cholelistiasis

CASE BASED DISCUSSION

Diajukan untuk

Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Penyakit Dalam

Di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang

Pembimbing:

dr. H. Muhammad Saugi Abduh, Sp.PD

Disusun oleh:JAUHAR NAFIES

01.210.6196

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNGSEMARANG

2015

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama pasien : Mr. SP

No. RM : 107.61.91

Usia : 37 tahun

Jenis Kelamin : Pria

Agama : Islam

Alamat : Bandarharjo 02/12, Semarang Utara

Pekerjaan : Swasta

Ruang : Baitul Izzah 1

Tanggal Masuk : 23/07/2015

Tanggal Keluar : 31/07/2015

Status Pasien : JKN Non-PBI

B. DATA DASAR

1. Anamnesis

Keluhan utama : Sering nyeri di perut secara tiba-tiba

o Riwayat penyakit sekarang:

- Onset : 2 minggu yang lalu SMRS

- Kualitas : nyeri dirasakan panas seperti ditusuk pada ulu hati

- Kuantitas : nyeri dirasakan saat beraktifitas dan semakin hari semakin

sakit sampai pasien tidak dapat melakukan kegiatan sehari-hari

- Faktor memperberat dan memperingan: keluhan timbul saat beraktifitas

dan mereda jika dibuat tiduran.

- Gejala lain: pasien juga mengeluhkan perut sebah dan mual. Pasien juga

mengatakan bahwa ketika buang air besar berwarna putih dan kencing

berwarna pekat seperti teh.

- Kronologi:

Pasien datang ke IGD RS Islam Sultan Agung Semarang dengan keluhan

sering nyeri di perut secara tiba-tiba. Sejak 2 minggu yang lalu pasien

mengeluh mual dan muntah terus menerus tiap makan dan minum. Pasien

mengatakan nyeri ulu hati yang dirasakan panas seperti tertusuk pisau.

Keluhan akan mereda setelah pasien beristirahat sambil tiduran. Dengan

keluhan yang dirasakan tersebut pasien belum melakukan pengobatan

sama sekali.

o Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat Hipertensi : -

- Riwayat DM : -

- Riwayat SNH : -

- Riwayat Penyakit Jantung: +

- Riwayat alergi obat : disangkal

- Riwayat Merokok : +

- Riwayat Alkohol : +

o Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat Hipertensi : -

- Riwayat DM : -

- Riwayat alergi obat : disangkal

o Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan pasien JKN non-PBI, bekerja wiraswasta.

C. ANAMNESIS SISTEMIK

o Umum : Pasien terlihat lemah

o Kulit : gatal (-), luka (-), kuning (+), pucat(-).

o Kepala : mesocephal, pusing (-)

o Mata : mata merah(-), konjungtiva anemis(-), sclera ikterik (+)

o Telinga : berdenging (-), kurang pendengaran (-)

o Hidung : simetris, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-),

……………….mimisan (-), secret (-)

o Mulut : simetris, sianosis (-), bibir pucat(-), bibir kering (-), mukosa

……………….hiperemis (-), deviasi lidah (-), lidah tremor (-), lidah kotor (-),

……………….gusi berdarah (-), stomatitis (-), disatria (-)

o Tenggorokan : nyeri tenggorokan (-), serak (-), nyeri telan (-)

o Leher : deviasi trachea (-), pembesaran thyroid (-), pembesaran

……………….kelenjar limfe (-)

o Dada : sesak nafas (-), nyeri dada (-), batuk (-)

o Sistem Pencernaan : makan/minum (+), mual (+), muntah (-), Perut

………………………. .Sakit (-) BAB (+), BAK (+)

o Sistem Muskuloskeletal: nyeri otot (-), merah (-), bengkak (-)

o Ekstermitas : akral dingin (-), udem plantar (-/-)

D. PEMERIKSAAN FISIK

Status Pasien

Keadaan Umum : Tampak lemah

Kesadaran : compos mentis

Kulit : Warna sawo matang

Jenis kelamin : Pria

Usia : 37 tahun

BB : 72 kg

TB : 167 cm

BMI : 25

BMI= BB(kg)/TB²(m²)= 72 /(1,6 7 ) 2 = 25 .8 (obesitas I)

Vital Sign

Tekanan darah: 110 / 70 mmHg

Nadi : 76x / menit, frekuensi reguler

Suhu : 36oc

RR : 18x / menit

Pemeriksaan Fisik

a. PF thorax

INSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR

Statis RR : 18x/min, Hiperpigmentasi (-), tumor (-), inflammation (-), spider nevi (-), Hemithorax D=S, ICS Normal, Diameter AP < LL

RR : 18x/min, Hiperpigmentasi (-), tumor (-), inflammation (-), spider nevi (-), Hemithorax D=S, ICS Normal, Diameter AP < LL

