan bermaterai tidak terikat sebagai PNS di instansi lain, diketahui

pimpinan perguruan tinggi (bagi dosen tetap yayasan);

6. Fotocopy Penilaian Prestasi Kerja paling kurang bernilai baik dalam 1 (satu)

tahun terakhir untuk pengangkatan pertama dalam jabatan akademik dosen;

7. Fotocopy kartu pegawai (bagi dosen PNS);


5/36

8. Fotocopy lembar NIP baru dari BKN (dosen PNS);

9. Fotocopy surat keputusan CPNS (bagi PNS yang pertama kali usul

pangkat/jabatan akademik dosen);

10. Fotocopy keputusan PAK terakhir, disahkan oleh pejabat yang berwenang.

11. Fotocopy surat keputusan jabatan terakhir, disahkan oleh pejabat yang

berwenang;

12. Fotocopy surat keputusan pangkat terakhir, disahkan oleh pejabat yang

berwenang (bagi dosen PNS dan dosen tetap yayasan yang mempunyai

sertifikat pendidik);

13. Fotocopy penilaian prestasi kerja 2 (dua) tahun terakhir (DP3 untuk tahun 2013

dan penilaian prestasi kerja untuk tahun 2014) paling kurang bernilai baik,

disahkan oleh pejabat yang berwenang (untuk kenaikan pangkat/jabatan

akademik dosen);

14. Fotocopy sertifikat Pendidik (bagi dosen lolos serdos).

15. Fotocopy surat keputusan tugas belajar dan surat keputusan pembebasan

sementara dari tugas jabatan dosen, disahkan oleh pejabat yang berwenang

(bagi dosen PNS yang sedang tugas belajar);

16. Fotocopy surat keputusan tugas belajar, surat keputusan pembebasan

sementara dari tugas jabatan dosen dan surat keputusan pengaktifan kembali,

disahkan oleh pejabat yang berwenang (bagi dosen PNS yang sudah lulus tugas

belajar);

17. Fotocopy surat ijin belajar bagi dosen PNS yang studi lanjut dengan biaya

sendiri, disahkan oleh pejabat yang berwenang;

18. Surat ijin/tugas belajar dari pimpinan perguruan tinggi bagi dosen tetap

yayasan;

19. Asli DUPAK yang telah ditandatangani oleh pejabat berwenang (Asisten Ahli

dan Lektor ditandatangani oleh Rektor/Ketua/Direktur, untuk Lektor Kepala

dan Profesor ditandatangani oleh Koordinator Kopertis (lampiran 3)

20. Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Pendidikan (lampiran 4);

21. Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Penenelitian (lampiran 5);

22. Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Pengabdian Kepada Masyarakat

(lampiran 6);

23. Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Penunjang (lampiran 7);

24. Asli Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat Perguruan Tingggi

(Lampiran 8);

25. Daftar hadir anggota senat dengan jumlah memenuhi quorum

(Lampiran 8a);

26. Asli Lembar Pernyataan Pengesahan Hasil Validasi Karya Ilmiah, ditandatangani

oleh pimpinan perguruan tinggi (Lampiran 9);

27. Asli surat Pernyataan Keabsahan Karya Ilmiah, ditandatangani oleh yang

bersangkutan (Lampiran 10);

28. Print out abstrak karya ilmiah dari portal/digital library;

29. Asli lembar Hasil Penilaian Sejawat Sebidang atau Peer Review Karya Ilmiah :

Jurnal Ilmiah. (Reviewer memiliki jabatan akademik dosen minimal sama

dengan yang akan diusulkan) (Lampiran 11a);


Buku (Reviewer memiliki jabatan akademik dosen minimal sama dengan yang

akan diusulkan) (Lampiran 11b);


6/36


Prosiding (Reviewer memiliki jabatan akademik dosen minimal sama dengan

yang akan diusulkan) (Lampiran 11c);


Laporan Penelitian Tidak Dipublikasikan (Reviewer memiliki jabatan akademik

dosen minimal sama dengan yang akan diusulkan) (Lampiran 11d);

33.

Satu set bukti fisik masing-masing unsur (Bidang A, B, C dan D (Pendidikan,

Penelitian, Pengabdian Kepada Masyarakat dan Penunjang). Bidang A,C dan D

boleh fotocopy yang diketahui Pimpinan Perguruan Tinggi tetapi Bidang B harus

asli;

34. Dua set tanda terima berkas usul kenaikan jabatan akademik dosen

(lampiran 12).

Atas perhatian Saudara, kami ucapkan terimakasih.

Rektor/Ketua/Direktur21)

Tanda tangan....21)

Nama lengkap21)

NIP/NIDN


7/36

Lampiran 2

NIDN/ NIP :

Perguruan Tinggi :

Nama :

Status Dosen : Non PNS

NIP/ KARPEG :

Tempat dan Tanggal Lahir : 21 1986

Pangkat dan Golongan :

TMT Pangkat :

Angka Kredit Saat Ini :

Jabatan Dosen :

TMT Jabatan : 1 2009

Fakultas/ Sekolah Tinggi/ Akademi :

Jurusan/ Program Studi :

Mata Kuliah yang Dibina :

Jenis Usulan :

Diusulkan Menjadi :

Angka Kredit yang Diusulkan : 150

Kategori Dosen :

Nomor Surat :

Tanggal Surat :

L B L B L B L B L B

1 150 12,3

2

3 15,5 2

4

5

6 6 1

7

8

9

10

11

12 9

13

0618218121

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Rembang

Ariyanti, S.ST, M.Kes

-

Oktober

Kenaikan Jabatan Akademik (Reguler)

Februari

Sub Unsur

BIDANG BUTIR YANG DINILAI

A B C D JUMLAH

Asisten Ahli

Dosen Akademik

Sesuai surat Usulan dari PTS

Sesuai surat usulan dari PTS

Rembang

Tenaga Pengajar

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Rembang

D3 Kebidanan

15 1

Usulan 181,5 12,3 2 1 196,8

Kelebihan

Jumlah 181,5 12,3 2 1 196,8

Rembang, 24 Maret 2015

Ketua

Naimun, M.Kes

NIP/ NIDN 0620176521


8/36

Lampiran 1

SALINAN

PERATURAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 4/VIII/PB/2014

NOMOR : 24 TAHUN 2014

TENTANG

INSTANSI : STIKES RembangBulan September 2013 s/d Februari 2015

NO

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.8.

