Clinical Pathways: sebagai jaminan kualitas layanan dan biaya di...

1

Clinical Pathways:sebagai jaminan kualitas layanan dan biaya di rumah sakit

Dr. Dody Firmanda, Sp.A, MAKetua Komite Medik

RSUP Fatmawati Jakarta.Pendahuluan

Pada saat seorang dokter lulus dari institusi pendidikan akan mendapatijasah dan sertifikat kompetensi sebagai tanda lulus dan pengakuankemampuan kompetensinya sebagai individu dokter dan berhak untukmendapatkan Surat Tanda Registrasi (STR) untuk waktu 5 tahun sesuaidengan Undang Undang Sistem Pendidikan Nasional1 dan Undang UndangPraktik Kedokteran2. Pertanyaan akan timbul;

1. Apakah dokter tersebut dapat melaksanakan dan mempertahankanserta bahkan meningkatkan kompetensi profesinya selama waktutersebut?

2. Apakah dokter tersebut dapat memberikan pelayanan kesehatansesuai dengan yang diharapkan berdasarkan Standar Profesi danStandar Pelayanan Medik dalam rangka memenuhi salah satu darifalsafah tujuan dasar Undang Undang Praktik Kedokteran yaknimelaksanakan praktik kedokteran yang memberikan perlindungan dankeselamatan pasien?3,4

3. Apakah dokter tersebut telah dapat memberikan pelayanan sesuaidengan Clinical Pathways dan kajian varians dari Sistem Pembiayaanberdasarkan metode DRGs Casemix untuk melaksanakan praktikkedokteran secara kendali mutu dan biaya?5,6,7

Disampaikan di RSUD Bangil Pasuruan, 7-8 Juli 2008.1 Undang Undang No. 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional Pasal 61.2 Undang Undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 7 dan Pasal 8.3 Undang Undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 2 dan Pasal 3 ayat 1.4 Firmanda D. Standar Fasilitas dalam penetapan kompetensi profesi di sarana pelayanan kesehatan.Disampaikan dalam Semiloka Standar Fasilitas Rumah Sakit berkaitan dengan Undang Undang PraktikKedokteran. Diselenggarakan oleh Konsorsium Pelayanan Medik (KPM) Dirjen Bin Yan Medik Depkes RIdi Hotel Mulia Jakarta 7 Februari 2006.5 Undang Undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 49 ayat 1.6 Firmanda D. Integrated Clinical Pathways: Peran profesi medis dalam rangka menyusun Sistem DRGsCasemix di rumah sakit. Disampakan pada kunjungan lapangan ke RSUP Adam Malik Medan 22Desember 2005, RSUP Hasan Sadikin Bandung 23 Desember 2005 dan Evaluasi Penyusunan ClinicalPathways dalam rangka penyempurnaan Pedoman DRGs Casemix Depkes RI, Hotel Grand CempakaJakarta 29 Desember 2005.

2

Disini letak akan pentingnya dimensi tempat, waktu dan individu profesi dalammeninjau kinerja (performance) keprofesiannya. Kinerja atau performancetersebut tercermin dalam satu buku seperti log book individu atau di negaraluar dikenal sebagai PYA (Penultimate Year Assessment) Form atau dalambentuk portolio profesi dokter tersebut.8,9

Mutu/Kualitas dapat ditinjau dari berbagai perspektif baik itu dariperspekstif pasien dan penyandang dana, manajer dan profesi dari pemberijasa rumah sakit maupun pembuat dan pelaksana kebijakan layanan kesehatandi tingkat regional, nasional dan institusi. (Quality is different things todifferent people based on their belief and norms).10

Sesuai dengan Undang Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang PraktikKedokteran bahwa setiap dokter dalam melaksanakan praktik kedokterannyawajib menyelenggarakan kendali mutu11-12 dan kendali biaya2 melalui kegiatanaudit medis13 yang dilaksanakan oleh organisasi profesi14, untuk tingkatrumah sakit oleh kelompok seprofesi (SMF) dan Komite Medik. 15

Sedangkan yang dimaksud audit medis adalah upaya evaluasi secaraprofesional terhadap mutu pelayanan medis yang diberikan kepada pasiendengan menggunakan rekam medisnya yang dilaksanakan oleh profesi medis.2

Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentangidentitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yangdiberikan kepada pasien16, yang harus dibuat17 dan dilengkapi18 serta dijagakerahasiaannya.19,20,21

7 Firmanda D, Pratiwi Andayani, Nuraini Irma Susanti, Srie Enggar KD dkk. Clinical Pathways KesehatanAnak dalam rangka implementasi Sistem DRGs Casemix di RS Fatmawati, Jakarta 2006.8 Royal College of Paediatrics and Child Health. Guide to Penultimate Year Assessment. London, 2004.9 Royal College of Medicine. Implementation of Penultimate Year Assessment. London, 2004.10 Adams C, Neely A. The performance prism to boost success. Measuring Health Business Excellence 2000; 4(3):19-23.11 Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 49 Ayat 1 dan penjelasannya.12 Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 131/Menkes/SK/II/2004 tentang Sistem Kesehatan Nasional.

Bab IV Subsistem Upaya Kesehatan.13 Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 49 Ayat 2 dan penjelasannya.14 Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 49 Ayat 3 dan penjelasannya.15 Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor No. 496/Menkes/SK/IV/2005 tentang Pedoman Audit Medis di RumahSakit16 Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 46 Ayat 1 dan penjelasannya.17 Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 79 huruf b.18 Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 46 Ayat 2 dan penjelasannya.19 Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 47 Ayat 2.20 Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 48.

3

Peran dan fungsi Komite Medik di rumah sakit adalah menegakkan etik danmutu profesi medik.22 Yang dimaksud dengan etik profesi medik disini adalahmencakup Kode Etik Kedokteran Indonesia (KODEKI)23, Kode Etik PenelitianKedokteran Indonesia (untuk saat ini dapat diadopsi dan digunakan Kode EtikPenelitian yang dipakai oleh institusi pendidikan)24 dan Kode Etik PendidikanKedokteran Indonesia (untuk sementara ini bagi profesi medik dapatmengacu kepada KODEKI).4

Sedangkan istilah mutu profesi medik itu sendiri dapat ditinjau dari berbagaisudut yang berbeda tergantung dari nilai pandang (perspektif) dan normanorma yang berlaku serta disepakati secara konsensus. Dapat ditinjau darisegi profesi medis, perawat, manajer, birokrat maupun konsumen penggunajasa pelayanan sarana kesehatan (Quality is different things to differentpeople based on their belief and norms).25

WHO Executive Board pada tanggal 18 Januari 2002 telah mengeluarkansuatu resolusi untuk membentuk program manajemen resiko untuk patientsafety yang terdiri dari 4 aspek utama yakni: 26,27,28

1. “Determination of global norms, standards and guidelines fordefinition, measurement and reporting in taking preventive action, andimplementing measures to reduce risks;

2. Framing of Evidence-based Policies in global standards that willimprove patient care with particular emphasis on such aspects asproduct safety, safe clinical practice in compliance with appropriateguidelines and safe use of medical products and medical devices andcreation of a culture of safety within healthcare and teachingorganisations;

21 Kode Etik Kedokteran Indonesia (KODEKI) Pasal 12.22 Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 631/SK/Menkes/IV/2005 tentang Pedoman Peraturan Internal Staf Medis(Medical Staff Bylaws) di rumah sakit.23 Undang Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 Pasal 8 huruf f dan penjelasannya.24 Komunikasi pribadi dengan Prof. DR. Dr. FA. Moeloek, Sp.OG (Ketua Konsil Kedokteran) Rabu 16 Mei 2007.25 Adams C, Neely A. The performance prism to boost success. Measuring Health Business Excellence 2000; 4(3) :19-23.26 US Department of Health and Human Services. US and UK sign agreements to collaborate on health care quality. 10October 2001.27 World Health Organization. World Health Organization Executive Board Resolution EB109.R16, 18 January 2002.28 Donaldson L. Championing patient safety: going global – a resolution by the World Health Assembly. Qual SafHealth Care 2002; 11:112.

4

3. Development of mechanism through accreditation and other means, torecognise the characteristics of health care providers that over abenchmark for excellence in patient safety internationally;

4. Encouragement of research into patient safety.”

Awal Mei 2007 WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutionsdengan Joint Commission dan Joint Commission International telahmeluncurkan suatu agenda mengenai patient safety yang dinamakan NinePatient Safety Solutions – Preamble May 2007 .29 Kesembilan unsur dalamagenda tersebut terdiri dari:

1. Look-Alike, Sound-Alike Medication Names2. Patient Identification3. Communication During Patient Hand-Overs4. Performance of Correct Procedure at Correct Body Site5. Control of Concentrated Electrolyte Solutions6. Assuring Medication Accuracy at Transitions in Care7. Avoiding Catheter and Tubing Mis-Connections8. Single Use of Injection Devices9. Improved Hand Hygiene to Prevent Health Care-Associated Infection

Pada tanggal 25 Juni 2008 lalu WHO World Alliance for Patient Safety telahmeluncurkan program Safe Surgery Save Lives30 dengan berbagai formatberupa check lists (Gambar 1).

29 WHO Collaborating for Patient Safety, Joint Commission and Joint Commission International. Patient SafetySolutions – Preamble May 200730 WHO World Alliance for Patient Safety- Safe Surgery Save Lives, 25th Jene 2008.

