CEDERA KEPALA

Perhatian Cedera kepala merupakan penyebab utama mortalitas dan morbiditas setelah

trauma. Walaupun bisaanya tidak ada terapi spesifik untuk mengatasi primary brain

injury, beberapa secondary brain injury dapat dicegah atau diterapi.Catatan : Primary brain injury merupakan kerusakan yang terjadi secara langsung oleh trauma/gerakan mekanikal. Secondary brain injury terjadi setelah initial trauma. Hipoksemia dan hipotensi merupakan penyebab sistemik yang paling sering

menyebabakan secondary brain injury. Jangan mengasumsikan Penurunan Kesadaran pada penderita trauma kepala

terjadi karena intoksikasi alcohol. Keadaan tersebut dapat disebabkan oleh hipoglikemi, hiperkarbi, hipotensi atau concomitant dengan intoksikasi obat.

Fraktur tulang tengkorak meningkatkan kecenderungan adanya underlying cedera otak (tabel 1).

Lucid interval harus menjadi penanda untuk menyingkirkan adanya hematoma ekstradural yang akut.

Semua penderita dengan trauma mayor harus dianggap mengalami cedera kepala atau fraktur cervical spine sampai terbukti tidak.

Pemeriksa tidak dapat mengandalkan hasil pemeriksaan neurology sebelum perfusi dan oksigenasi yang adekuat telah diberikan.

Observasi penderita cedera kepala meliputi pemeriksaan neurology yang berulang.

Jangan menganggap hipotensi yang terjadi pada penderita trauma timbul hanya akibat cedera kepala. Sumber perdarahan lain tetap harus dicari.

Hipertensi dan bradikardi (Cushing reflex) menunjukkan adanya peningkatan tekanan intracranial.

Dilatasi pupil unilateral atau respon cahaya yang lemah mengindikasikan adanya massa yang berkembang pada sisi yang sama dengan pupil yang berdilatasi. Tanda ini terjadi pada tahap akhir keadaan peningkatan intracranial.

Tabel 1 : Resiko Hematoma Intrakranial setelah cedera kepalaResiko Hematoma Intrakranial

Orientasi cukupDisorientasiOrientasi cukupDisorientasi

tidak ada Skull fracture tidak ada Skull fracture Skull fractureSkull fracture

1 dari 6000 kasus1 dari 120 kasus1 dari 30 kasus1 dari 4 kasus

Deficit motorik fokal baru merupakan tanda yang penting yang menunjukkan bahwa px membutuhkan perawatan yang agresif dan immediate.

Jangan pernah memberikan sedasi pada pasien cedera kepala yang gelisah sebelum mengetahui hasil CT scan karena hal tersebut dapat meningkatkan perkembangan hematoma intrakrnial.

Penatalaksanaan

Skull X ray (SXR) Indikasi: kontroversi. SXR bisaanya tidak diindikasikan untuk cedera kepala

ringan yang akan di MRSkan untuk observasi dengan pengecualian pada keadaan berikut:1. Large boggy scalp hematoma yang menghalangi palpasi akurat terhadap

adanya depressed skull fracture (dimana CT scan kepala juga harus dilakukan).

2. Suspek benda asing radioopaque pada laserasi kulit kepala (contoh : karena pecahan kaca).

50% abnormalitas intrakranial yang terdapat pada kasus trauma kepala, tidak berkaitan dengan adanya fraktur tulang tengkorak. Sehingga dengan adanya fraktur tulang tengkorak akan meningkatkan kecurigaan adanya lesi intracranial, namun dengan tidak adanya fraktur tengkorak tidak akan menghilangkan pentingnya CT scan untuk dilakukan.Catatan : simple scalp laceration bukan merupakan kriteria dilakukannya SXR. Luka harus dipalpasi terlebih dahulu sebelum penjahitan dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan fraktur.

Apa yang harus dicari pada sebuah SXR1. fraktur tulang tengkorak linear atau depressed2. posisi midline dari kalsified glandula pineal. Pergeseran > 3mm pada satu sisi

menandakan adanya hematoma intracranial yang besar.3. Air-fluid level pada sinus (termasuk sinus sphenoidal)Catatan : fluid level pada sinus sphenoidal terdeteksi pada SXR lateral yang diambil dengan horizontal beam menunjukkan basal skull fracture. Base of skull fracture bukan indikasi urgent untuk dilakukannya CT scan kepala jika GCS 15, namun merupakan indikasi untuk MRS. Penelitian terbaru menunjukkan tidak adanya bukti penggunaan profilaksis antibiotik pada basal skull fracture. Hal ini karena occult CSF leakage dapat berlanjut berbulan-bulan dan bertahun-tahun serta delayed meningitis dapat muncul kadang-kadang pada beberapa tahun setelah cedera. Antibiotik diberikan apabila terdapat posttraumatic meningitis, bisaanya karena infeksi Streptococcus pneumoniae, yang umumnya sensitive terhadap benzyl penicillin.4. aerocele5. fraktur facial6. Benda asing7. diastasis (pelebaran) sutura.

