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DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN

MEDIKOLEGAL

RUMAH SAKIT DR. CIPTO MANGUNKUSUMO

Jalan Diponegoro no. 7! Ja"ar#a P$%a# &'(&! Ko#a" Po% &)*Telp. (+)(&! (+(&)&) ,H$n#ing-! Fa (')++

Nomor :212/TU.FK/X/2015 Jakarta, 26 Oktober 2015Perihal : Vi!m "t#$e%ert!m &!ka '(. )'

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PRO JUSTITIA

/ISUM ET REPERTUM

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'+ama : Katolik.#######################################################################################

Keba(+aa( : (o(eia.#####################################################################################Peker9aa( : Pela9ar.########################################################################################

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1. Korba( ata(+ alam keaaa( aar %e(!h e(+a( keaaa( !m!m tam%ak akit ri(+a(.#######2. Korba( me(+ak!, ela%a( hari ebel!m %emerikaa( ait! %aa ta(++al e(am bela b!la(

Oktober tah!( !a rib! lima bela bertem%at i r!a(+ kela ekolah, kemal!a((a i%e+a(+#

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