5

Gambar 1. WHO World Alliance for Patient Safety- Safe Surgery Save Lives

Komite Medik RS Fatmawati telah merancang strategi pendekatan untukmengimplementasikan Sistem Penataan Klinis (Clinical Governance)31, 32,33,34,35

– di Rumah Sakit Fatmawati dikenal sebagai Sistem Komite Medik dan SistemSMF36 - telah berjalan sejak tahun 2003, mengkombinasikannya denganSistem Pembiayaan Casemix37 melalui pendekatan mutu profesi38,39,40,41 yaknidengan memadukan sistem pelayanan berkesinambungan (continuing of care) –

31 Firmanda D. Clinical Governance: Konsep, konstruksi dan implementasi manajemen medik. Disampaikan padaseminar dan business meeting “Manajemen Medis: dari Kedokteran Berbasis Bukti (Evidence-based Medicine/EBM)menuju Clinical Governance” dalam rangka HUT RSUP Fatmawati ke 40 di Gedung Bidakara Jakarta 30 Mei 2000.32 Firmanda D. Professional continuous quality improvement in health care: standard of procedures, clinical guidelines,pathways of care and evidence-based medicine. What are they? J Manajemen & Administrasi Rumah Sakit Indonesia1999; 1(3): 139-144.33 Firmanda D. Dari penelitian ke praktik kedokteran. Dalam Sastroasmoro S dan Ismael S. Dasar dasar metodologipenelitian klinis. Edisi ke-2. Jakarta: Sagung Seto, 2002.34 Firmanda D. Clinical governance dan aplikasinya di rumah sakit. Disampaikan pada Pendalam-an materi rapat kerjaRS Pertamina Jaya, Jakarta 29 Oktober 2001.35 Firmanda D. Professional CQI: from Evidence-based Medicine (EBM) towards Clinical Governance. Presented at theplenary session in World IPA, Beijing 23 rd July 2001.36 Komite Medik RS Fatmawati. Sistem Komite dan Sistem SMF di RS Fatmawati Jakarta 2003.37 Firmanda D. Pedoman Penyusunan Clinical Pathways dalam rangka implementasi Sistem DRGs Casemix di rumahsakit. Disampaikan dalam Sidang Pleno Komite Medik RS Fatmawati, Jakarta 7 Oktober 2005.38 Firmanda D. Key to success of quality care programs: empowering medical professional. Global Health Journal2000; 1(1) http://www.interloq.com/a26.htm39 Firmanda D. The pursuit of excellence in quality care: a review of its meaning, elements, and implementation.Global Health Journal 2000;1(2) http://www.interloq.com/a39vlis2.htm40 Firmanda D. Total quality management in health care (Part One). Indones J Cardiol Pediatr 1999; 1(1):43-9.41 Firmanda D. Editorial: Profesionalisme. Medicinal 2000; 1(1):6.

6

dikenal sebagai dalam bentuk Alur Penerimaan Pasien42,43 dan KebijakanPelayanan secara by names44,45 yang telah ada dengan Standar PelayananMedis dari seluruh 20 SMF46 melalui Clinical Pathways.6-47 (Lihat Gambar 2dan 3) untuk mengantisipasi berbagai kegiatan program WHO dalam patientsafety di atas (Nine Patient Safety Solutions – Preamble May 2007 dan SafeSurgery Save Lives 2008).

Sedangkan deviasi dari isi komponen Clinical Pathways dicatat sebagai dalamkolom varians dan ditindak lanjuti sebagai variance tracking denganmenggunakan mekanisme audit medis tingkat pertama atau kedua (1st and 2nd

Party Medical Audit) sesuai dengan Pedoman Audit Medis Komite Medik RSFatmawati48,49,50,51 dan Panduan Manajemen Risiko Klinis dan Keamanan/Keselamatan Pasien (Clinical Risks Management and Patient Safety) KomiteMedik RS Fatmawati52 dengan cara Root Cause Analysis (RCA), Failure Modeof Effective Analysis (FMEA) atau Probability Risks Assessment (PRA) sertaPanduan Health Impact Intervention Komite Medik RS Fatmawati.53

42 Rumah Sakit Fatmawati. Kebijakan tentang Penerimaan Pasien Rawat Inap (Admission) Nomor DokumenHK.00.07.1.256 tanggal 15 September 2003 dengan Nomor Revisi HK.00.07.1.201 tanggal 10 Mei 2005.43 Rumah Sakit Fatmawati. Prosedur tentang Penerimaan Pasien Rawat Inap (Admission) Nomor DokumenHK.00.07.1.257 tanggal 15 September 2003 dengan Nomor Revisi HK.00.07.1.202 tanggal 10 Mei 2005.44 Rumah Sakit Fatmawati. Kebijakan tentang Program Pilih Dokter. Nomor Dokumen HK.00.07.1.49 tanggal 28Februari 2003.45 Rumah Sakit Fatmawati. Prosedur tentang Program Pilih Dokter. Nomor Dokumen HK.00.07.1.49 tanggal 28Februari 2003.46 Komite Medik RS Fatmawati. Standar Pelayanan Medis 20 SMF di RS Fatmawati Jakarta 2003.47 Disampaikan pada First Indonesian-Malaysian Casemix Conference 2006. Diselenggarakan oleh Direktorat JenderalBina Pelayanan Medik Depkes RI di Goodway Hotel Batam, 21-23 November 2006.

48 Firmanda D. Pedoman Audit Medis Komite Medik RS Fatmawati. Jakarta 1999.49 Firmanda D. Pelaksanaan Audit Medik. Disampaikan dalam Semiloka Pelaksanaan Audit Medik di RSUD Dr.Soetomo, Surabaya pada tanggal 11 Desember 2003.50 Firmanda D. Pengalaman Komite Medis RS Fatmawati dalam melaksanakan Audit Medis. Disampaikan dalamTemu Karya I: Implementasi Good Clinical Governance di bidang Pelayanan Medis, Jakarta 27 September 2004.51 Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 496/Menkes/SK/IV/2005 tentang Pedoman Audit Medis di Rumah Sakit.52 Firmanda D. Panduan Manajemen Risiko Klinis dan Keamanan/Keselamatan Pasien (Clinical Risks Managementand Patient Safety) Komite Medik RS Fatmawati, Jakarta 2005.53 Firmanda D. Panduan Health Impact Intervention Komite Medik RS Fatmawati, Jakarta 2006.

7

Gambar 2. Strategi Komite Medik RSUP Fatmawati dalam rangka antipasiprogram WHO dalam patient safety

8

Gambar 3. Antisipasi Komite Medik RSUP Fatmawati dalam rangka programWHO World Alliance for Patient Safety- Safe Surgery Save Lives 2008untuk Instalasi Bedah Sentral.

9

Oleh karena itu diperlukan satu instrumen yang dapat merangkum seluruhkegiatan yang diberikan kepada pasien selama dirawat di rumah sakit melaluisuatu sistem layanan yang jelas dan terukur serta dapat memberikankepastian jaminan mutu dan biaya serta hasil yang dapat dipertanggungjawabkan secara profesi maupun administrasi keuangan. Hasil dalaminstrumen tersebut dapat dipergunakan sebagai dasar perencanaan rumahsakit berikutnya.

Pada makalah ini akan dibahas Clinical Pathways sebagai instrumen tersebut,sebagai dasar titik tolak layanan berbasis bukti (Evidence-based Healthcare)bagi pembuat kebijakan dan manajer rumah sakit dan Evidence-basedMedicine bagi praktisi profesi dalam rangka implementasi continuous qualityimprovement sebagai salah satu komponen dalam jaminan mutu (qualityassurance) untuk memberikan layanan rumah sakit berorientasi kerangkabudaya patient safety dan menciptakan kelola rumah sakit yang baik (goodcorporate governance).

Komite Medik RS Fatmawati telah membuat fomat umum Clinical Pathwaysdan melakukan revisi sebanyak 3 kali sehingga terbentuk format yang dapatditerima oleh seluruh 20 SMF melalui Sidang Pleno Komite Medik.

Clinical Pathways

Defiinisi

Clinical Pathways (CP) adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpaduyang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkanstandar pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti denganhasil yang terukur dan dalam jangka waktu tertentu selama di rumahsakit.54,55,56

54 Firmanda D. Pedoman Penyusunan Clinical Pathways dalam rangka implementasi SistemDRGs Casemix di rumah sakit. Disampaikan dalam Sidang Pleno Komite Medik RS Fatmawati,Jakarta 7 Oktober 2005.55 Firmanda D. Clinical Pathways: Peran profesi medis dalam rangka menyusun Sistem DRGsCasemix di rumah sakit. Disampakan pada kunjungan lapangan ke RSUP Adam Malik Medan 22Desember 2005, RSUP Hasan Sadikin Bandung 23 Desember 2005 dan Evaluasi PenyusunanClinical Pathways dalam rangka penyempurnaan Pedoman DRGs Casemix Depkes RI, HotelGrand Cempaka Jakarta 29 Desember 2005.

10

Prinsip prinsip dalam menyusun Clinical Pathways

Dalam membuat Clinical Pathways penanganan kasus pasien rawat inap dirumah sakit harus bersifat:

a. Seluruh kegiatan pelayanan yang diberikan harus secaraterpadu/integrasi dan berorientasi fokus terhadap pasien (PatientFocused Care) serta berkesinambungan (continuous of care)

b. Melibatkan seluruh profesi (dokter, perawat/bidan, penata,laboratoris dan farmasis)

c. Dalam batasan waktu yang telah ditentukan sesuai dengan keadaanperjalanan penyakit pasien dan dicatat dalam bentuk periode harian(untuk kasus rawat inap) atau jam (untuk kasus gawat darurat di unitemergensi).

d. Pencatatan CP seluruh kegiatan pelayanan yang diberikan kepada pasiensecara terpadu dan berkesinambungan tersebut dalam bentukdokumen yang merupakan bagian dari Rekam Medis.

e. Setiap penyimpangan langkah dalam penerapan CP dicatat sebagaivarians dan dilakukan kajian analisis dalam bentuk audit.

f. Varians tersebut dapat karena kondisi perjalanan penyakit, penyakitpenyerta atau komplikasi maupun kesalahan medis (medical errors).

g. Varians tersebut dipergunakan sebagai salah satu parameter dalamrangka mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan.

