PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI DINAS PENDIDIKAN

SMA NEGERI 1 CICURUGJl. Koramil No. 65 Telp./Fax: 0266-731350 - Ds. Purwasari -.Cicurug – Sukabumi – 43359e-Mail: sman1cicurug@gmail.com Website: www.sman1cicurug.org

ANGKET PEMINATAN

A. PENGANTARAngket ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi tentang identitas dan minat Anda terhadap pendidikan dan keahlian yang Anda inginkan. Informasi/data yang Anda sampaikan akan dipergunakan sebagai bahan pertimbangan penerimaan dan penempatan pilihan peminatan diri Anda di sekolah ini. Untuk itu isilah secara hati-hati dan benar sesuai diri Anda, sebab kekeliruan isian ini akan berpengaruh terhadap karir Anda. Semoga cita-cita Anda dikabulkan oleh Tuhan Yang Maha Esa

B. PETUNJUK PENGISIAN1. Berdo’alah sebelum menjawab pertanyaan-pertanyaanberikut ini.2. Bacalah secara teliti3. Jawablah semua pertanyaan secara jujur sesuai dengan diri Anda

C. PERTANYAAN-PERTANYAAN1. Identitas diri

a. Nama Lengkap :……………………………………………………….b. Tempat tanggallahir : ……………………………………………………….c. Agama : ……………………………………………………….d. Alamat tempat tinggal : ……………………………………………………….e. Asal sekolah : ……………………………………………………….f. Status sekolah : ……………………………………………………….g. Bulan/tahun masuk SMP/MTs : bulan …………………………. Tahun ……….h. Bulan/tahun lulus SMP/MTs : bulan …………………………. Tahun ……….i. Kelas atau kelompok

2. Peminatan dalam belajarPilihlah satu program peminatan yang sesuai dengan potensi Anda

NO

NAMA PEMINATANPILIHAN

KE

a. Peminatan matematika dan ilmu

alam

b. Peminatan ilmu-ilmu social

c. Peminatan ilmu bahasa dan budaya

3. Data Presasi belajar SMP/MTs (lampirkan foto kopi raport yang dilegalisir)

NO Mata PelajaranSEMESTER

1 2 3 4 5 6

1.Bahasa

Indonesia

2. Bahasa Inggris

3. Matematika

4. IPA

5. IPS

4. Data Nilai Ujian Nasional

NOMAPEL UJIAN

NASIONALHASIL

1. Bahasa Indonesia

2. Bahasa Inggris

3. Matematika

4. IPA

5. IPS

5. Data Prestasi akademik/non akademikTulislah nama kejuaraan bidang akademik dan non akademik yang diikuti dan tulislah tingkat kejuarann/keikutsertaan.

NO NAMA KEJUARAAN

TINGKAT KEJUARAAN

KetSe

kKec Kab Prov

Nas Inter

6. Minat mata pelajaranTulislah 3 (tiga) mata pelajaran yang Anda senangi (urutkan dari yang disenangi sampai kurang disenangi)

NO MATA PELAJARAN ALASAN

1.

2.

3.

7. Minat pekerjaan/jabatanTulislah 3 (tiga) jenis pekerjaan/jabatan yang Anda senangi (urutkan dari yang disenangi sampai kurang disenangi)

N

OMATA PELAJARAN ALASAN

1.

2.

3.

8. Rencana studi lanjutTulislah 3 (tiga) program studi di perguruan tinggi yang Anda senangi (urutkan dari yang disenangi sampai kurang disenangi)

N

OPROGRAM STUDI UNIVERSITAS

ALASAN

1.

2.

3.

D. HARAPAN ORANG TUAPilihlah salah satu program peminatan yang sesuai dengan harapan Bapak/Ibu Orangtua/ Wali dan potensi putra saudara :

NO

NAMA PEMINATANPILIHAN

KE

a. Peminatan matematika dan ilmu

alam

b. Peminatan ilmu-ilmu sosial

c. Peminatan ilmu bahasa dan budaya

Cicurug, …………….. 2013

Orangtua/wali murid Peserta didik

……………………………… …………………………………