CT scan Indikasi emergent CT scan setelah cedera kepala

1. GCS ≤ 13 tanpa adanya intoksikasi alcohol atau fraktur tulang tengkorak.2. GCS ≤ 14 dengan adanya fraktur tulang tengkorak3. Pupil yang berdilatasi unilateral pada keadaan AMS4. depressed skull fracture5. Defisit neurologik fokal6. pasien cedera kepala yang membutuhkan ventilasi

7. pasien cedera kepala yang membutuhkan anestesi general untuk operasi lainnya.

Catatan: CT scan emergent masih controversial. Menurut ATLS, semua px bahkan dengan cedera kepala ringan membutuhkan CT scan kepala, namun akan sangat membutuhkan biaya yang besar.

ResusitasiPrioritas resusitasi menurut ATLS, a.l :

kontrol jalan nafas dan cervical spine pernafasan

Catatan : penyebab perburukan respirasi meliputi : (1) penyebab sentral seperti obat-obatan dan brain stem injury, (2) penyebab perifer seperti obstruksi jalan nafas, aspirasi darah/vomit, trauma dada, adult respiratory distress syndrome dan edema pulmonary neurogenik.

Sirkulasi1. Pemeriksaan darah : darah lengkap, urea/elektrolit/kreatinin, profil koagulasi,

cross match ± kadar serum etanol.Catatan : kadar alcohol darah < 2g/l menunjukkan bahwa penurunan kesadaran yang terjadi adalah akibat cedera kepala bukan karena intoksikasi alkohol. Namun tingginya kadar alkohol tidak dapat dikatakan sebagai penyebab terjadinya keadaan AMS pada penderita cedera kepala tersebut.

2. lakukan pemeriksaan GDA pada semua penderita cedera kepala dengan penurunan kesadaran untuk mengeksklusi adanya hipoglikemi.

Pemeriksaan neurologik Indikasi Intubasi pada cedera kepala

1. Koma (GCS <8)2. deteriorasi GCS yang cepat ≥ 2.3. GCS ≤ 14 dengan adanya dilatasi pupil unilateral.Catatan : dilatasi atau fixed pupil pada penderita trauma bisaanya disebabkan oleh hematoma atau kerusakan otak, namun juga disebabkan oleh perluasan trauma mata, cedera langsung pada nervus kranialis ketiga, bermacam-macam obat, aneurisme intracranial, hipoksia, hipotensi, kejang dan perluasan aneurisme intrakrnial.4. distress respirasi secara klinis, RR > 30x/menit atau < 10x/menit,

abnormalitas pola pernafasan atau hipokemia yan gtidak terkoreksi dengan O2 100% yang diberikan melalui non-rebreather mask.

5. cedera penyerta pada maxillofacial 6. kejang berulang7. concurrent edema pulmonal berat, cedera jantung atau abdominal bagian atas.Catatan : hiperventilasi harus digunakan untuk mencapai PCO2 antara 30-35 mmHg jika ada indikasi peningkatan tekanan intrakrnial. Dalam keadaan bisaa, PCO2 harus berada pada kisaran 34-40 mmHg. Cek ulang BGA 10-15 menit setelah hiperventilasi.

Indikasi penggunaan Mannitol pada cedera kepala :

1. pasien koma yang awalnya memiliki pupil yang normal dan reaktif namun kemudian berkembang menjadi dilatasi disertai atau tanpa adanya hemiparesis.

2. Dilatasi pupil bilateral dan nonreaktif tetapi tidak hipotensive.Dosis Mannitol : 1g/kgBB, cth [5x BB (kg)] ml larutan mannitol 20% dalam infus cepat selama 5 menit.Perhatian sebelum menggunakan mannitol :

a. Pasang kateter urinaryb. Pastikan px tidak hipotensic. Pastikan px tidak menderita gagal ginjal kronis

Catatan : hiperventilasi dan IV mannitol akan membutuhkan waktu selama 2jam, dan tidak boleh ada waktu yang terbuang dalam pembuatan keputusan terapi definitive.