Clinical Pathways tersebut dapat merupakan suatu Standar ProsedurOperasional yang merangkum:

a. Profesi medis: Standar Pelayanan Medis dari setiap Kelompok StafMedis/Staf Medis Fungsional (SMF) klinis dan penunjang.

b. Profesi keperawatan: Asuhan Keperawatanc. Profesi farmasi: Unit Dose Daily dan Stop Orderingd. Alur Pelayanan Pasien Rawat Inap dan Operasi dari Sistem Kelompok

Staf Medis/Staf Medis Fungsional (SMF), Instalasi dan SistemManajemen Rumah Sakit.

56 Firmanda D, Pratiwi Andayani, Nuraini Irma Susanti, Srie Enggar KD dkk. Clinical PathwaysKesehatan Anak dalam rangka implementasi Sistem DRGs Casemix di RS Fatmawati, Jakarta2006.

11

Langkah langkah penyusunan Clinical Pathways

Langkah langkah dalam menyusun Format Clinical Pathways yang harusdiperhatikan:

1. Komponen yang harus dicakup sebagaimana definisi dari ClinicalPathways

2. Manfaatkan data yang telah ada di lapangan rumah sakit dan kondisisetempat57 seperti data Laporan RL2 (Data Keadaan MorbiditasPasien) yang dibuat setiap rumah sakit berdasarkan Buku PetunjukPengisian, Pengolahan dan Penyajian Data Rumah Sakit58 dan sensusharian untuk:

a. Penetapan judul/topik Clinical Pathways yang akan dibuat.b. Penetapan lama hari rawat.

3. Untuk variabel tindakan dan obat obatan mengacu kepada StandarPelayanan Medis, Standar Prosedur Operasional dan Daftar StandarFormularium yang telah ada di rumah sakit setempat, Bila perlustandar standar tersebut dapat dilakukan revisi sesuai kesepakatansetempat.

4. Pergunakan Buku ICD 10 untuk hal kodefikasi diagnosis dan ICD 9 CMuntuk hal tindakan prosedur sesuai dengan profesi/SMF masingmasing.26

Persiapan dalam penyusunan Clinical Pathways

Agar dalam menyusun Clinical Pathways terarah dan mencapai sasaran sertaefisien waktu, maka diperlukan kerjasama dan koordinasi antar profesi diSMF, Instalasi Rawat Inap (mulai dari gawat darurat, ruangan rawat inap,ruangan tindakan, instalasi bedah, ICU/PICU/NICU) dan sarana penunjang(instalasi gizi, farmasi, rekam medik, akuntasi keuangan, radiologi dansebagainya). Lihat Gambar 4 sampai dengan Gambar 9.

57 Firmanda D. Kodefikasi ICD 10 dan ICD 9 CM: indikator mutu rekam medik dalam rangkameningkatkan mutu pelayanan rumah sakit. Disampaikan pada Sosialisasi Pola SistemInformasi Manajemen Rumah Sakit. Diselenggarakan oleh Direktorat Jenderal BinaPelayanan Medik Depkes RI di Hotel Panghegar Bandung 1-3 Juni 2006.58 Departemen Kesehatan RI. Buku Petunjuk Pengisian, Pengolahan dan Penyajian Data RumahSakit. Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik Depkes RI, Jakarta 2005.

12

1. Profesi Medis – mempersiapkan Standar Pelayanan Medis (SPM/SPO)sesuai dengan bidang keahliannya. Profesi Medis dari setiap divisiberdasarkan data dari rekam medis diatas - mempersiapkanSPM/SPO, bila belum ada dapat menyusun dulu SPM/SPOnya sesuaikesepakatan.

2. Profesi Rekam Medis/Koder – mempersiapkan buku ICD 10 dan ICD 9CM, Laporan RL1 sampai dengan 6 (terutama RL2). Profesi RekamMedis membuat daftar 5 - 10 penyakit utama dan tersering dari setiapdivisi SMF/Instalasi dengan kode ICD 10 serta rerata lama hari rawatberdasarkan data laporan morbiditas RL2.

3. Profesi Perawat – mempersiapkan Asuhan Keperawatan.4. Profesi Farmasi – mempersiapkan Daftar Formularium, sistem unit

dose dan stop ordering.5. Profesi Akuntasi/Keuangan – mempersiapkan Daftar Tarif rumah sakit

Gmbar 4. Keterkaitan dan keterpaduan antar profesi dalam menyusun ClinicalPathways.

13

Gambar 5. Peran profesi medis dalam menyusun Clinical Pathways.

14

Gambar 6. Peran profesi rekam medis dalam menyusun Clinical Pathways.

15

Gambar 7. Peran profesi keperawatan dalam menyusun Clinical Pathways.

16

Gambar 8. Peran profesi apoteker dalam menyusun Clinical Pathways.

17

Gambar 9. Peran profesi akutansi dalam menyusun Clinical Pathways.

18

Format Umum Clinical Pathways RSUD Bangil

Langkah selanjutnya adalah mengkaji dan mendesain Format Umum ClinicalPathways sebagai ‘template’ untuk setiap profesi untuk membuat clinicalpathways masing masing sesuai dengan bidang keahliannya dan melibatkanmultidisiplin profesi medis, keperawatan dan farmasis/apoteker sebagaicontoh dapat dilihat pada Gambar 10 berikut.

Gambar 10. Format Umum Clinical Pathways RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan.

19

Hubungan Clinical pathways dalam Sistem Casemix (INA-DRF)

20

Tabel. Klasifikasi 23 Major Diagnostic Categories dalam INA-DRG

21

Gambar 11. Contoh Koding MDC dan kaitan dengan severity dan biaya.

CONTOH

FORMAT UMUM

CLINICAL PATHWAYS

RSUD BANGILKABUPATEN PASURUANPROVINSI JAWA TIMUR

2008

FORMAT UMUM CLINICAL PATHWAYS

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIXSMF …………………………… RSUD Bangil

Kabupaten Pasuruan, Provinsi Jawa Timur………………………………………………….

2008Nama Pasien:……………………………………………………

Umur:………………

Berat Badan:……………..kg

Tinggi Badan:…………..cm

Nomor Rekam Medis:…………………………….

Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …….hariR. Rawat

…………….Tgl/Jam masuk:……………….

Tgl/Jam keluar:……………….

Lama Rwt……... hari

Kelas:……..

Tarif/hr (Rp):………….

Biaya (Rp)……………

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5Aktivitas Pelayanan

Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …Diagnosis: Penyakit Utama ………………. …………… …………… …………… …………… Penyakit Penyerta ………………. …………… …………… …………… …………… Komplikasi ………………. …………… …………… …………… ……………Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter ………………. …………… …………… …………… …………… ………….. Konsultasi ………………. …………… …………… …………… …………… …………..Pemeriksaan Penunjang:

………………. …………… …………… …………… ………………………..

Tindakan: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..Obat obatan: ………………………… …………………………

……………….……………….

………………..………………..

………………..………………..

………………..………………..

………………..………………..

……………….

Nutrisi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..Mobilisasi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..Hasil (Outcome): …………………………. ………………. …………… …………… …………… …………… ………………………… ………………. …………… …………… …………… …………… ………………………… ………………. …………… …………… …………… ……………Pendidikan/RencanaPemulangan:

………………. …………… …………… …………… ……………

Varians: ……………….……………….

…………………………

…………………………

…………………………

…………………………

Jumlah BiayaDiagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CMNama Perawat:

…………………… Utama ……………………… ……….. ………………………………….. ………………..………………………. ……….. ………………………………….. ………………..Nama Dokter:

…………………… Penyerta

……………………… ……….. ………………………………….. ………………..………………………. ……….. ………………………………….. ………………..Nama Pelaksana

Verifikasi:……………………

Komplikasi……………………… ……….. ………………………………….. ………………..

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIXSMF …………………………… RSUD Bangil.Kabupaten Pasuruan Provinsi Jawa Timur

2008

Nama Pasien:……………………………………………………

Umur:………………




Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat :5 hariR. Rawat




Kelas:……..




Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …Diagnosis: Penyakit Utama ………………. …………… …………… …………… …………… Penyakit Penyerta ………………. …………… …………… …………… …………… Komplikasi ………………. …………… …………… …………… ……………Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter ………………. …………… …………… …………… …………… ………….. Konsultasi ………………. …………… …………… …………… …………… …………..Pemeriksaan Penunjang: ………………. …………… …………… …………… ……………

…………..Tindakan: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..Obat obatan: ……………….

……………….………………..………………..

………………..………………..

………………..………………..

………………..………………..

……………….

Nutrisi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..Mobilisasi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..Hasil (Outcome): ………………. …………… …………… …………… …………… ………………. …………… …………… …………… …………… ………………. …………… …………… …………… ……………Pendidikan/RencanaPemulangan:

………………. …………… …………… …………… ……………

Varians: ……………….……………………………….

………………………………………

………………………………………

………………………………………

………………………………………


…………………… Utama ……………………… ……….. ………………………. ……….. Nama Dokter:


……………………… ……….. ………………………. ……….. Nama Pelaksana


Komplikasi……………………… ………..


2008

Nama Pasien:……………………………………………………

Umur:………………




Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 6 hariR. Rawat




Kelas:……..



Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6Aktivitas Pelayanan

Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …Diagnosis: Penyakit Utama Penyakit Penyerta KomplikasiAsessmen Klinis: Pemeriksaan dokter ………….. Konsultasi …………..Pemeriksaan Penunjang:

…………..Tindakan: …………..Obat obatan: ……………….

Nutrisi: …………..Mobilisasi: …………..Hasil (Outcome):Pendidikan/RencanaPemulangan:Varians:




……………………… ……….. ………………………. ……….. Nama Pelaksana




2008

Nama Pasien:……………………………………………………

Umur:………………








Kelas:……..