9.

10.

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 3 4 5 6 7 8

I

A

S-1 Kebidanan, Universitas Diponegoro Semarang, 2 Agustus 2008

-

STIKES Rembang/ D3 Kebidanan

S-2 Magister Kedokteran Keluarga, Univ Diponegoro Semarang, 19

Februari 2012

Unit Kerja / Program Studi

2

PENDIDIKAN

Pendidikan formal

Rembang, 21 Oktober 1986

Perempuan

Tenaga Pengajar / 1 Februari 2009-

Tempat dan Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya

Jabatan Akademik Dosen/TMT

LAMPIRAN III

KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI

PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI

BIROKRASI NOMOR 17 TAHUN 2013 TENTANG JABATAN

FUNGSIONAL DOSEN DAN ANGKA KREDITNYA,

SEBAGAIMANA TELAH DIUBAH DENGAN PERATURAN

MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN

REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR

46 TAHUN 2013

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN AKADEMIK DOSEN

MASA PENILAIAN :

KETERANGAN PERORANGAN

Nama

N I P / NIDN / No. Serdik

Nomor Seri Kartu Pegawai

Ariyanti, S.ST., M.Kes.

- /0618218121/ -

-

Masa kerja golongan lama

Masa kerja golongan baru

NO

UNSUR YANG DINILAI

UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

ANGKA KREDIT MENURUT

INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

12 Magister (S2) 150 150

B

Pendidikan dan pelatihan Prajabatan golongan III

150 150

II

A

Doktor (S3)

Pendidikan dan pelatihan Prajabatan

PELAKSANAAN PENDIDIKAN

SUB JUMLAH UNSUR PENDIDIKAN

Melaksanakan perkulihan/ tutorial dan membimbing,

menguji serta menyelenggarakan pendidikan di laboratorium,

praktek keguruan bengkel/ studio/kebun

percobaan/teknologi pengajaran dan praktek lapangan


9/36


1 3 4 5 6 7 82

NO

UNSUR YANG DINILAI




15,5 15,5

B

C

6 6

D

1

a.

b.

c.

d.

2

a.

b.

c.

d.

E

1

2

F

G

H

1

2

I

J

Melaksanakan perkulihan/tutorial dan membimbing,

menguji serta menyelenggarakan pendidikan di

Laboratorium, Praktik Keguruan Bengkel/Studio/ Kebun

pada Fakultas/Sekolah Tinggi/Akademi/ Politeknik

sendiri, pada fakultas lain dalam lingkungan

Universitas/Institut sendiri, maupun di luar perguruan

tinggi sendiri secara melembaga paling banyak 12 sks

per semester

Membimbing seminar

Membimbing mahasiswa seminar

Membing kuliah kerja nyata, pratek kerja nyata, praktek

kerja lapangan

Membimbing mahasiswa kuliah kerja nyata, pratek kerja

nyata, praktek kerja lapangan

Membimbing dan ikut membimbing dalam menghasilkan

disertasi, thesis, skripsi dan laporan akhir studi

Pembimbing utama

Disertasi

Thesis

Skripsi

Laporan akhir

Pembimbing pendamping/pembantu

Disertasi

Thesis

Skripsi

Laporan akhir

Bertugas sebagai penguji pada ujian akhir

Ketua penguji

Anggota penguji

Membina kegiatan mahasiswaMelakukan pembinaan kegiatan mahasiswa di bidang

Akademik dan kemahasiswaan

Mengembangkan program kuliah

Melakukan kegiatan pengembangan program kuliah

Mengembangkan bahan pengajaran

Buku ajar

Diktat, modul, petunjuk praktikum, model, alat bantu,

audio visual, naskah tutorial

Menyampaikan orasi ilmiah

Melakukan kegiatan orasi ilmiah pada perguruan tinggi

tiap tahun

Menduduki jabatan pimpinan perguruan tinggi

12

3

4

5

6

7

9 9

8

RektorPembantu rektor/dekan/direktur program pasca sarjana

Ketua sekolah tinggi/pembantu dekan/asisten direktur

program pasca sarjana/direktur politeknik

Pembantu ketua sekolah tinggi/pembantu direktur

politeknik

Direktur akademi

Pembantu direktur akademi/ketua jurusan/bagian pada

Universitas/institut/sekolah tinggi

Ketua jurusan pada politeknik/akademi/sekretaris

jurusan/bagian pada universitas/institut/sekolah tinggi

Sekretaris jurusan pada politeknik/akademik dan kepala

laboratorium universitas/institut/sekolah

tinggi/politeknik/akademi


10/36


1 3 4 5 6 7 82

NO

UNSUR YANG DINILAI




K

1

2

L

1

2

M

1.

2.

3.

4.

5.

6. 1 1

7.

31,5 31,5

III

A

1

a.

1)

2)

b

1)

2)

3) 7,5 7,5

c.

1)

a) Internasional

b) Nasional 4,8 4,8

2)

a) Internasional

b) Nasional

d

2

B

Membimbing Akademik Dosen yang lebih rendah jabatannya

Pembimbing pencangkokan

Reguler

Melaksanakan kegiatan Detasering dan pencangkokan

Akademik Dosen

Detasering

Pencangkokan

Melakukan kegiatan pengembangan diri untuk meningkatkan

kompetensi

Lamanya lebih dari 960 jam

Lamanya 641-960 jam

Lamanya 481-640 jam

Lamanya 161-480 jam

Lamanya 81-160 jam

Lamanya 31-80 jam

Lamanya 10-30 jam

PELAKSANAAN PENELITIAN

Menghasilkan karya ilmiah

SUB JUMLAH PELAKSANAAN PENDIDIKAN

Hasil penelitian atau pemikiran yang dipublikasikan

Dalam bentuk:

Monograf

Buku referensi

Jurnal ilmiah:

Internasional

Nasional terakreditasi

Tidak terakreditasi

Seminar

Disajikan tingkat:

Poster tingkat:

Dalam koran/majalah populer/umum

Hasil penelitian atau hasil pemikiran yang tidak di

publikasikan (tersimpan di perpustakaan perguruan

tinggi)

Menerjemahkan / menyadur buku ilmiah

C

D

1

2

E

1

2

3

12,3 12,3SUB JUMLAH PELAKSANAAN PENELITIAN

Diterbitkan dan diedarkan secara nasional.Mengedit/menyunting karya ilmiah

Diterbitkan dan diedarkan secara nasional.