Kriteria Merujuk ke Bedah SarafDapat berbeda menurut institusi, a.l:

Cedera kepala dengan deteriorasi GCS Depressed skull fracture Pneumokranium Penetrating skull injuries Penemuan yang positif pada CT scan

Kriteria MRS pada cedera kepala ringan Hilang kesadaran > 10 menit Amnesia Kejang post traumatic Tanda klinis fracture basis cranii Sakit kepala moderate atau severe, atau vomiting Intoksikasi alcohol Penetrating injury Fraktur tulang tengkorak Associated injuries yang signifikan Tidak adanya pengawas yang dapat diandalkan dirumah

Instruksi pada cedera KepalaSebelum KRS, berikan KIE bahwa px harus segera kembali ke RS bila mengalami :

Sakit kepala hebat Muntah yang sering Keluarnya cairan dari hidung atau telinga Kebingungan yang tidak appropriate Kejang

Manajemen akut

Cedera Kepala Alvin Hong Cerebral Perfusi Otak beratnya 1500 g (2% berat badan) dan menerima 15% dari jantung output. Ini juga menggunakan 20% dari total konsumsi oksigen yang tubuh- tion. Tidak seperti organ lain, ada toko minimal oksigen dan tinggi energi fosfat, dan ini harus diberikan kepada otak melalui aliran darah. Oleh karena itu, aliran darah serebral harus dipertahankan. Hal ini dapat digambarkan sebagai sebuah persamaan umum aliran: perlawanan cular cerebrovas (CPP) tekanan perfusi otak (CBF) aliran darah Cerebral = Pembuluh darah otak dapat autoregulate, sehingga perubahan CPP dicocokkan oleh perubahan resistensi serebrovaskuler, menghasilkan aliran darah otak konstan. Hal ini terjadi pada tingkat arteriola. Jika CPP tetes, melebarkan pembuluh ini sehingga CVR tetes proporsional, dan CBF tetap konstan. Perfusi serebral dapat dipengaruhi jika tekanan arteri rendah dan / atau tekanan intrakranial yang tinggi.

Page 2 6 A Hong Cerebral tekanan perfusi = Tekanan arteri rata - tekanan intrakranial Rata-rata tekanan arteri = 1 / 3 (tekanan sistolik - tekanan diastolik) + tekanan diastolik Autoregulasi mempertahankan CPP rentang tekanan arteri rata-rata tingkat antara 60 dan 150 mmHg. Sistem saraf otonom mempengaruhi rentang CPP atas yang autoregulasi bekerja. Pasien dengan hipertensi kronis memiliki ke atas rentang mengatur, sehingga harus diperhatikan saat menurunkan darah tekanan pasien dengan hipertensi kronis. Pemeliharaan perfusi serebral akut mendasari pengelolaan pemerintah dari cedera kepala. kerusakan primer (yaitu kerusakan terjadi pada lokasi kecelakaan) sudah terjadi, dan tidak dapat dipengaruhi oleh dokter. Pencegahan kerusakan sekunder, dari hipoksia, hipotensi dan mengangkat tekanan intrakranial, pasien memberikan yang terbaik kemungkinan pemulihan. Dibesarkan ICP Dibesarkan tekanan intrakranial dapat terjadi dari perluasan hematoma (Ekstradural, subdural, intraserebral) atau dari pembengkakan otak. Tengkorak dapat dianggap sebagai "kotak" berisi intrakranial isi. Ini termasuk meninges, yang neuron, sel glial, yang pembuluh darah, cairan ekstraselular (ECF) dan cairan cerebrospinal (CSF). The-Kellie doktrin Monro mengatakan bahwa jika menempati ruang-le- sion (seperti hematoma) ditambahkan ke "kotak", tekanan akan naik kecuali volume setara dihapus. Namun, ini "kotak" membuka ke kanal tulang belakang melalui foramen magnum, dan awal perpindahan volume setara dari CSF dari rongga tengkorak

ke kanal tulang belakang memungkinkan kompensasi terjadi. The intrakranial tekanan (ICP) tetap normal sampai tidak ada CSF lebih dapat mengungsi. Dekompensasi kemudian terjadi, sedangkan ICP meningkat cepat, kemudian otak darah aliran menurun, dan pasien kehilangan kesadaran.