Hari Rawat1

Hari Rawat2

Hari Rawat3

Hari Rawat4

Hari Rawat5

Hari Rawat6

Hari Rawat7

Aktivitas Pelayanan

Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit..Diagnosis: Penyakit Utama Penyakit Penyerta KomplikasiAsessmen Klinis: Pemeriksaan dokter ……….. Konsultasi ………..Pemeriksaan Penunjang: ………..Tindakan: ………..Obat obatan:

………..

Nutrisi: ………..Mobilisasi: ………..Hasil (Outcome):Pendidikan/RencanaPemulangan:Varians:




……………………… ……….. ………………………. ……….. Nama Pelaksana




2008

Nama Pasien:……………………………………………………

Umur:………………








Kelas:……..



HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR10

HR11

HR12

Aktivitas Pelayanan

HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS ..Diagnosis: Penyakit Utama Penyakit Penyerta KomplikasiAsessmen Klinis: Pemeriksaan dokter ………….. Konsultasi …………..Pemeriksaan Penunjang:






……………………… ……….. ………………………. ……….. Nama Pelaksana




2008

Nama Pasien:……………………………………………………

Umur:………………








Kelas:……..



HR1

HR2

HR3

HR4

HR5

HR6

HR7

HR8

HR9

HR10

HR11

HR12

HR13

HR14

Aktivitas Pelayanan

HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS

Diagnosis: Penyakit Utama Penyakit Penyerta KomplikasiAsessmen Klinis: Pemeriksaan dokter ……….. Konsultasi ………..Pemeriksaan Penunjang: ………..Tindakan: ………..Obat obatan:

………..





……………………… ……….. ………………………. ……….. Nama Pelaksana




2008

Nama Pasien:……………………………………………………

Umur:………………




Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …. hariR. Rawat




Kelas:……..



HR…..

HR…..

HR…..

HR…..

HR…..

HR…..

HR…..

HR…..

HR…..

HR…..

HR…..

HR…..

HR…..

HR…..

Aktivitas Pelayanan

HS….

HS….

HS….

HS….

HS….

HS….

HS….

HS….

HS….

HS….

HS….

HS….

HS….

HS….


………..



…………………… Utama ……………………… ……….. ……………………………………. ………………..………………………. ……….. ……………………………………. ………………..Nama Dokter:


……………………… ……….. ……………………………………. ………………..………………………. ……….. ……………………………………. ………………..Nama Pelaksana


Komplikasi……………………… ……….. ……………………………………. ………………..

CONTOH

CLINICAL PATHWAYSKESEHATAN ANAK

RSUD BANGILKABUPATEN PASURUANPROVINSI JAWA TIMUR

2008

1

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIXSMF KESEHATAN ANAK RSUD BANGIL

KABUPATEN PASURUAN PROVINSI JAWA TIMURDEMAM BERDARAH DENGUE

2008

Nama Pasien:……………………………………………………

Umur:………………








Kelas:……..




Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …Diagnosis: Penyakit Utama ………………. …………… …………… …………… …………… Penyakit Penyerta ………………. …………… …………… …………… …………… Komplikasi ………………. …………… …………… …………… ……………Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter ………………. …………… …………… …………… …………… ………….. Konsultasi ………………. …………… …………… …………… …………… …………..Pemeriksaan Penunjang: Hb,Ht,Trb, Leukosit

DTL, U, FHb,Ht,Trb, Leu Hb,Ht,Trb, Leu

CXR RLDHb,Ht,Trb, LeuIg G/ Ig M

Hb,Ht,Trb, Leuko…………..

Tindakan: Pasang IVFD - - - Angkat IVFD …………..Obat obatan: Parasetamol 3 x …mg IVFD:………… cc/hr

……………….……………….

………………..………………..

………………..………………..

………………..………………..

………………..………………..

……………….……………….

Nutrisi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..Mobilisasi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..Hasil (Outcome): Febris ………………. …………… …………… …………… …………… Perdarahan ………………. …………… …………… …………… …………… Syok ………………. …………… …………… …………… ……………Pendidikan/RencanaPemulangan:

Banyak minumTanda perdarahan

Banyak minumTanda

perdarahan

Banyak minumTanda

perdarahan

SanitasiImunisasi

Kontrol poliklinik

Varians: ……………….……………………………….

………………………………………

………………………………………

………………………………………

………………………………………


…………………… Utama Demam Berdarah Dengue A 91 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0…………………………. ……….. Visite/Konsul: P. Fisik 89.7Nama Dokter:


………………………… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5…………………………. ……….. Pemasangan IVFD 99.2Nama Pelaksana


Komplikasi………………………… ……….. Foto toraks RLD 87.44

2


KABUPATEN PASURUAN PROVINSI JAWA TIMURDIARE AKUT

2008

Nama Pasien:……………………………………………………

Umur:………………





…………….Tgl/Jam msk:………………

Tgl/Jam klr:………………


Kelas:……..


Biaya (Rp):…………….

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3Aktivitas Pelayanan

Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …Diagnosis: Penyakit Utama ………………. ………………. ………………. Penyakit Penyerta ………………. ………………. ………………. Komplikasi ………………. ………………. ……………….Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter ………………. ………………. ………………. ……………… Konsultasi ………………. ………………. ………………. ………………Pemeriksaan Penunjang: DTL, Urin lengkap

AGD dan Elektrolit Analisis Feses Tes Mt

AGD dan Elektrolit Baca Tes Mt ………………

Tindakan: Pasang IVFD Angkat IVFD ………………Obat obatan: Oralit IVFD::……………cc/hr ……………………………

………………………….…………………………..…………………………..

………………………….…………………………..…………………………..

………………………….…………………………..…………………………..

………………

Nutrisi: ………………. ………………. ………………. ………………Mobilisasi: ………………. ………………. ………………. ………………Hasil (Outcome): Kesadaran ………………. ………………. ………………. Febris ………………. ………………. ………………. Tanda dehidrasi ………………. ………………. ……………….Pendidikan/RencanaPemulangan:

Banyak minumSanitasi

GiziImunisasi

Kontrol poliklinik

Varians: …………………… …………………… ……………………

Jumlah BiayaDiagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM

Utama Diare Akut A 08.4 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0………………………… ……….. Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7 Penyerta………………………… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5………………………… ……….. AGD dan elektrolit………………………… ……….. Pemasangan IVFD 99.2

Nama Perawat:…………………………….Nama Dokter:…………………………….Nama PelaksanaVerfikasi:……………………………

Komplikasi

………………………… ……….. Analisis Feses dan Urin lengkap

3


KABUPATEN PASURUAN PROVINSI JAWA TIMURPNEUMONIA

2008

Nama Pasien:……………………………………………………

Umur:………………





…………….Tgl/Jam msk:………………



Kelas:……..


Biaya (Rp):…………….


Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …Diagnosis: Penyakit Utama ………………. …………… …………… …………… …………… Penyakit Penyerta ………………. …………… …………… …………… …………… Komplikasi ………………. …………… …………… …………… ……………Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter ………………. …………… …………… …………… …………… ………….. Konsultasi ………………. …………… …………… …………… …………… …………..Pemeriksaan Penunjang: DTL

AGD CXR PA

AGD Tes Mt

- Baca Tes Mt -…………..

Tindakan: Oksigen Pasang IVFD

- - Angkat IVFD - …………..

Obat obatan: Inj. Ampiciilin 4 x ..…mg Inj. Kemicetine 4 x … mg :………………………….. ……………………………

……………….……………….……………….……………….

…………………………………………………..

…………………………………………………..

…………………………………………………..

…………………………………………………..

…………………………………………..

Nutrisi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..Mobilisasi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..Hasil (Outcome): Kesadaran ………………. …………… …………… …………… …………… Febris ………………. …………… …………… …………… …………… Sesak ………………. …………… …………… …………… ……………Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan penyakit. Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinikVarians: ………………. …………… …………… …………… ……………


Utama Pneumonia J 18.0 Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7………………………… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5 Penyerta………………………… ……….. Foto toraks PA 87.44………………………… ……….. Pemasangan IVFD & Inj. obat 99.2

Nama Perawat:…………………………..Nama Dokter:…………………………..Pelaksana Verifikasi:…………………

Komplikasi………………………… ……….. Oksigen 93.96

4


KABUPATEN PASURUAN PROVINSI JAWA TIMURDEMAM TIFOID

2008Nama Pasien:……………………………………………………

Umur:………………





…………….Tgl/Jam msk:………………



Kelas:……..


Biaya (Rp):…………..

HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10Aktivitas Pelayanan

HS… HS… HS… HS… HS… HS… HS… HS… HS… HS…Diagnosis: Penyakit Utama A 01.10 Penyakit Penyerta ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. Komplikasi ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………….. Konsultasi ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. …………..Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F

Widal, Tes Mt,Biakan empedudarah, Typhi dot

(Ig M & Ig G)

BacaTes Mt …………..

Tindakan: ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. …………..Obat obatan: Kloramfenikol 4 x .…mg Parasetamol 3 x …. mg

………………

………………

………………

………………

………………

………………

………………

………………

………………

……………… …………..

Nutrisi: Makanan lunak Makanan biasa …………..Mobilisasi: Tirah Baring ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. …………..Hasil (Outcome): Kesadaran ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. Febris ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. Tanda abdomen akut ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..Pendidikan/ R. Pemulangan: Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinikVarians: ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..