Dinamik Pergerakan Hemithorax kanan= kiri

Pergerakan hemithorax kanan= kiri

PALPASI

Nyeri tekan (-), tumor (-), ICS normal, enlargement of ICS (-), Stem fremitus D=S

Nyeri tekan (-), tumor (-), ICS normal, Sterm fremitus D=S

PERKUSI D= sonor, S= sonor D= sonor, S= sonor

AUSKULTASI ronchi (-/-) , vesikuler (+) ronchi (-/-) , vesikuler (+)

KESAN: Paru-paru dalam batas normal

b. PF jantung

INSPEKSI

Ictus cordis tidak terlihat

PALPASI

Kuat angkat (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-), pulsus epigastrium(-)

PERKUSI

RedupBatas atas jantungPinggang jantungKanan jantungKiri jantung

: ICS II lineasternalis sinistra: ICS III lineaparasternalis sinistra: ICS V linea sternalis dextra: ICS V 2 cm medial linea midclavicula sinistra

AUSKULTASI

katup aorta katup trikuspidal katup pulmonal katup mitral bising

: SD I-II murni, reguler A1<A2: SD I-II murni,reguler T1<T2: SD I-II murni, reguler P1<P2 : SD I-II murni, gallop (-): -

KESAN Jantung dalam batas Normal

c. PF abdomen

INSPEKSI

Tampak cembung , sikatrik(-), striae(-), caput medusa (-), hyperpigmentasi (-), spider nevi (-)

AUSKULTASI

peristaltic (+) Normal

PERKUSI

timpani, undulasi(-) Hepar : pekak(+), liver span dextra 14 cm, liver span sinistra 7 cm, massa (-)Lien : troube space perkusi (+) timpani

PALPASI

Superfisial : Nyeri tekan epigastrik (+)Massa (-), defence muscular (-)

INTERPRETASI:HEPATOMEGALI & LIEN NORMAL

Dalam: Nyeri tekan epigastrik (+), tidak teraba

pembesaran hepar, permukaan rata, tepi rata, lien tidak teraba

EKSTREMITAS Superior Inferior

Oedem -/- +/+

Akral dingin -/- -/-

Reflek fisiologis +/+ +/+

Reflek Patologis -/- -/-

Sensibilitas +/+ +/+

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium

HEMATOLOGI RUTIN 1 23/07/2015

23/07/2015 Hematologi

Hb 14,3 g/dl (11,7– 15,5)

Ht 40,6% (33-45%)

Leukosit 13.9 ribu/uL (3,6-11,0)

Trombosit 330 ribu/uL (150-440)

Ureum 37 mg/dl (10-50)

Creatinin darah 0,49 mg/dl (0,5-0,9)

Albumin 3,61 g/dl (3,4-4,8)

SGOT 48UI (0-50)

SGPT 61 UI (0-50)

Alkali Fosfatase 332 UI (30-120)

Gamma GT 125 UI (0-30)



CEA 5.62 ng/ml

CA 19-9 163.15 U/ml (<37.0)



APTT 24,7 detik (25– 35)

Waktu Protombin 9,7 detik (9.9– 11.6)

Natrium 139.8 mmol/L (135-147)

Kalium 3.93 mmol/L (3.5-5)

Chloride 111 mmol/L (95-105)

E. DAFTAR MASALAH

1. Cholelithiasis

2. Gastritis

F. PEMBAHASAN

1. Cholelithiasis

Ass :

IP Dx : Ultrasonography Abdomen, Hepar Function test (SGOT, SGPT, Alkalin

Fosfatase, Gamma GT)

Ip Tx :

Non farmakologi :

› terapi pendekatan kepada pasien tentang kondisi pasien agar membatasi

aktivitasnya dan diet rendah lemak dan kolesterol.

Farmakologi

Ursodeoxycholic Acid : 3x 250mg

Vit. B Complex : 3 x 1 tab

IpMx : Vital sign

IpEx :

Jelaskan tentang penyakitnya

Kurangi aktivitas yang berat

diet rendah lemak dan kolesterol

Minum obat teratur

Rutin kontrol

2. Gastritis

• Ass:

H.pylory infection, Ulcus Gaster, Ulcus duodeni,

• IpDx : Histopatology, Endoscopy

• IpTx :

non fa rma k olog i

› terapi pendekatan kepada pasien tentang kondisi pasien agar

membatasi aktivitasnya dan jangan makan makanan yang terlalu asam.

fa rma k olog i

Inj. Ranitidin : 2x50 mg (2x1 amp)

Inj. Cefotaxime : 2x1g (2x1 amp)

Sucralfat Syr : 3x500mg/5ml

IpMx : keluhan pasien

• IpEx :

- Jelaskan tentang penyakitnya

- Hindari makanan asam dan pedas

- Hindari stress

- Hindari minuman yang mengandung caffein

- Jangan telat makan

cholelistiasis

Documents

Transcript of cholelistiasis