Page 3 Akut Pengelolaan Cedera Kepala 7 Sayangnya, tidak ada metode yang mudah menentukan kapan suatu pasien akan dekompensasi. Oleh karena itu dokter harus akut menyadari kemungkinan kerusakan yang cepat dari pasien peringatan dengan lesi-menempati ruang. Otak herniasi Dibesarkan ICP dapat mempengaruhi otak dengan mempengaruhi aliran darah otak atau dengan menyebabkan herniasi otak. jaringan otak akan herniate di membuka jika ada tekanan gradien di pembukaan ini. Hal ini dapat terjadi dalam empat situasi: (1) cingulate atau herniasi subfalcine Gyrus cingulate merupakan bagian dari sistem limbik, dan efek klinis tidak dapat dilihat dengan mudah. Tetapi bagian distal arteri serebral anterior dapat dikompresi. Ini memasok bagian dari korteks motor yang kontrol kaki, dan karenanya pasien mengembangkan kaki kontralateral kelemahan. (2) transtentorial atau herniasi uncal Sepihak Medial sebagian besar bagian dari lobus temporal, uncus, bisa herniate di hiatus tentorial. Kompresi serat parasimpatis yang terletak pada permukaan saraf oculomotor, hasil dalam sebuah ipsilateral murid tetap melebar. Kompresi otak tengah menyebabkan hilangnya kesadaran. Arteri cerebral posterior berjalan melalui tentorial hiatus, dan uji puntir dari hasil kapal dalam infark lobus oksipital. Pemberitahuan pasien kemudian seorang hemianopia homonymous kontralateral yang biasanya hemat makula. Para batang otak dari sisi yang sama dapat dikompresi, yang mengarah ke hemiplegia kontralateral. Namun, batang otak dari sisi yang berlawanan juga dapat dikompresi oleh bebas tepi tentorium tersebut, menghasilkan hemiplegia ipsilateral. Pasca- studi mortem dapat menunjukkan alur pada batang, yang dikenal sebagai Kernohan's takik. Ini berarti bahwa sisi kelumpuhan kurang berguna untuk melokalisasi sisi masalah. Sisi murid ditiup lebih baik.

Page 4 8 A Hong (3) herniasi transtentorial Tengah Hal ini terjadi ketika belahan otak yang begitu bengkak yang baik

lobus temporal herniate ke fosa posterior. Selain bilateral tetap pupil melebar, koma, ada gerakan anggota badan dan lobus oksipital di- farction, yang perforators datang dari atas arteri basilar adalah membentang. Ini pasokan hypothalamus, yang akibatnya menjadi- datang iskemik. Diabetes insipidus hasil, dan ini sering terlihat di tahap terminal cedera kepala berat. (4) herniasi tonsil Jika tekanan fossa posterior tinggi, amandel dapat cerebellar herniate melalui foramen magnum, penekanan medula. Dalam Selain kehilangan kesadaran, di jantung dan pernafasan pusat yang terpengaruh, menyebabkan tekanan darah labil dan tidak teratur bernapas. Cushing Reflex Bila hipotalamus ini disebabkan iskemik untuk perfusi otak miskin, pusat simpatik menjadi lebih aktif, yang bekerja pada jantung meningkatkan output jantung, dan pada arteriol perifer untuk meningkatkan kembali sistance. Tekanan darah naik sebagai refleks pelindung untuk meningkatkan cere bral perfusi. Kenaikan tekanan darah mengaktifkan meregangkan reseptor di sinus karotis, menyebabkan aktivasi refleks normal sistem saraf parasimpatis, dengan sebuah bradycardia. Maka Cushing hasil refleks tekanan darah meningkat terkait dengan bradikardi. Hal ini terlihat dalam tahap terminal dari kepala akut cedera. Manajemen langsung dari Pasien Luka Kepala Untuk mencegah kerusakan sekunder dari hipoksia dan hipotensi, resusci pasien pertama memfasilitasi, sesuai dengan prinsip-prinsip umum, yaitu

Page 5 • Airway • Pernapasan • Sirkulasi Setelah itu penilaian neurologis cepat dibuat, termasuk: • koma Glasgow skor, yang merupakan penilaian tingkat sadar (Lihat Gambar 1.). • pupil respon. • Pola gerakan anggota badan (sikap, asimetri). • refleks batang otak (kornea, oculocephalic, muntah). Tulang belakang leher juga dinilai untuk cedera mungkin (lihat Gambar. 2 dan 3), karena trauma yang cukup untuk menghasilkan kepala berat cedera juga dapat menyebabkan cedera tulang belakang. PEMBUKAAN MATA 4 spontan 3 to speech 2 terhadap nyeri 1 tidak ada SPEECH 5 berorientasi

4 bingung 3 tidak pantas 2 dimengerti 1 tidak ada MOTOR TERBAIK RESPON 6 mematuhi perintah 5 localises terhadap nyeri 4 penarikan terhadap nyeri 3 abnormal fleksi (mengulit) 2 ekstensi (decerebrate) 1 tidak ada gerakan Total: 3 sampai 15 Gambar. 1 Glasgow skala koma.