Utama Demam Tifoid A 01.0 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0…………………… ……….. Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7 Penyerta…………………… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5…………………… ……….. Pemasangan IVFD & Inj. obat 99.2…………………… ……….. Serologi Widal dan Igm IgG (typhi dot)

Nama Perawat:……………………………Nama Dokter:……………………………Nama PelaksanaVerifikasi:……………………………

Komplikasi

…………………… ……….. Biakan empedu darah

5


KABUPATEN PASURUAN PROVINSI JAWA TIMURBAYI BARU LAHIR

2008

Nama Pasien: ………………………………… No. Rekam Medis: …………………. Tgl Lahir: ……………… Jam ……………….Jenis Kelamin:……………………..

Cara Lahir:………………………

Berat Lahir:…………….gram

Panjang Badan:…………..cm

Lingkar Kepala:………………cm

Nilai Apgar:……………….


…………….Tgl/Jam msk:………………



Kelas:……..



Aktivitas Pelayanan

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3Diagnosis: Utama ……………………………. ………………………… …………………………. Penyerta ……………………………. ………………………… …………………………. Komplikasi ……………………………. ………………………… ………………………….Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter ……………………………. ………………………… …………………………. …………….. Konsultasi ……………………………. ………………………… …………………………. ……………..Pemeriksaan Penunjang: DTL, Gula Darah Skrining TSH ……………..Tindakan: Perawatan tali pusat

……………………………..Perawatan tali pusat

…………………………Perawatan tali pusat

………………………………………… ……………..Obat obatan: Inj. Vit. K1 1 mg IM atau Vit. K1 2 mg oral - ……………..Nutrisi: ASI ad libitum ASI ad libitum ASI ad libitumMobilisasi:Hasil (Outcome): Kesadaran ……………………………. ………………………… …………………………. Febris ……………………………. ………………………… …………………………. Sesak ……………………………. ………………………… …………………………. Sianosis ……………………………. ………………………… …………………………. Ikterus ……………………………. ………………………… ………………………….Pendidikan/RencanaPemulangan:

Perawatan bayi dan talipusat

Perawatan mamae Tentang ASI

Imunisasi Kontrol poliklinik

Varians: …………………………….……………………………….

……………………………………………………

…………………………….……………………………


Utama ……………………….. ……… Visite/Konsul: Anamnesis 89.0………………………… ……….. Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7 Penyerta………………………… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5………………………… ……….. ASI 99.98………………………… ……….. Injeksi obat Vitamin K1 99.2

Nama Perawat:…………………………….Nama Dokter:…………………………….Nama PelaksanaVerifikasi:…………………………….

Komplikasi

………………………… ……….. ………………………………………… ……..

6


KABUPATEN PASURUAN PROVINSI JAWA TIMURKEJANG DEMAM

2008

Nama Pasien:……………………………………………………

Umur:………………





…………….Tgl/Jam msk:………………



Kelas:……..



Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3Aktivitas Pelayanan

Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …Diagnosis: Penyakit Utama ………………. ………………. ………………. Penyakit Penyerta ………………. ………………. ………………. Komplikasi ………………. ………………. ……………….Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter ………………. ………………. ………………. ……………… Konsultasi ………………. ………………. ………………. ………………Pemeriksaan Penunjang: DTL, Urin, Feses, AGD,

Gula Darah dan ElektrolitPungsi Lumbal, Tes Mt

AGD dan Elektrolit Baca Tes Mt………………

Tindakan: Pasang IVFD Angkat IVFD ………………Obat obatan: Parasetamol 3 x …mg

atau Ibuprofen 3 x … mg Diazepam 2 x ….mg IVFD::……………cc/hr ……………………………

………………………….…………………………..…………………………..…………………………..…………………………..

………………………….…………………………..…………………………..…………………………..

…………………………….

………………………….…………………………..…………………………..…………………………..

…………………………….

……………….

Nutrisi: ………………. ………………. ………………. ……………….Mobilisasi: ………………. ………………. ………………. ………………Hasil (Outcome): Kesadaran ………………. ………………. ………………. Febris ………………. ………………. ………………. Kejang ………………. ………………. ………………. Defisit neurologis ………………. ………………. ……………….Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan penyakit. Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinikVarians: …………………… …………………… ……………………


Utama Diare Akut A 09 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0………………………… ……….. Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7 Penyerta………………………… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5………………………… ……….. AGD, ula Darah dan elektrolit………………………… ……….. Pemasangan IVFD 99.2

Nama Perawat:…………………………….Nama Dokter:…………………………….Nama PelaksanaVerifikasi:…………………………..

Komplikasi

………………………… ……….. Pungsi Lumbal

7


KABUPATEN PASURUAN PROVINSI JAWA TIMURMORBILI

2008

Nama Pasien:……………………………………………………

Umur:………………





…………….Tgl/Jam msk:………………



Kelas:……..




Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …Diagnosis: Penyakit Utama ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… Penyakit Penyerta ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… Komplikasi ……………… ……………… ……………… ……………… ………………Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… Konsultasi ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………..Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F ……………… ……………… ……………… ……………… ……………..Tindakan: ……………… ……………… ……………… ……………..Obat obatan: Parasetamol 3 x …mg Vitamin A 100 000 IU Talk Salisilik

………………………………………………………

………………………………………………………

………………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………………

……………..

Nutrisi: ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………..Mobilisasi: ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………..Hasil (Outcome): Kesadaran ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… Febris ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… Sesak ……………… ……………… ……………… ……………… ………………Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan penyakit. Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinikVarians: ……………… ……………… ……………… ……………… ………………


Utama Morbili B 05 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0………………………… ……….. Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7 Penyerta………………………… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5………………………… ……….. Pemeriksaan rutin urin dan feses………………………… ……….. …………………………………… ……..

Nama Perawat:…………………………….Nama Dokter:…………………………….Nama PelaksanaVerifikasi:…………………………..

Komplikasi

………………………… ……….. …………………………………… ……..

8


KABUPATEN PASURUAN PROVINSI JAWA TIMURHIPERBILIRUBINEMIA NEONATAL

2008

Nama Pasien: ………………………………… No. Rekam Medis: …………………. Tgl Lahir: ……………… Jam ……………….Jenis Kelamin:……………………..

Cara Lahir:………………………

Berat Lahir:…………….gram

Panjang Badan:…………..cm

Lingkar Kepala:………………cm

Nilai Apgar:……………….


…………….Tgl/Jam msk:………………



Kelas:……..



Aktivitas Pelayanan

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3Diagnosis: Utama ……………………………. ……………………… ………………………. Penyerta ……………………………. ……………………… ………………………. Komplikasi ……………………………. ……………………… ……………………….Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter ……………………………. ……………………… ………………………. ……………. Konsultasi ……………………………. ……………………… ………………………. …………….Pemeriksaan Penunjang: DTL, Gula Darah, Bilirubin total (direk dan indirek), Preparat

apusan darah, G6PD, Gol. Darah ibu dan bayi (ABO danRhesus), Uji Coombs

Bilirubin total(direk dan indirek) …………….

Tindakan: Terapi sinarPerawatan tali pusat

Perawatan tali pusat…………….

Obat obatan: Vit. K1 1 mg IM atau oral 2 mg - …………….Nutrisi: ASI ad libitum ASI ad libitum ASI ad libitumMobilisasi: ……………………………. ……………………… ……………………….Hasil (Outcome): Kesadaran ……………………………. ……………………… ………………………. Febris ……………………………. ……………………… ………………………. Sesak ……………………………. ………………………. ………………………. Sianosis ……………………………. ………………………. ………………………. Ikterus ……………………………. ……………………… ……………………….Pendidikan/RencanaPemulangan:

Perawatan bayi dan tali pusat Perawatan mamae Tentang ASI Imunisasi

Kontrol poliklinik

Varians: …………………………….……. ……………………… ……………………….


Utama Hiperbilirubinemia P 59 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0………………………… ……….. Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7 Penyerta………………………… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5………………………… ……….. ASI 99.98………………………… ……….. Injeksi obat 99.2


Komplikasi

………………………… ……….. Terapi sinar 99.83

9


KABUPATEN PASURUAN PROVINSI JAWA TIMURBRONKIOLITIS AKUT

2008

Nama Pasien:……………………………………………………

Umur:………………





…………….Tgl/Jam msk:………………



Kelas:……..




Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …Diagnosis: Penyakit Utama ………………. …………… …………… …………… …………… Penyakit Penyerta ………………. …………… …………… …………… …………… Komplikasi ………………. …………… …………… …………… ……………Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter ………………. …………… …………… …………… …………… ………….. Konsultasi ………………. …………… …………… …………… …………… …………..Pemeriksaan Penunjang: DTL

AGD CXR PA

AGD Tes Mt

- Baca Tes Mt -…………..

Tindakan: Oksigen Pasang IVFD

- - Angkat IVFD - …………..

Obat obatan: Inj. Ampiciilin 4 x ..…mg Inj. Kemicetine 4 x … mg :………………………….. ……………………………

……………….……………….……………….……………….

…………………………………………………..

…………………………………………………..

…………………………………………………..

…………………………………………………..

…………………………………………..

Nutrisi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..Mobilisasi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..Hasil (Outcome): Kesadaran ………………. …………… …………… …………… …………… Febris ………………. …………… …………… …………… …………… Sesak ………………. …………… …………… …………… ……………Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan penyakit. Gizi dan imunisasi Kontrol poliklinikVarians: ……………….

……………….……………

……………….………………………….

……………………………

………………………………..


Utama Bronkiolitis Akut J 21 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0………………………… ……….. Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7 Penyerta………………………… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5………………………… ……….. Foto toraks PA 87.44………………………… ……….. Pemasangan IVFD & Inj. obat 99.2


Komplikasi

………………………… ……….. Oksigen 93.96

10


KABUPATEN PASURUAN PROVINSI JAWA TIMURTUBERKULOSIS PARU

2008

Nama Pasien: ………………………… Umur:………… Berat Badan:…..kg Tinggi Badan: …..cm No. Rekam Medis:………….Diagnosis Awal: ……………………… Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 5 hari

R. Rawat…………….

Tgl/Jam msk:………………



Kelas:……..




HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS…..Diagnosis: Penyakit Utama ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... Penyakit Penyerta ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... Komplikasi ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ………………. Konsultasi ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……………….Pemeriksaan Penunjang: DTL, Urin, Feses AGD, Gula Darah dan

Elektrolit Tes Mt Foto toraks PA

…………………

…………………………………..……………….

…………………

…………………………………..……………….

…………………

…………………………………..……………….

…………………

…………………………………..……………….

…………………

…………………………………..

……………….

………………

Tindakan: IVFD:…cc/hr ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ………………Obat obatan: INH 1 x ….mg Rifampisin 1 x …mg Pirazinamid 2 x … mg

………………………………………………………

………………………………………………………

………………………………………………………

………………………………………………………

……………………………………………………………..

……………

Nutrisi: ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...Mobilisasi: ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...Hasil (Outcome): Kesadaran ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... Febris ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... Defisit neurologis ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinikVarians: ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...


Utama Tuberkulosis Paru A 16 Visite/Konsul Anamnesis & P F 89.0 dan 89.7………………………… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5 Penyerta………………………… ……….. AGD, Gula Darah dan elektrolit

Komplikasi ………………………… ……….. Pemasangan IVFD 99.2

Nama Perawat:……………………………Nama Dokter:…………………………..Nama PelaksanaVerifikasi:…………………………..

………………………… ……….. Foto toraks PA 87.44

11


KABUPATEN PASURUAN PROVINSI JAWA TIMURMENINGITIS TUBERKULOSIS

2008Nama Pasien: ………………………… Umur:………… Berat Badan:…..kg Tinggi Badan: …..cm No. Rekam Medis:………….Diagnosis Awal: ……………………… Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 10 hari





Kelas:……..




HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS…..Diagnosis: Penyakit Utama …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Penyakit Penyerta …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Komplikasi …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ………………. Konsultasi …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……………….Pemeriksaan Penunjang: DTL, Urin, Feses, AGD,

LP, Tes Mt, CXR PA,CT Scan

……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ………………

Tindakan: IVFD:…cc/hr …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ………………Obat obatan: Parasetamol 3 x … mg Diazepam 2 x ….mg INH 1 x ….mg Rifampisin 1 x …mg Pirazinamid 2 x … mg Prednison 3 x ..mg

……..……..……..……..……..……..

………………………………

……...……...……...……...……...……...

……...……...……...……...……...……...

……...……...……...……...……...……...

……...……...……...……...……...……...

……...……...……...……...……...……...

……...……...……...……...……...……...

……...……...……...……...……...……...

……...……...……...……...……...……...

………………

Nutrisi: …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...Mobilisasi: …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...Hasil (Outcome): Kesadaran ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Febris ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Kejang ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Defisit neurologis ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinikVarians: …….

……..…….……..

…….……..

…….……..

…….……..

…….……..

…….……..

…….……..

…….……..

…….……..


Utama Meningitis Tuberkulosis A 17 Visite/Konsul Anamnesis & P F 89.0 dan 89.7………………………… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5 Penyerta………………………… ……….. AGD, Gula Darah dan elektrolit………………………… ……….. Pemasangan IVFD 99.2………………………… ……….. Pungsi Lumbal


Komplikasi

………………………… ……….. CT Scan

12


KABUPATEN PASURUAN PROVINSI JAWA TIMURMENINGITIS BAKTERIALIS






Kelas:……..




HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS…..Diagnosis: Penyakit Utama ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Penyakit Penyerta ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Komplikasi ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ………………. Konsultasi ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……………….Pemeriksaan Penunjang:DTL, Urin, Feses, AGD, LPTes Mt, CXR PA, CT Scan

……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……………….

Tindakan: IVFD:…cc/hr ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ………………Obat obatan: Parasetamol 3 x … mg Diazepam 2 x ….mg Ampicillin 6 x ….mg Kemicetine 4 x …mg Metilprednisolon 3 x ..mg ……………………………

……...……...……...……...……...……...

……...……...……...……...……...……...

……...……...……...……...……...……...

……...……...……...……...……...……...

……...……...……...……...……...……...

……...……...……...……...……...……...

……...……...……...……...……...……...

……...……...……...……...……...……...

……...……...……...……...……...……...

……...……...……...……...……...……...

………………

Nutrisi: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...Mobilisasi: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...Hasil (Outcome): Kesadaran ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Febris ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Kejang ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Defisit neurologis ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinikVarians: ……...

……...……...……...

……...……...

……...……...

……...……...

……...……...

……...……...

……...……...

……...……...

……...……...


Utama Meningitis Bakterialis G 00 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0………………………… ……….. Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7 Penyerta………………………… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5………………………… ……….. AGD, Gula Darah dan elektrolit………………………… ……….. Pemasangan IVFD 99.2………………………… ……….. Pungsi Lumbal


Komplikasi

………………………… ……….. CT Scan

13


KABUPATEN PASURUAN PROVINSI JAWA TIMURENSEFALITIS






Kelas:……..




Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …Diagnosis: Penyakit Utama ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. Penyakit Penyerta ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… Komplikasi ………………… ………………… ………………… ………………… …………………Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter ………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ………………. Konsultasi ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….Pemeriksaan Penunjang:DTL, Urin, Feses, AGD, LPTes Mt, CXR PA, CT Scan

……... ……... ……... ……... ……... ……...

Tindakan: IVFD:…cc/hr Pasang IVFD ……………….. ……………….. ……………….. Angkat IVFDObat obatan: Parasetamol 3 x … mg Diazepam 2 x ….mg Ampicillin 4 x ….mg Kemicetine 4 x …mg Metilprednisolon 3 x ..mg ……………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………

Nutrisi:Mobilisasi:Hasil (Outcome): Kesadaran ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. Febris ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… Kejang ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… Defisit neurologis ………………. ………………. ………………. ………………. ……………….Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan penyakit. Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinikVarians: ………………. ………………. ………………. ………………. ……………….


Utama Ensefalitis G 04 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0………………………… ……….. Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7 Penyerta………………………… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5………………………… ……….. AGD, Gula Darah dan elektrolit………………………… ……….. Pemasangan IVFD 99.2


Komplikasi

………………………… ……….. Pungsi Lumbal

14


KABUPATEN PASURUAN PROVINSI JAWA TIMUREFUSI PLEURA TUBERKULOSIS






Kelas:……..




HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS…..Diagnosis: Penyakit Utama ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Penyakit Penyerta ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Komplikasi ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ………………. Konsultasi ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……………….Pemeriksaan Penunjang:DTL, Urin, Feses, AGD,Pungsi Pleura Tes Mt, CXRPA, USG Paru

…… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……………….

Tindakan: IVFD:…cc/hr Pungsi pleura

……...……...

……...……...

……...……...

……...……...

……...……...

……...……...

……...……...

……...……...

……...……...

……...……...

………………

Obat obatan: Parasetamol 3 x … mg INH 1 x ….mg Rifampisin 1 x …mg Pirazinamid 2 x … mg Prednison 3 x ..mg

……...……...……...……...……...

……...……...……...……...……...

……...……...……...……...……...

……...……...……...……...……...

……...……...……...……...……...

……...……...……...……...……...

……...……...……...……...……...

……...……...……...……...……...

……...……...……...……...……...

……...……...……...……...……...

………………

Nutrisi: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...Mobilisasi: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...Hasil (Outcome): Kesadaran ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Febris ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Defisit neurologis ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinikVarians: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...


Utama Efusi Pleura Tuberkulosis A 15.6 Visite/Konsul Anamnesis , P F 89.0 89.7………………………… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5 Penyerta………………………… ……….. AGD, Gula Darah dan elektrolit………………………… ……….. Pemasangan IVFD 99.2………………………… ……….. Pungsi Lumbal

Nama Perawat:…………………………Nama Dokter:………………………….Nama PelaksanaVerifikasi:…………………………

Komplikasi

………………………… ……….. Foto toraks PA, USG Paru 87.44

15


KABUPATEN PASURUAN PROVINSI JAWA TIMUREFUSI PLEURA BAKTERIALIS






Kelas:……..




HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS…..Diagnosis: Penyakit Utama ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Penyakit Penyerta ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Komplikasi ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ………………. Konsultasi ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ………………..Pemeriksaan Penunjang:DTL, Urin, Feses, AGD, TesMt, CXR PA, USG ParuBiakan cairan pleura

……...……...……...

……...……...……...

……...……...……...

……...……...……...

……...……...……...

……...……...……..

……...……...……..

……...……...……..

……...……...……..

……...……...……...

…………………

Tindakan: Pungsi pleura WSD

…….……..

…….……..

…….……..

…….……..

…….……..

…….……..

…….……..

…….……..

…….……..

…….……..

…………………

Obat obatan: Ampicillin 4 x … mg Kemicetine 4 x ….mg Prednison 3 x ..mg ………………………

……...……...……...……...

……...……...……...……...

……...……...……...……...

……...……...……...……...

……...……...……...……...

……...……...……...……...

……...……...……...……...

……...……...……...……...

……...……...……...……...

……...……...……...……...

…………………

Nutrisi: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...Mobilisasi: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...Hasil (Outcome): Kesadaran ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Febris ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Sesak napas ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...Pendidikan Penjelasan Penjelasan Gizi & Imunisasi Gizi & Imunisasi Kontrol poliklinik

Varians: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...Jumlah Biaya

Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM Utama Efusi Pleura Bakterialis J 90 Visite/Konsul Anamnesis & P F 89.0 dan 89.7

………………………… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5 Penyerta………………………… ……….. AGD, Gula Darah dan elektrolit………………………… ……….. Pemasangan IVFD 99.2………………………… ……….. Pungsi Pleura

Foto toraks PA USG Paru 87.44


Komplikasi

………………………… ……….. WSD Paru

16


KABUPATEN PASURUAN PROVINSI JAWA TIMURMALNUTRISI ENERGI PROTEIN DERAJAT BERAT (GIZI BURUK)

2008Nama Pasien: ………………………… Umur:………… Berat Badan:…..kg Tinggi Badan: …..cm No. Rekam Medis:………….Diagnosis Awal: ……………………… Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 4 Minggu





Kelas:……..