Membuat rencana dan karya teknologi yang dipatenkan

Internasional

Nasional

Membuat rancangan dan karya teknologi, rancangan dan

karya seni monumental/seni pertunjukan/karya sastra

Tingkat internasional

Tingkat nasional

Tingkat lokal


11/36


1 3 4 5 6 7 82

NO

UNSUR YANG DINILAI




IV

A

B

C

1

a.

1) Tingkat internasional

2) Tingkat nasional

3) Tingkat lokal

b

1) Tingkat internasional

2) Tingkat nasional

3) Tingkat lokal

2 2 2

D

1

2

3

E

2 2

195,8 195,8

V

A

1

2

B

1

SUB JUMLAH PELAKSANAAN PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

PELAKSANAAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Menduduki jabatan pimpinan

Menduduki jabatan pimpinan pada lembaga

pemerintahan/pejabat negara yang harus dibebaskandari jabatan organiknya

Melaksanakan pengembangan hasil pendidikan dan

penelitian

Melaksanakan pengembangan hasil pendidikan dan

penelitian yang dapat dimanfaatkan oleh masyarakat

Memberi latihan/penyuluhan/penataran/ceramah pada

masyarakat

Terjadwal/terprogram

Dalam satu semester atau lebih

Kurang dari satu semester dan minimal satu bulan

Insidental

Memberi pelayanan kepada masyarakat atau kegiatan lain

yang menunjang pelaksanaan tugas umum pemerintah dan

pembangunan

Berdasarkan bidang keahlian

Berdasarkan penugasan lembaga perguruan tinggi

Berdasarkan fungsi/jabatan

Membuat/menulis karya pengabdian

Membuat/menulis karya pengabdian pada masyarakat

yang tidak dipublikasikan

JUMLAH UNSUR UTAMA

PENUNJANG TUGAS DOSEN

Menjadi anggota dalam suatu Panitia/Badan pada perguruan

tinggi

Sebagai ketua/wakil ketua merangkap anggota

Sebagai anggota

Menjadi anggota panitia/badan pada lembaga pemerintah

Panitia pusat

.

b.

2

a.

b.

C

1

a

b

c

2

a

b

c

Anggota

Panitia daerah

Ketua/Wakil Ketua

Anggota

Menjadi anggota organisasi profesi


Pengurus

Anggota atas permintaan

Anggota

Tingkat nasional

Pengurus

Anggota atas permintaan

Anggota


12/36


1 3 4 5 6 7 82

NO

UNSUR YANG DINILAI




D

E

1

2

F

1

a.

b.

2

a.

b. Anggota 1 1

G

1

a

b

c

2

a.

b

c

H

1

2

3

I1 Tingkat internasional

2 Tingkat nasional

3 Tingkat daerah/lokal

J

1 1

196,8 196,8

VI LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK :

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

Mewakili perguruan tinggi/lembaga pemerintah

Mewakili perguruan tinggi/lembaga pemerintah duduk

dalam panitia antar lembaga

Menjadi anggota delegasi nasional ke pertemuan internasional

Sebagai ketua delegasi

Sebagai anggota delegasi

Berperan serta aktif dalam pertemuan ilmiah

Tingkat internasional/nasional/regional sebagai :

Ketua

Anggota

Di lingkungan perguruan tinggi sebagai :

Ketua

Mendapat penghargaan/ tanda jasa

Buku SD atau setingkat

Penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya Satya

30 (tiga puluh) tahun

20 (dua puluh) tahun

10 (sepuluh) tahun

Memperoleh penghargaan lainnya


Tingkat nasional

Tingkat provinsi

Menulis buku pelajaran SLTA ke bawah yang diterbitkan dan

diedarkan secara nasional

Buku SLTA atau setingkat

Buku SLTP atau setingkat

Mempunyai prestasi di bidang olahraga/humaniora

Keanggotaan dalam tim penilaian

Menjadi anggota tim penilaian jabatan Akademik Dosen

JUMLAH UNSUR PENUNJANG

1.

2.

3.

4. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang

Naimun, M.Kes

NIDN. 0620176521

Surat pernyataan telah melaksanakan kegiatan pendidikan

Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pengajaran

Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pengabdian

kepada masyarakat Rembang, 24 Maret 2015

Ketua


13/36


1 3 4 5 6 7 82

NO

UNSUR YANG DINILAI




VII Catatan Pejabat Pengusul :

1.

2. 3.

4. dan seterusnya Semarang, Maret 2015

Ketua Panitia Penilai Angka Kredit Jabatan Fungsional Dosen

Perguruan Tinggi Swasta Kopertis Wilayah VI

NIP. 196112011986011001

VIII Catatan Anggota Tim Penilai :

1.

2.

3.

4. dan seterusnya

IX Catatan Ketua Tim Penilai :

1.

2.

3.

4. dan seterusnya

NIP / NIDN.

Kopertis Wilayah VI

Rembang , 24 Maret 2015

Semarang, Maret 2015

Subkan, S.SiT., M.Kes

Yuliana, S.ST, M.Kes.

Tim Penilai Angka Kredit

DYP Sugiharto

NIDN.0623047691

NIDN. 0611087121

Tim penilai PTS/

reviewer 1

Tim penilai PTS/

reviewer 2


14/36

Lamp ran 2

SALINAN

LAMPIRAN IV

PERATURAN BERSAMA





TENTANG







REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 46 TAHUN 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini :1 Nama : Sukarti, M.Kes.

2 NIP/NIDN/ No. Serdik : - / 0612062237 / -

3 Pangkat/Golongan Ruang : -

4 Jabatan Fungsional : Lektor

5 Unit Kerja / Progdi : STIKES Rembang / D3 Kebidanan

menyatakan bahwa :1 Nama : Ariyanti, S.ST, M.Kes.

2 NIP/NIDN / No. Serdik : - / 0618218121 / -


4 Jabatan Fungsional : Tenaga Pengajar


Telah melaksanakan pendidikan sebagai berikut :

PTS Kopertis

1 3 4 5 6 8

I

1. 19-Feb-12 Ijazah 1 150 150 1.A.b.(1)

150

II.

