CHECK LISTSerah Terima Px dari RR ke Ruangan

Tanggal :1. Memberi tahu petugas ruangan2. Serah terima pasien :

Pasien sadar jam :…………………………………. …………….Hemodinamik T :…………………………………. …………….

N :…………………………………. …………….RR :…………………………………. …………….Suhu :…………………………………. …………….GCS :…………………………………. …………….Kesadaran :…………………………………. …………….

Keadaan B las Produksi urin jika memakai kateter :Masuk :……………………… ………….……….….ccKeluar :……………………… …………….…….….ccSpool :…………………… …………….…….…….cc

Flatus :…………………… …………….……………..Tampon :…………………… …………….……………..Gerak tangan & kaki :……………………… …………….…………..

Hasil Operasi diberikan :PA :…………………………………..…………….

Pesanan Post Op :…………………………………..…………….Posisi Px :…………………………………..…………….Cheek Lab/ Foto :…………………………………..…………….Fisioterapi :…………………………………..…………….

Serah terima :Dokumen Rekam Medis Px :………………………………….……………..Foto Rontgen Thorax & Foto Indikasi :…………………………………….……..USG / EGC :…………………………………………….…..Hasil Op :………………………………………….……..

Tanda Tangan Tanda Tangan Rawat Inap Petugas OK

(…………………..) (…………………….)

DMK RS. MUTIARA HATIKABUPATEN MOJOKERTO

LAPORAN OPERASI

Nomor DMK Tanggal Operasi :

Nama Pasien : Umur : tahun Jenis Kelamin : P / W

Operator I : Dr. Asisten Operasi :

Operator II : Dr. Instrumen Operasi :

Dokter Anastesi : Dr. Asisten Anastesi :

Jenis Anastesi yang digunakan : Mulai Operasi : Selesai Operasi :

Obat Anastesi yang digunakan : Lama Operasi : Jam

Diagnosa Pre Operasi :

Diagnosa Durante Operasi :

Terapi :

Laporan Operasi :

Terapi Pasca Operasi :

DMK RS. MUTIARA HATIKABUPATEN MOJOKERTO

RS MUTIARA HATI

Jl. Raya Kemantren Wetan 49

Mojokerto

OK : ……………………

PR N TD WAKTU

40 220

36 180

32 160

28 160 140

24 140 120

20 120 100

16 100 80

12 80 60

8 60 40

40 20

0 0

Infus / TransfusiObat-obatanPendarahan

Keterangan V Sistolik O Nadi A Anestesia Mulai O Operasi Mulai Diastolik X Nadi A Anestesia Berakhir Operasi Berakhir

Jumlah Cairan didapat Jumlah Pendarahan : Tanda tangan………………………………… ……………………..ml……………………………………………………………………………………………………… (…………………………………)

DRM 5g /RSSW/

KETERANGAN UMUM

Nama Penderita : …………………………………………… Umur : ……………L/P Tgl.: ………….… No. C.M. ………

Ahli Bedah : …………………………………………… Ahli Anestesi : …………………………………………………………

Ass. Bedah : …………………………………………… Prwt. Anest. : …………………………………………………………

Diagnosa Pra Bedah : …………………………………………… Jenis Pembedahan : …………………………………………………………

Diagnosa Pasca Bedah : ……………………………………............ Jenis Anestesia : Lokal / Regional / Umum

POSISI : Surpine / prone / lateral / lithotomic / lain-lain AIRWAY : masker muka / endotrachea / theheostomi / lain-lain

TEKNIK ANESTESIA : Semiclosed / closed / Spinal / Epidural / Blok Saraf / Lokal / Lain-lain

PERNAFASAN : SPONTAN / ASISTED / KONTROL

KEADAAN PRA BEDAH

Keadaan Umum : gizi kurang / cukup / gemuk / anemis / sianosis / sesak Tekanan Darah : ………… / ………… Nadi : …… / menit

Pernafasan ……... / menit Suhu ……………… Berat Badan : ………….. Kg Golongan Darah : ………….…………

Hb. : …………… gr % Lekosit : …………… PCV : …………… % Lain-lain ……………………………...

Penyakit-penyakit lain : STATUS FISIK : ASA 1 2 3 4 5 Elektif / Darurat

PREMEDIKASI : S. Atropin ………… m Valium : ………… mg Pethidin : …………… mg DBP : ………..…... mg

Lain-lain : ……………………………… Jam : ………………. I.M I.V / Lain2 EFEK : …………….

1. …………………….…… 4. …………............................ 7. …………….…………….. 10. ………..……………………

2. …………………………. 5. …………………………… 8. .………………………….. 11. ……………………………..

3. …………………………. 6. …………………………… 9. …………………………... 12. ……………………………..

RS MUTIARA HATI

Jl. Raya Kemantren Wetan 49

Mojokerto

Mutiara HatiJl. Raya Kemantren Wetan 49 Terusan, Gedeg Mojokerto Tlp (0321) 7223400, 363442

Anasthesi & PembedahanDaftar Pemakaian Obat & Alat Kesehatan

Nama : L/P : Tgl Operasi : Anasthesist :Alamat : Ruang : Tindakan : Diagnosa :No. Reg : Kelas : Dr. Bedah :No Nama Bahan Jml Rp No Nama Bahan Jml Rp

I12345678910II1234567891011121314III123456789101112131415161718192021

Obat Premed & NarkotikPeptidinMorphinFentanylDHBPValiumDormicumSulfa AtropinPhenergan…………………………………………………………Obat AnasthesiFluothaneAthraneN2OOksigenKetaminPenthotalPropovolSuccinyl CholinePavulonEsmeronTracriumNurcoranLidodex 5 %Lodocin 2 %Obat LainKalmethasonAdrenalinTransaminEphedrinMeterginPiton SLasixMeylonAqua Pro InjeksiTradylAntrainGastridinCendantronKaltropen SuppFlagyl SuppDopamine……………………..……………………..……………………..……………………..…………………….

IV1234567891011V1234567891011121314151617181920212223242526272829303132333435

CairanRinger LactatNormal SalineD5 %ExpafusineDextran LAminofelAlkoholBetadinPerhidrolHibiscrubSavlonAlat KesehatanSpuit 1 ccSpuit 3 ccSpuit 5 ccSpuit 10 ccSpuit 20 ccSpinocan No……….Abbocath…………..Infus SetBlood SetCatheter no………..Try Way CatheterUrine BagKY JellyHanscoenMessJarum HeatingKassaBig KassaVerbandSuprasorbPlester / HipavixTensocrepeSoftbandGipsonaSulfratuleBenang……………Benang……………Benang……………Benang……………Benang……………Benang……………Benang……………

RS. MUTIARA HATIJl Raya Kemantren Wetan No. 49 Gedeg Mojokerto

DMK 10

Mutiara HatiJl. Raya Kemantren Wetan 49 Terusan, Gedeg Mojokerto Tlp (0321) 7223400, 363442

LEMBAR DAFTAR KONTROL ISTIMEWA

NAMA PENDERITA : NOM OR DMK :

INSTRUKSI DOKTER : DIAGNOSIS :

TANGGAL :

JAM SUHU TENSI NADI RRCAIRAN MASUK CAIRAN KELUAR

KETERANGANPER OS PERENTERAL DIURESIS MUNTAH DEFEKASI

07

08

09

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

01

02

03

04

05

06

07

DMK 10