Aktivitas Pelayanan

Minggu I Minggu II Minggu III Minggu IVDiagnosis: Penyakit Utama …………………… …………………… …………………… …………………… Penyakit Penyerta …………………… …………………… …………………… …………………… Komplikasi …………………… …………………… …………………… ……………………Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter …………………… …………………… …………………… …………………… ……………… Konsultasi …………………… …………………… …………………… …………………… ………………Pemeriksaan Penunjang: DTL, Urin, Feses, Albumin, Globulin, Eektrolit,

Tansferin, Feritin, Profil Lemak, CXR PA, EKG.…………………………………………

………………………………………… ………………

Tindakan: IVFD: …..cc/hari TPN: … kkal/hari

…………………….…………………..

…………………….…………………..

…………………….…………………..

…………………….…………………..

……………….

Obat obatan: …………………….…………………..

…………………….…………………..

…………………….…………………..

…………………….………………….. ……………….

Nutrisi: …………………….…………………..

…………………….…………………..

…………………….…………………..

…………………….………………….. ……………….

Mobilisasi: …………………. …………………. …………………. …………………. ……………….Hasil (Outcome): BB, LLA ……………………. …………………… ……………………. …………………….Pendidikan: Gizi dan cara pemberian makanan

Imunisasi.Kontrol Polilinik

Varians: …………………………………………

…………………………………………

…………………………………………

…………………………………………………….


Kwashiorkor E40 Visite/Konsul Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7Marasmus E41 Pemeriksaan mikroskop darah 90.5

Utama

Marasmik Kwashiorkor E42 Pemasangan IVFD 99.2………………………… ……….. Foto toraks PA 87.44 Penyerta………………………… ……….. AGD, Gula Darah, elektrolit ………….………………………… ……….. EKG ………….

Nama Perawat:……………………………….

Nama Dokter:………………………………

Nama Pelaksana Verifikasi:……………………………….

Komplikasi………………………… ……….. ……………………………….. ……………

17


KABUPATEN PASURUAN PROVINSI JAWA TIMURHIV BAYI BARU LAHIR

2008

Nama Pasien:……………………………………………………

Umur:………………

Berat Badan:……………gram


Nilai APGAR:………………

No. R M…………………





Kelas:……..




Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …Diagnosis: Penyakit Utama ………………. …………… …………… …………… …………… Penyakit Penyerta ………………. …………… …………… …………… …………… Komplikasi ………………. …………… …………… …………… ……………Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter ………………. …………… …………… …………… …………… ………….. Konsultasi ………………. …………… …………… …………… …………… …………..Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Faal Hati, Fungsi

Ginjal,PCR-RNA, Western blot.…………… …………… ……………

…………..Tindakan: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..Obat obatan: 2DV + 3 TC

NVP………………..………………..

………………..………………..

………………..………………..

………………..………………..

……………….

Nutrisi: PASI …………..Mobilisasi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..Hasil (Outcome): ………………. …………… …………… …………… …………… ………………. …………… …………… …………… ……………Pendidikan/RencanaPemulangan:

Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik

Varians: ……………….……………………………….

………………………………………

………………………………………

………………………………………

………………………………………


…………………… Utama ……………………… ……….. Visite/Konsul Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7………………………. ………..Nama Dokter:


……………………… ……….. Pemeriksaan DTL, Urin dan Feses

rutin………………………. ……….. Pemeriksan PCR-RNANama Pelaksana


Komplikasi……………………… ……….. Pemeriksaan Faal Hati dan Ginjal

18


KABUPATEN PASURUAN PROVINSI JAWA TIMUROBSERVASI FEBRIS (Panas > 7 hari dan < 14 hari)

2008

Nama Pasien:……………………………………………………

Umur:………………








Kelas:……..




Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …Diagnosis: Penyakit Utama …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. Penyakit Penyerta …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. Komplikasi …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. ……………..Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. ………….. Konsultasi …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………..Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, CXR PA, Tes Mt,

Biakan darah, Typhi dot,Biakan empedu.

…………….. …………….. …………….. …………….. …………..

Tindakan: Pasang IVFD …………….. …………….. …………….. Angkat IVFD …………….. …………..Obat obatan: Inj. Ampicilin 4 x ……mg Inj. Kemicetine 4 x …mg Parasetamol 3 x …..mg

……………..…………….…………….

……………..…………….…………….

……………..…………….…………….

……………..…………….…………….

……………..…………….…………….

……………..…………….…………….

……………….

Nutrisi: Makanan lunak …….kkal/hr …………….. …………….. …………….. …………….. …………..Mobilisasi: …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………..Hasil (Outcome): Febris …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. Kesadaran …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. ……………..Pendidikan/RencanaPemulangan:

Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrolpoliklinik

Varians: ……………..…………….

……………..…………….

……………..…………….

……………..…………….

……………..…………….

……………..…………….

Jumlah Biaya

Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CMNama Perawat:…………………… Utama ……………………… ……….. Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7

………………………. ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5Nama Dokter:……………………

Penyerta……………………… ……….. Pemasangan IVFD, Inj. Obat & Tes

Mt)99.2

………………………. ……….. Serologi Widal dan Igm IgG (typhidot)

Nama PelaksanaVerifikasi:……………………

Komplikasi

………………………. ……….. Biakan darah dan empedu

19


KABUPATEN PASURUAN PROVINSI JAWA TIMURHIV ANAK

2008Nama Pasien:……………………………………………………

Umur:………………








Kelas:……..



HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7Aktivitas Pelayanan

HS ………. HS ………. HS ………. HS ………. HS ………. HS ………. HS ……….Diagnosis: Penyakit Utama …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… Penyakit Penyerta …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… Komplikasi …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……….. Konsultasi …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… ………..Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Faal Ginjal,

CD 4, Limfosit total,Serologi HIV, PCR-RNA,

CXR PA/Lat, Tes Mt

……………………………………………………

……………………………………………………

……………………………………………………

……………………………………………………

……………………………………………………

………..

Tindakan: …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… ………..Obat obatan: ZDV + 3 TC 2mg/kgbb NVP 2 mg/kgbb SMT-TMP 6 mg/kgbb Parasetamol 3 x …….mg

……………………………………………………

……………………………………………………

……………………………………………………

……………………………………………………

……………………………………………………

……………………………………………………

……………………………………………………

………..

Nutrisi: NGT …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………Mobilisasi: …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… ………..Hasil (Outcome): …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………Pendidikan/RencanaPemulangan:

Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrolpoliklinik

Varians: …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………Jumlah Biaya

Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CMNama Perawat:…………………… Utama ……………………… ……….. Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7Nama Dokter:……………………

Penyerta ……………………….………………………

………..……………..

Pemeriksaan darah tepi lengkap,Urin dan Feses rutin

Serologi HIV, CD 4, Limfosit Total,PCR -RNA

CXR PA/Lateral Tes Mantoux


Komplikasi ……………………….………………………………………………

…………..…………..………….

Pemeriksaan Faal Hati dan Ginjal

20


KABUPATEN PASURUAN PROVINSI JAWA TIMURHEPATITIS AKUT

2008

Nama Pasien:……………………………………………………

Umur:………………








Kelas:……..




HS …. HS …. HS . HS . HS . HS . HS . HS . HS …. HS ….Diagnosis: Penyakit Utama ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. Penyakit Penyerta ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. Komplikasi ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ……….Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. ……………… Konsultasi ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. ………………Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F,SGOT, SGPT,

γGT, anti HAV, Ig M anti HAV, HBs Ag , Tes Mt

Urin rutin,SGOT, SGPT

Urin rutin,SGOT, SGPT ………………

Tindakan: IVFD ………………Obat obatan: Hepatoprotektor

………………

Nutrisi: Diet Hati ……. kkal/hr ………………Mobilisasi: ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. ………………Hasil (Outcome): Febris IkterikPendidikan/RencanaPemulangan:

Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik

Varians: ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ……….


…………………… Utama ……………………… ……….. Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7 Penyerta ……………………….

……………………….………..………..


Nama Dokter:

…………………… Pemeriksan enzim hati Serologi marker hepatitis Tes Mantoux


Komplikasi ……………………….………………………

………..………..

Pemasangan IVFD

21


KABUPATEN PASURUAN PROVINSI JAWA TIMURFEBRIS LAMA (Panas > 2 minggu)

2008Nama Pasien:……………………………………………………

Umur:………………








Kelas:……..




HS …. HS …. HS . HS . HS . HS . HS . HS . HS …. HS ….Diagnosis: Penyakit Utama ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. Penyakit Penyerta ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. Komplikasi ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ……….Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. ……………… Konsultasi ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. ………………Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Biakan darah dan

urin, Biakan empedu, Widal,Typhi dot, Faal hati danginjal, CXR PA/Lat, ANA,

CRP, ASTO, Tes Mt

………………………….

USGAbdomen………….

………………………….

CT ScanKepala

……………………………………………..

………………………….

………………………….

………………

Tindakan: IVFD ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. ………………Obat obatan: Inj. Ampicillin 4 x ……mg Inj. Kemicetine 4 x ….mg Parasetamol 3 x …mg ……………………….

………..………..………..………..

………..………..………..………..

……..……..……..……..

…………..……..……..

……..……..……..……..

…………..……..……..

……..……..……..……..

…………..……..……..

……..……..……..……..

…………..……..……..