1. 10 SKS

pertama

10 0,5 5 II. A.(1)

SK Ketua

2. 2 sks

berikutnya

2 0,25 0,5 II. A.(2)

SK Ketua

Sub Jumlah = 12 5,5

3. 9 0,5 4,5 II. A.(3)

SK Ketua

4. II. A.(4)

Jumlah Angka Kredit

7

Angka

KreditKeterangan/

bukti fisik

Jumlah Vol

Kegiatan

Mengikuti Pendidikan formal dan memperoleh gelar / sebutan / ijazah

Melaksanakan perkulihan/tutorial dan membimbing, menguji serta menyelenggarakan pendidikan di Laboratorium, Praktik Keguruan Bengkel/Studio/

Kebun pada Fakultas/Sekolah Tinggi/Akademi/ Politeknik sendiri, pada fakultas lain dalam lingkungan Universitas/Institut sendiri, maupun di luar perguruan

tinggi sendiri secara melembaga paling banyak 12 sks per semester

Smt Genap 2013-

2014

2

Promosi Kesehatan, 3 sks x 2 kelas = 6

S2 Magister Kedokteran Keluarga

Smt Gasal 2013-

2014

10 SKS

pertama

SURAT PERNYATAANMELAKSANAKAN PENDIDIKAN

Epidemiologi, 3 sks x 2 kelas = 6

Jumlah

Dokumentasi Kebidanan, 3 sks x 1 kelas = 3

NO Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil

Ginekologi, 3 sks x 2 kelas = 6

SK Ketua

Sub Jumlah = 9 4,5

5. 10 SKS

pertama 10 0,5 5II. A.(5)

SK Ketua

6. 2 sks

berikutnya 2 0,25 0,5

II. A.(6)

SK Ketua

Sub Jumlah = 15 5,5

15,5

Promosi Kesehatan, 3 sks x 2 kelas = 6 Smt Gasal 2014-

2015

Pelayanan KB, 3 sks x 3 kelas = 9

Jumlah


15/36

PTS Kopertis

1 3 4 5 6 8

Jumlah Angka Kredit

7

Angka

KreditKeterangan/

bukti fisik

Jumlah Vol

Kegiatan

2

NO Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil

1. Smt Gasal 2013-

2014

Setiap

semester

1 2 2 II.C.(7)

SK Ketua

2.Smt Genap 2013

2014

Setiap

semester

1 2 2 II.C.(8)

SK Ketua

3. Smt Gasal 2014-

2015

Setiap

semester

1 2 2 II.C.(9)

SK Ketua

6

1. Smt Gasal 2013-

2014

Setiap

semester

1 3 3 II.J.7.(10)

SK Ketua

2. Smt Genap 2013

2014

Setiap

semester

1 3 3 II.J.7.(11)

SK Ketua

3. Smt Gasal 2014-

2015

Setiap

semester

1 3 3 II.J.7.(12)

SK Ketua

9

- Lamanya 31 - 80 jam

1.11-17 Maret

2013

Setiap

Sertifikat

1 1 1 II.M.6.(13)

Sertifikat

1

31,5

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.


Kaprodi,

Sukarti, M.Kes

NIP/NIDN. - / 0612062237

- Ketua jurusan / Ketua Prodi pada universitas/politeknik/akademi/sekretaris jurusan/bagian pada universitas/institut/sekolah tinggi

Membimbing mahasiswa praktek kerja lapangan


Membimbing kuliah kerja nyata, praktek kerja nyata, praktek kerja lapangan

Jumlah Unsur Pelaksanaan Pendidikan

Ketua Program Studi D3 Kebidanan

Mengikuti Pelatihan Applied Approach (AA) di

KOPERTIS WIL VI Jateng, 34 jam




Melakukan kegiatan pengembangan diri untuk meningkatkan kompetensi

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Menduduki jabatan pimpinan perguruan tinggi


16/36

Lampiran 3

SALINAN

LAMPIRAN V

PERATURAN BERSAMA





TENTANG


PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASIBIROKRASI NOMOR 17 TAHUN 2013 TENTANG JABATAN





NOMOR 46 TAHUN 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : Sukarti, M.Kes.


3 Pangkat/Golongan Ruang : -4 Jabatan Fungsional : Lektor


menyatakan bahwa :

1 Nama : Ariyanti, S.ST, M.Kes.





Telah melaksankan penelitian sebagai berikut :

PTS Kopertis

1 3 4 5 6 7 8

I

A. Hasil Penelitian atau hasil pemikiran yang dipublikasikan

1.

"Hubungan Pengetahuan Ibu tentang cara Menyusui

dengan Perilaku Menyusui Bayi Usia 0 - 6 bulan di

Kab. Rembang ", Jurnal D3 Kebidanan dan Kesehatan,

Prodi Kesehatan STIKES Rembang, ISSN 1972-7452

Vol. 8. No. 1, Agustus 2014, Hal : 10-17.

Agustus 2014 Setiap jurnal 1 7,5 7,5 III.A.1.b.3).(1)

http://

journal.stikesrembang.ac.id/index.php/kebidanan_kesehatan

/article/view/309

2.

- Jurnal ilmiah tidak terakreditasi

Menghasilkan karya Ilmiah Hasil Penelitian atau Pemikiran yang dipublikasikan berupa :

Ariyanti, S.ST, M.Kes

Dipresentasikan secara oral dan dimuat dalam prosiding yang dipublikasikan (ber ISSN / ISBN)

Ariyanti, S.ST, M.Kes, Sri Hanum, S.ST, M.Kes

- Seminar Nasional :

NO

SURAT PERNYATAAN

MELAKSANAKAN PENELITIAN

Keterangan/

bukti fisik

2

Uraian Kegiatan Jumlah Angka

KreditAngka

kredit

Tanggal Satuan

Hasil

Jumlah Vol

Kegiatan

Oktober 2013 Setiap

Makalah

1 4,8 4,8 III.A.1.c.1).b).

(2)

12,3



Kaprodi

Sukarti, M.Kes.

NIP/NIDN. - / 0612062237

"Perbedaan Pengaruh Penyuluhan Kesehatan Metode

Simulasi dengan Metode Simulasi dan Poster tentang

Teknik Menyusui Terhadap Pengetahuan dan Perilaku

Ibu Menyusui", Prodi Kesehatan, ISBN 978-602-99334-2-

0 Vol. 1. No. 1, Oktober 2013, Hal : 106-112

Jumlah Pelaksanaan Penelitian

http://digilib.stikesrembang.ac.id/index.php/prosiding/view/221
http://digilib.stikesrembang.ac.id/index.php/prosiding/view/221http://digilib.stikesrembang.ac.id/index.php/prosiding/view/221


17/36

Lampiran 4

SALINAN

LAMPIRAN VI

PERATURAN BERSAMA




NOMOR : 24 TAHUN 2014TENTANG








NOMOR 46 TAHUN 2013







menyatakan bahwa :

1 Nama : Ariyanti, S.ST, M.Kes.


3 Pangkat/Golongan Ruang : -4 Jabatan Fungsional : Tenaga Pengajar


PTS Kopertis

1 3 4 5 6 8

I

1 20 Februari

2013Setiap Program 1 1 1 IV.C.2.(1)

2 15 Oktober

2014

Setiap Program 1 1 1 IV.C.2.(2)

2



7

Keterangan

/ bukti fisik

SURAT PERNYATAANMELAKSANAKAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Telah melakukan melaksanakan pengabdian kepada masyarakat sebagai berikut :

Angka kredit Jumlah Angka

Kredit

2

Penyuluhan tentang Pencegahan

Kanker Payudara bagi wanita di

Kecaamtan pucung, Kab. Rembang

Jumlah Pelaksanaan Pengabdian Kepada Masyarakat

NO Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Vol

Kegiatan

Pelatihan tentang ASI Eksklusif dan

manfaatnya di Desa Doro Kab.

Rembang

Memberi latihan / penyuluhan / penataran / ceramah pada masyarakat

Kaprodi

Sukarti, M.Kes.

NIP/NIDN. - / 0612062237


18/36

Lampiran 5

SALINAN

LAMPIRAN VII

PERATURAN BERSAMA





TENTANG








NOMOR 46 TAHUN 2013







menyatakan bahwa :1 Nama : Ariyanti, S.ST, M.Kes.

2 NIP/NIDN / No. Serdik : - / 0618218121 / -3 Pangkat/Golongan Ruang : -



Telah melakukan kegiatan penunjang Dosen sebagai berikut :

PTS Kopertis

1 3 4 5 6 81 1 Agustus 2014 Setiap 1 1 1 V.F.2.b.(1)

Sertifkat

1



Kaprodi

Sukarti, M.Kes.

NIP/NIDN. - / 0612062237

7

SURAT PERNYATAANMELAKSANAKAN PENUNJANG TUGAS DOSEN

Tanggal Keterangan/

bukti fisik

NO Uraian Kegiatan Jumlah Angka

Kredit

Angka

kredit

Jumlah

Vol

Kegiata

Satuan

Hasil

Jumlah Total Unsur Penunjang Tugas Pokok Dosen

Mengikuti Seminar Nasional Kesehatan Ke 5

Tahun 2014, STIKES Rembang (Peserta)

2

kegiatan


19/36


BERITA ACARA PERTIMBANGAN/PERSETUJUAN SENAT

NOMOR : ...................................................... 1)

.

Pada hari ini, ............ tanggal ..... bulan .......... tahun ......................2), Senat ......................3)yang dihadiri

sejumlah ......... ( ...........................................) 4) orang anggota Senat sebagaimana daftar hadir

terlampir, telah melakukan rapat pemberian pertimbangan/persetujuan kepada :

N a m a : .............................................................5)

NIP/NIDN : .............................................................6)

Pangkat, golongan ruang, TMT : .............................................................7)

Jabatan, TMT : ..........................., ......... kum, ........... 8)Unit kerja : Fakultas/jurusan ............. pada ...9)

untuk kenaikan jabatan akademik dosen ke .................10) dalam Bidang Ilmu/Mata Kuliah

..............................11) dan naik pangkat dalam pangkat .............., golongan ruang .............12)

Hasil pertimbangan/persetujuan diberikan berdasarkan suatu penilaian atas integritas, kinerja, tanggung

jawab, dan tata krama dalam kehidupan kampus yang telah ditunjukkan oleh yang bersangkutan dalam

melaksanakan Tridharma Perguruan Tinggi, sejak yang bersangkutan menduduki jabatan fungsional

terakhir sampai dengan rapat pemberian pertimbangan/persetujuan ini dilaksanakan.

Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

SEKRETARIS SENAT...........14

........................................15)

........................................15)

NIP/NIDN.....................15)

........................, ................................. 13)

KETUA SENAT ...............................14)

........................................16)

........................................16)

NIP/NIDN.....................16)


20/36


DAFTAR HADIR RAPAT PERTIMBANGAN/PERSETUJUAN SENAT

Hari/tanggal : ..................................1)

Jam : ..................................2)

Tempat : ..................................3)

Acara : Pengusulan Kenaikan pangkat/jabatan akademik dosen dari ............ (....kum)

ke.............(.....kum).....4) an. ...................5)

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

....6) .........7) .......8) .......9)

SEKRETARIS SENAT...............10)

........................................11)

........................................12)

NIP/NIDN.....................13)

KETUA SENAT..................10)

........................................14)

........................................15)

NIP/NIDN.....................16)


21/36

LEMBAR PERNYATAAN PENGESAHAN

HASIL VALIDASI KARYA ILMIAH

Yang bertanda tangan di bawah ini Rektor/Ketua/Direktur .......................1) Menyatakan dengansebenarnya bahwa karya ilmiah yang diajukan sebagai bahan penilaian penetapan angka kredit dan

kenaikan jabatan akademik/fungsional dosen ke ..................................2) atas nama :

Nama : ................................................................3)

NIP : ................................................................4)

NIDN : ................................................................5)

Pangkat, golongan ruang, TMT : ................................................................6)

Jabatan, TMT : .......................(.. Kum) tmt, .................7)

Bidang Ilmu/Mata Kuliah : ................................................................8)

Jurusan/Program Studi : ................................................................9)

Unit Kerja : Fakultas/Jurusanpada ..........................10)

Telah diperiksa dan divalidasi dengan baik, dan kami turut bertanggung jawab bahwa karya ilmiah

tersebut telah memenuhi syarat kaidah ilmiah, norma akademik, dan norma hukum, sesuai denganPeraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 17 Tahun 2010 tentang Pencegahan dan

Pananggulangan Plagiat di Perguruan Tinggi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempat, tanggal, bulan, dan tahun Validasi : ....11)

Rektor/Ketua/Direktur........12)

tanda tangan ..................................................12)

(............................................).............................. 12)