………………

Nutrisi: Diet Hati ……. kkal/hr ………………Mobilisasi: ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. ………………Hasil (Outcome): Febris ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. Ikterik ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ……….Pendidikan/RencanaPemulangan:

Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik

Varians: ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ……….Jumlah Biaya

Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CMNama Perawat:…………………… Utama ……………………… …………… Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7


Nama Dokter:

……………………

Penyerta ……………………….………………………………………………

…………………………

…………….. Biakan darah, urin dan empedu Pemeriksaan faal hati dan ginjal Serologi ANA, CRP, ASTO Inj. Obat dan Tes Mantoux


Komplikasi ……………………….………………………………………………………………………

…………………………………………………… CXR PA/Lateral

22


KABUPATEN PASURUAN PROVINSI JAWA TIMURDIFTERI

2008

Nama Pasien:……………………………………………………

Umur:………………








Kelas:……..



HR1

HR2

HR3

HR4

HR5

HR6

HR7

HR8

HR9

HR10

HR11

HR12

HR13

HR14

Aktivitas Pelayanan

HS…..

HS…..

HS…..

HS…..

HS…..

HS…..

HS…..

HS…..

HS…..

HS…..

HS…..

HS…..

HS…..

HS…..

Diagnosis: Penyakit Utama Difteri Penyakit Penyerta …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... Komplikasi …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ……….. Konsultasi …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ………..

Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Tes MT,Kultur agar tellurite dari hidung dan lesi mukokutan

CXR PA/Lateral,EKG EKG EKG EKG ………..

Tindakan:IVFD, NGT, Trakeostomi

…... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …....………..

Obat obatan: ADS ……IU PP 2 x …….mg atau

Pen G 4 x …..mg atauErithromisin 3 x ……mg

Parasetamol 3 x ……mg

…...…...

…...

…...…...

…...

…...…...

…...

…...…...

…...

…...…...

…...

…...…...

…...

…...…...

…...

…...…...

…...

…...…...

…...

…...…...

…...

…...…...

…...

…...…...

…...

DPT………

………..

Nutrisi: Makanan cair …….cc/hari ………..Mobilisasi: Tirah baring Mobilisasi bertahap ………..Hasil (Outcome): Febris …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... Obstruksi laring …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... Karditis …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...Pendidikan/Rencana : Penjelasan penyakit Penyuluhan Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinkVarians: …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...


…………………… Utama …………………… ……….. Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7……………………. ……….. Pemeriksaan rutin: darah, urin dan feses …………….Nama Dokter:

……………………Penyerta

…………………… ……….. Biakan dari hidung dan lesi mukokutan ……………..……………………. ……….. Inj. Obat dan Tes Mantoux …………….…………………… ……….. EKG ……………..


Komplikasi

……………………. ……….. CXR PA/Lateral …………….

23


KABUPATEN PASURUAN PROVINSI JAWA TIMURTETANUS

2008

Nama Pasien:……………………………………………………

Umur:………………








Kelas:……..



HR1

HR2

HR3

HR4

HR5

HR6

HR7

HR8

HR9

HR10

HR11

HR12

HR13

HR14

Aktivitas Pelayanan


Diagnosis: Penyakit Utama Tetanus Penyakit Penyerta …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... Komplikasi …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ……….. Konsultasi …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ………..Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Kulturinfeksi fokal, kalsium darah, Tes Mantoux

…... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ………..

Tindakan:IVFD, NGT, Debridement infeksi fokal

…... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ………..

Obat obatan: TIG 3 000 IU IM atau

ATS 50 000 IU IM PP 4 x ……..IU IV Fenobarbital 6 x…mg IM Diazepam 6 x … mg IV Parasetamol 3 x ….mg

…...…...…...…...…...

…...…...…...…...…...

…...…...…...…...…...

…...…...…...…...…...

…...…...…...…...…...

…...…...…...…...…...

…...…...…...…...…...

…...…...…...…...…...

…...…...…...…...…...

…...…...…...…...…...

…...…...…...…...…...

…...…...…...…...…...

…...…...…...…...…...

…...…...…...…...…...

………..

Nutrisi: Makanan cair ………...cc/hari Makanan lunak ….. kkal/hari ………..Mobilisasi: Tirah baring Mobilisasi bertahap ………..Hasil (Outcome): Febris …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... Kesadaran …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... Kejang …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...Pendidikan/Rencana : Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinikVarians: …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...


…………………… Utama ……………………… ……….. Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7………………………. ……….. Pemeriksaan rutin: darah, urin dan feses …………….Nama Dokter:


……………………… ……….. Biakan Infeksi fokal ……………..Inj. Obat dan Tes Mantoux …………….Kalsium darah …………….

Nama PelaksanaVerifikasi:……………………………….

Komplikasi ……………………….……………………….

………..………….

IVFD, NGT …………….

24


KABUPATEN PASURUAN PROVINSI JAWA TIMURSEPSIS PADA ANAK.

2008Nama Pasien:……………………………………………………

Umur:………………




Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hariR. Rawat



Lama Rwt14 hari

Kelas:……..



HR1

HR2

HR3

HR4

HR5

HR6

HR7

HR8

HR9

HR10

HR11

HR12

HR13

HR14

Aktivitas Pelayanan


Diagnosis: Penyakit Utama Sepsis Penyakit Penyerta …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... Komplikasi …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ……………. Konsultasi …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …………….Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Kultur darah dan urin, LP, CXR PA/Lat

…...…...…...…..

…...…...…...…..

…...…...…...…..

…...…...…...…..

…...…...…...…..

…...…...…...…..

…...…...…...…..

…...…...…...…..

…...…...…...…..

…...…...…...…..

…...…...…...…..

…...…...…...…..

…...…...…...…..

…...…...…...…..

…………….

Tindakan: O2IVFD

…... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …………….

Obat obatan:Inj. Sefotaksim 2 x … mgInj. Amikasin 2 x …..mgInj. Deksametason 3 x …mgParasetamol 3 x ….mg

…...…...…...…..

…...…...…...…..

…...…...…...…..

…...…...…...…..

…...…...…...…..

…...…...…...…..

…...…...…...…..

…...…...…...…..

…...…...…...…..

…...…...…...…..

…...…...…...…..

…...…...…...…..

…...…...…...…..

…...…...…...…..

…………….

Nutrisi: TPN ……………. …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …………….Mobilisasi: Tirah baring Mobilisasi bertahap …………….Hasil (Outcome): Kesadran …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... Febris …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... Perdarahan sal. cerna …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...Pendidikan/Rencana : Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinikVarians: …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...


…………………… Utama Sepsis ……….. Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7………………………. ……….. Pemeriksaan rutin: darah, urin dan feses …………….Nama Dokter:


……………………… ……….. Biakan Infeksi fokal ……………..……………………… ……….. Inj. Obat dan Tes Mantoux …………….Nama Pelaksana

Verifikasi:…………Komplikasi

………………………. ……….. LP, CXR PA/Lateral ……………..

25


KABUPATEN PASURUAN PROVINSI JAWA TIMUR……………………………………………………………..

2008Nama Pasien:……………………………………………………

Umur:………………








Kelas:……..



HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR10

HR11

HR12

Aktivitas Pelayanan

HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS ..Diagnosis: Penyakit Utama Penyakit Penyerta KomplikasiAsessmen Klinis: Pemeriksaan dokter ………….. Konsultasi …………..Pemeriksaan Penunjang:






……………………… ……….. ………………………. ……….. Nama Pelaksana



26



2008Nama Pasien:……………………………………………………

Umur:………………








Kelas:……..



HR1

HR2

HR3

HR4

HR5

HR6

HR7

HR8

HR9

HR10

HR11

HR12

HR13

HR14

Aktivitas Pelayanan



………..





……………………… ……….. ………………………. ……….. Nama Pelaksana



27


KABUPATEN PASURUAN PROVINSI JAWA TIMUR……………….

2008Nama Pasien:……………………………………………………

Umur:………………








Kelas:……..




Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …Diagnosis: Penyakit Utama ………………. …………… …………… …………… …………… Penyakit Penyerta ………………. …………… …………… …………… …………… Komplikasi ………………. …………… …………… …………… ……………Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter ………………. …………… …………… …………… …………… ………….. Konsultasi ………………. …………… …………… …………… …………… …………..Pemeriksaan Penunjang: ………………. …………… …………… …………… ……………

…………..Tindakan: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..Obat obatan: ……………….

……………….………………..………………..

………………..………………..

………………..………………..

………………..………………..

……………….

Nutrisi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..Mobilisasi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..Hasil (Outcome): ………………. …………… …………… …………… …………… ………………. …………… …………… …………… …………… ………………. …………… …………… …………… ……………Pendidikan/RencanaPemulangan:

………………. …………… …………… …………… ……………

Varians: ……………….……………………………….

………………………………………

………………………………………

………………………………………

………………………………………




……………………… ……….. ………………………. ……….. Nama Pelaksana



28



2008Nama Pasien:……………………………………………………

Umur:………………








Kelas:……..




Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …Diagnosis: Penyakit Utama Penyakit Penyerta KomplikasiAsessmen Klinis: Pemeriksaan dokter ………….. Konsultasi …………..Pemeriksaan Penunjang:






……………………… ……….. ………………………. ……….. Nama Pelaksana



29



2008Nama Pasien:……………………………………………………

Umur:………………








Kelas:……..



Hari Rawat1

Hari Rawat2

Hari Rawat3

Hari Rawat4

Hari Rawat5

Hari Rawat6

Hari Rawat7

Aktivitas Pelayanan

Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit..Diagnosis: Penyakit Utama Penyakit Penyerta KomplikasiAsessmen Klinis: Pemeriksaan dokter ……….. Konsultasi ………..Pemeriksaan Penunjang: ………..Tindakan: ………..Obat obatan:

………..





……………………… ……….. ………………………. ……….. Nama Pelaksana



Clinical Pathways: sebagai jaminan kualitas layanan dan biaya di...

Documents

Transcript of Clinical Pathways: sebagai jaminan kualitas layanan dan biaya di...