NIP/NIDN............................................................12)


22/36

SURAT PERNYATAAN

KEABSAHAN KARYA ILMIAH


Nama : ......................................................................1)

NIP : ......................................................................2)

NIDN : ......................................................................3)

Tempat, tanggal lahir : ......................................................................4)

Pangkat, golongan ruang, TMT : ......................................................................5)

Jabatan, TMT : ...........................(.. Kum) tmt, ...................6)

Bidang Ilmu/Mata Kuliah : ......................................................................7)

Jurusan/Program Studi : ...................................................................... 8)

Unit Kerja : Fakultas/ Jurusan................ pada...............9)

Dengan ini menyatakan bahwa Karya Ilmiah, seperti di bawah ini :

No. Karya Ilmiah .....10) Judul .........11)Identitas Karya

Ilmiah ....12)

1

2

3

4

5

1. Adalah benar karya saya sendiri atau bukan plagiat hasil karya orang lain dan saya ajukan sebagaibahan penilaian penetapan angka kredit dan kenaikan jabatan ke .. .........................13);

2. Apabila dikemudian hari terbukti bahwa karya ilmiah ini bukankarya saya sendiri atau plagiat hasil

karya orang lain, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan perundang-undangan yang

berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

....................., ....................................14)

Yang membuat pernyataan,

Meterai ........ 15) tanda tangan ..............15)

.......................................................... 15)

NIP/NIDN..........................................15)


23/36

LEMBAR

HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW

KARYA ILMIAH : JURNAL ILMIAH

Judul Jurnal Ilmiah (Artikel) : .....................................................1)

Penulis Jurnal Ilmiah : .....................................................2)

Identitas Jurnal Ilmiah : a. Nama Jurnal : ....................................3)

b. Nomor/Volume : ....................................3)

c. Edisi (bulan/tahun) : ....................................3)

d. Penerbit : ....................................3)

e. Jumlah halaman : ....................................3)

Kategori Publikasi Jurnal Ilmiah : Jurnal Ilmiah Internasional .........................4)

(beripada kategori yang tepat) Jurnal Ilmiah Nasional Terakreditasi

Ju Jurnal Ilmiah Nasional Tidak Terakreditasi

Hasil Penilaian Peer Review:

Komponen

Yang Dinilai ..........5)

Nilai Maksimal Jurnal Ilmiah ..... 6)

Nilai Akhir

Yang

Diperoleh

...... 7)

Internasional

Nasional

Terakreditasi

Nasional

Tidak

Terakreditasi

a. Kelengkapan unsur suatu Artikel

Ilmiah(10%)b. Ruang lingkup dan kedalaman

pembahasan (30%)

c. Kecukupan dan kemutahiran

data/informasi dan metodologi

(30%)

d. Kelengkapan unsur dan kualitas

penerbit (30%)

Total = (100%)

....................., .....................................8)

Reviewer 2 Reviewer 1

Tanda tangan .............................10) tanda tangan .................................9)

.................................................... 10) ..........................................................9)

NIP /NIDN.............................. ....10) NIP /NIDN..........................................9)

Unit kerja : ................................10) Unit kerja : ........................................9)


24/36

LEMBAR






b. Nomor/Volume : ....................................3)


d. Penerbit : ....................................3)

e. Jumlah halaman : ....................................3)





Komponen


Nilai Maksimal Jurnal Ilmiah ..... 6)Nilai

Akhir

Yang

Diperoleh

...... 7)

Internasional

Nasional

Terakreditasi

Nasional

Tidak

Terakreditasi


Ilmiah(10%)b. Ruang lingkup dan kedalaman

pembahasan (30%)



(30%)


penerbit (30%)

Total = (100%)

....................., .....................................8)

Reviewer 1

tanda tangan .................................9)

.......................................................... 9)

NIP /NIDN..........................................9)

Unit kerja : ........................................9)


25/36

LEMBAR






b. Nomor/Volume : ....................................3)


d. Penerbit : ....................................3)

e. Jumlah halaman : ....................................3)





Komponen


Nilai Maksimal Jurnal Ilmiah ..... 6)

Nilai Akhir

Yang

Diperoleh

...... 7)

Internasional

Nasional

Terakreditasi

Nasional

Tidak

Terakreditasi


Ilmiah(10%)

b. Ruang lingkup dan kedalaman

pembahasan (30%)



(30%)


penerbit (30%)

Total = (100%)

....................., .....................................8)

Reviewer 2

tanda tangan .................................10)

.......................................................... 10)

NIP /NIDN..........................................10)

Unit kerja : ....................................... 10)


26/36

LEMBAR


KARYA ILMIAH : BUKU

Judul Buku : .....................................................1)

Penulis Buku : .....................................................2)

Identitas Buku : a. ISBN : Nomor ......................3)

b. Edisi : .................................. ..3)

c. Tahun terbit : ....................................3)

d. Penerbit : ....................................3)

e. Jumlah halaman : ....................................3)

Kategori Publikasi Karya Ilmiah : Buku Referensi ......................................4)

Buku (beripada kategori yang Buku Monograf

tepat)


Komponen


Nilai Maksimal Buku ...... 6) Nilai Akhir

Yang

Diperoleh

...... 7)

Referensi Monograf

a. Kelengkapan unsur isi buku (20%)

b. Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan (30%)

c. Kecukupan dan kemutahiran data/informasi danmetodologi (30%)

d. Kelengkapan unsur dan kualitas penerbit (20%)

Total = (100%)

....................., ......................................8)



.................................................... 10) ..........................................................9)

NIP /NIDN.............................. ....10) NIP /NIDN..........................................9)

Unit kerja : ................................10) Unit kerja : ........................................9)


27/36

LEMBAR


KARYA ILMIAH : BUKU

Judul Buku : .....................................................1)

Penulis Buku : .....................................................2)

Identitas Buku : a. ISBN : Nomor ......................3)

b. Edisi : ....................................3)

c. Tahun terbit : ....................................3)

d. Penerbit : ....................................3)

e. Jumlah halaman : ....................................3)



tepat)


Komponen



Yang

Diperoleh

...... 7)

Referensi Monograf

a. Kelengkapan unsur isi buku (20%)

b. Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan (30%)

c. Kecukupan dan kemutahiran data/informasi danmetodologi (30%)


Total = (100%)

....................., .....................................8)

Reviewer 1

tanda tangan .................................9)

.......................................................... 9)

NIP /NIDN..........................................9)

Unit kerja : ....................................... 9)


28/36

LEMBAR


KARYA ILMIAH : BUKU

Judul Buku : .....................................................1)

Penulis Buku : .....................................................2)

Identitas Buku : a. ISBN : Nomor .......................3)

b. Edisi : ....................................3)

c. Tahun terbit : ....................................3)

d. Penerbit : ....................................3)

e. Jumlah halaman : ....................................3)



tepat)


Komponen



Yang

Diperoleh

...... 7)

Referensi Monograf

e. Kelengkapan unsur isi buku (20%)

f. Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan (30%)

g. Kecukupan dan kemutahiran data/informasi danmetodologi (30%)

h. Kelengkapan unsur dan kualitas penerbit (20%)

Total = (100%)

....................., .....................................8)

Reviewer 2

tanda tangan .................................10)

.......................................................... 10)

NIP /NIDN..........................................10)

Unit kerja : ....................................... 10)


29/36

LEMBAR


KARYA ILMIAH :PROSIDING

Judul Makalah : .....................................................1)

Penulis Makalah : .....................................................2)

Identitas Makalah : a. Judul Prosiding : ....................................3)

b. ISBN : ....................................3)

c. Tahun Terbit : ....................................3)

d. Penerbit : ....................................3)

e. Jumlah halaman : ....................................3)

Kategori Publikasi Makalah : ProsidingForum Ilmiah Internasional .........................4)

(beri

pada kategori yang tepat) ProsidingForum Ilmiah Nasional


Komponen


Nilai Maksimal Prosiding.....

6)Nilai Akhir

Yang

Diperoleh

...... 7)Internasional Nasional

a. Kelengkapan unsur isi makalah (10%)

b. Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan

(30%)

c. Kecukupan dan kemutahiran data/informasi

dan metodologi (30%)


Total = (100%)

....................., .....................................8)



.................................................... 10) ..........................................................9)

NIP /NIDN.............................. ....10) NIP /NIDN..........................................9)

Unit kerja : .................................10) Unit kerja : ........................................9)


30/36

LEMBAR



Judul Makalah : .....................................................1)

Penulis Makalah : .....................................................2)


b. ISBN : ....................................3)

c. Tahun Terbit : ....................................3)

d. Penerbit : ....................................3)

e. Jumlah halaman : ....................................3)


(beripada kategori yang tepat) ProsidingForum Ilmiah Nasional


Komponen



6)Nilai Akhir

Yang

Diperoleh




(30%)




Total = (100%)

....................., .....................................8)

Reviewer 1

tanda tangan .................................9).......................................................... 9)

NIP /NIDN..........................................9)

Unit kerja : ........................................9)


31/36

LEMBAR



Judul Makalah : .....................................................1)

Penulis Makalah : .....................................................2)


b. ISBN : ....................................3)

c. Tahun Terbit : ....................................3)

d. Penerbit : ....................................3)

e. Jumlah halaman : ....................................3)


(beripada kategori yang tepat) ProsidingForum Ilmiah Nasional


Komponen



6)Nilai Akhir

Yang

Diperoleh




(30%)c. Kecukupan dan kemutahiran data/informasi



Total = (100%)

....................., .....................................8)

Reviewer 2

tanda tangan .................................10)

.......................................................... 10)

NIP /NIDN..........................................10)

Unit kerja : ....................................... 10)


32/36

LEMBAR


KARYA ILMIAH :LAPORAN PENELITIAN TIDAK DIPUBLIKASIKAN

Judul Penelitian : .....................................................1)

Penulis Penelitian : .....................................................2)

Kategori Publikasi Penelitian : Laporan Penelitian Tidak Dipublikasikan


Komponen

Yang Dinilai ..3)

Laporan Penelitian Tidak

Dipublikasikan

Nilai maksimal

Laporan Penelitian4)

Nilai akhir yang

diperoleh..5)



(30%)



d. Tidak tersimpan di perpustakaan, mendapat

rekomendasi profesor/pakar di bidangnya

(30%)

Total = (100%)

....................., .................................6)


Tanda tangan ........................... 8) Tanda tangan ...... ....................7)

.................................................. 8) .........................................................7)

NIP/NIDN.................................. 8) NIP/NIDN......................................... 7)

Unit kerja : ............................... 8) Unit kerja : .......................................7)


33/36

LEMBAR







Komponen

Yang Dinilai ..3)


Dipublikasikan

Nilai maksimalLaporan Penelitian

4)

Nilai akhir yangdiperoleh

..5)



(30%)





(30%)Total = (100%)

....................., .....................................6)

Reviewer 1

tanda tangan .................................7)

.......................................................... 7)

NIP /NIDN..........................................7)

Unit kerja : ....................................... 7)


34/36

LEMBAR







Komponen

Yang Dinilai ..3)


Dipublikasikan

Nilai maksimalLaporan Penelitian

4)

Nilai akhir yangdiperoleh

..5)



(30%)





(30%)Total = (100%)

....................., .....................................6)

Reviewer 2

tanda tangan ................................. 8)

.......................................................... 8)

NIP /NIDN.......................................... 8)

Unit kerja : ....................................... 8)


35/36

: *

: *

: *

: *

: *

: *: *

: *

: *

: *

AA - L LK - GB

1 3 4 5 6 7

1 Rkp 1 Rkp 1

2Rkp 2 Rkp 5

3 Rkp2 Rkp 5

4

Rkp2 Rkp 5

5

Rkp2 Rkp 5

6 Rkp2 (1

lbr

Rkp5 (2

lbr

7Rkp2 Rkp 5

8 Rkp2 Rkp 5

9 Rkp2 Rkp 5

10 Rkp2 Rkp 5

11 Rkp2 Rkp 5

12 Rkp2 Rkp 5

13

Rkp2 Rkp 5

14

Rkp2 Rkp 5

15 Rkp2 Rkp 5

16

Rkp2 Rkp 5

17

Rkp2 Rkp 5

18Rkp2 Rkp 5

19 Rkp2 Rkp 520

Rkp 2 Rkp 5

21 Rkp2 Rkp 5

22 Rkp2 Rkp 5

23 Rkp2 Rkp 5

24 Rkp2 Rkp 5

25 Rkp2 Rkp 5

26 Rkp2 Rkp 5

27Rkp2 Rkp 5

Fotocopy surat ijin bel ajar bagi dosen PNS yang studi lanjut dengan biaya sendiri,

disahkan oleh pejabat yang berwenang.

Surat ijin/tugas belajar dari pimpinan perguruan tinggi bagi dosen tetap yayasan.Asli DUPAK yang telah ditandatangani oleh pejabat berwenang (Asisten Ahli dan

Lektor ditandatangani oleh Rektor/Ketua/Direktur, untuk Lektor Kepala dan

Profesor ditandatangani ole h Koordinator Kopertis) (lampiran 3).

Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Pendidikan (lampiran 4).

Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Penenel itian (l ampiran 5).

Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Pengabdian Kepada Masyarakat (lamp. 6).

Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Penunjang (lampiran 7).

Asli Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat Perguruan Tinggi (Lampiran

Asli Daftar hadir anggota senat dengan jumlah memenuhi quorum (Lamp. 8a).

Asli surat Lembar Pengesahan Hasil Validasi Karya Ilmiah, ditandatangani oleh

pimpinan perguruan tinggi (Lampiran 9).

Fotocopy surat keputusan tugas belajar, surat keputusan pembebasan sementara

dari tugas jabatan dosen dan surat keputusan pengaktifan kembali, disahkan

oleh pejabat yang berwenang (bagi dosen PNS yang sudah lulus tugas belajar).

Surat Pernyataan bermaterai tidak terikat sebagai PNS di instansi lain, diketahui

pimpinan perguruan tinggi (bagi dosen tetap yayasan).

Fotocopy Penilaian Prestasi Kerja paling kurang bernilai baik dalam 1 (satu)

tahun terakhir untuk pengangkatan pertama dalam jabatan akademik dosen.

Fotocopy kartu pegawai (bagi dosen PNS).

Fotocopy lembar NIP baru dari BKN (dosen PNS).

Fotocopy surat keputusan CPNS (bagi PNS yang pertama kali usul pangkat /

Fotocopy keputusan PAK terakhir, disahkan oleh pejabat yang berwenang.

Fotocopy surat keputusan jabatan terakhir, disahkan oleh pejabat yang

Fotocopy surat keputusan pangkat terakhir, disahkan oleh pejabat yang

berwenang (bagi dosen PNS dan dosen tetap yayasan yang mempunyai sertifikat

pendidik).Fotocopy penilaian prestasi kerja 2 (dua) tahun terakhir (DP3 untuk tahun 2013

dan penilaian prestasi kerja untuk tahun 2014) paling kurang bernilai baik,

disahkan oleh pejabat yang berwenang (untuk kenaikan pangkat/jabatan

akademik dosen).

Fotocopy sertifikat Pendidik (bagi dosen lolos serdos).

Fotocopy surat keputusan tugas belajar dan surat keputusan pembebasan

sementara dari tugas jabatan dosen, disahkan oleh pejabat yang berwenang

(bagi dosen PNS yang sedang tugas belajar).

KET

Surat pengantar dari Rektor/Ketua/Direktur perguruan tinggi (Lampiran 1).

Resume usulan Penetapan Angka Kredit hasil cetakan atau print out dari

SIMPAK yang sudah ditandatangani oleh Rektor/Ketua/Direktur dan distempel

Fotocopy surat keputusan pengangkatan pertama bagi dosen yayasan, disahkan

oleh pejabat yang berwenang (yayasan) (untuk yang pertama kali usul jabatan

akademik dosen).

Fotocopy ijazah dan transkrip S1, S2, S3 (SK penyetaraan dari Ditjen Dikti bagi

lulusan perguruan tinggi di luar negeri dan akreditasi program studi/perguruan

tinggi minimal B bagi lul usan perguruan tinggi di dalam negeri).

2

KELENGKAPAN BERKAS

Print out NIDN;

Nomor dan Tgl surat PengantarNO JUMLAH BERKAS ADA TIDAK

ADA

Usul Ke

TANDA TERIMA BERKAS USUL KENAIKAN JABATAN AKADEMIK DOSEN

Nama

NIP

NIDN

PTS

Fak/Jur/Progdi

Status (PNS/TetapYayasanJabatan/TMT

Pangkat/Gol.Ruang/TMT


36/36

28 Rkp2 (1

lbr

bermater

ai)

Rkp5 (2

lbr

bermater

ai)

29Rkp2 Rkp 5

30Rkp2 Rkp 5

31

Rkp2 Rkp 5

32

Rkp2 Rkp 5

33

Rkp2 Rkp 5

34

Rkp1 Rkp1

35 Rkp2 Rkp2

36 Rkp2

(biru)

Rkp 5 (2

me-rah, 2

Kuning

(sesuai

kebutuha

n)

Kuning

(sesuai

kebutuha

n)

Ket. - * diisi oleh PTS

Semarang, ..

Yang menyerahkan, Yang menerima berkas,

(..) (..)

a. Amplop plastik untuk dokumen

b. Amplop plastik untuk bukti fisik

Asli lembar Hasil Penilaian Sejawat Sebidang atau Peer Review Karya Ilmiah :

Jurnal Ilmiah. (Reviewer memiliki jabatan akademik dosen minimal sama dengan

yang akan diusulkan) (Lampiran 11a);


Buku (Reviewer memiliki jabatan akademik dosen minimal sama dengan yang

akan diusulkan) (Lampiran 11b);


Prosiding (Reviewer memi liki jabatan akademik dosen minimal sama dengan

yang akan diusulkan) (Lampiran 11c);


Laporan Penelitian Tidak Dipublikasikan (Reviewer memiliki jabatan akademik

dosen minimal sama dengan yang akan diusulkan) (Lampiran 11d);

Satu set bukti fisik masing-masing unsur (Bidang, A,B,C dan D (Pendidikan,

Penel itian, Pengabdian Kepada Masyarakat dan Penunjang). Bidang A,C dan D

boleh fotocopy yang diketahui Pimpinan PT tetapi Bidang B harus asli.Tanda terima berkas usul kenaikan jabatan akademik dosesn (lamp. 12)

Print out abstrak karya ilmiah dari portal/digital library.

Asli surat Pernyataan Keabsahan Karya Ilmiah, ditandatangani oleh yang

bersangkutan (Lampiran 10).

Contoh Berkas Pengajuan Jafung Kopertis 6

Documents

Transcript of Contoh Berkas Pengajuan Jafung Kopertis 6