Page 6 10 A Hong • Antero-posterior dan lateral pandangan. • Tampilan mulut Buka jika C1 dan C2 tidak dapat dilihat pada tampilan ap. • Pada trauma multisistem, melihat lateral sebagai investigasi pemeriksaan awal (tapi kebutuhan review setelah resusitasi dan stabilisasi karena tidak mengecualikan tulang belakang leher cedera). 4 • GCS 15 jika: - Nyeri atau nyeri leher - Defisit neurologis bukan karena masalah atau perangkat intrakranial - Mekanisme cedera menunjukkan cedera tulang belakang • GCS 14 atau kurang jika: - Normal X-ray, tapi sakit leher signifikan, fleksi lateral dan pandangan ekstensi dilakukan oleh pasien 3,4 - Normal X-ray namun defisit neurologis yang mungkin disebabkan oleh serviks tulang belakang, X-ray tulang belakang seluruh (ap dan pandangan lateral toraks dan lumbo- sakral tulang belakang) dan merujuk kepada spesialis untuk masuk 3,4 Gambar. 2 Indikasi untuk tulang belakang leher sinar-X. 2-4 • C7/T1 jika tidak terlihat di dataran sinar X-(meskipun optimasi posisi bahu). • C1 dan C2 jika GCS 8 atau kurang, atau jika tidak dapat dilihat pada ap atau melihat mulut terbuka, untuk dilakukan pada saat kepala CT scan (perlu menentukan formulir permintaan CT). Gambar. 3 Indikasi untuk CT scan tulang belakang leher. 2,3

Penyelidikan lebih lanjut, termasuk tengkorak sinar X dan CT otak scan, diperintahkan jika ada kecurigaan klinis dari suatu intrakranial cedera, untuk mengkonfirmasi hematoma intracranial (s) atau pembengkakan otak yang mungkin memerlukan perawatan medis dan / atau operasi tertentu, dalam rangka pra- melayani perfusi serebral. Indikasi untuk pengujian ini tergantung pada kemungkinan untuk menemukan kelainan signifikan. Indikasi untuk Penyelidikan dan Admisi Pertanyaan-pertanyaan berikut yang paling sering diajukan: (1) Ketika melakukan tengkorak X-ray? (2) Ketika memesan kepala CT scan? (3) Ketika memesan CT scan kepala untuk epilepsi atau pemabuk?

Page 7 Akut Pengelolaan Cedera Kepala 11 (4) Apabila untuk memungkinkan rumah? (5) Kapan mengakui Bangsal Observation (jika tersedia)? (6) Kapan mengakui Bangsal Jenderal? (7) Kapan mengakui High Unit Ketergantungan? (8) Kapan mengakui Intensive Care Unit? (9) Kapan intubasi? (10) Ketika memberikan manitol? (11) Kapan hiperventilasi? (12) Ketika memberikan fenitoin? Kapan tengkorak X-ray dilakukan? 2,5 Sebuah patah tulang tengkorak meningkatkan kemungkinan suatu hematoma intrakranial oleh 400 kali, dan historis, hal ini menyebabkan masuk rumah sakit amati semua pasien dengan patah tulang tengkorak. Tetapi arti dari tengkorak fraktur, tanpa melihat gambaran klinis, kurang berguna karena akan ada subkelompok dimana gambaran klinis akan membuat kemungkinan cedera intrakranial rendah atau tinggi. Pedoman tengkorak X-ray mempertimbangkan presentasi klinis yang ada 5 tetapi dengan ketersediaan luas CT scanner, ini telah diganti oleh baru rekomendasi untuk CT scan otak. Skull X-ray harus mencakup-posterior dan lateral pandangan Antero, dengan Towne's melihat trauma oksipital, dan pandangan miring untuk diduga patah tulang tertekan. Ini harus dilakukan untuk semua pasien dengan GCS 13 dan 14, dan mereka dengan GCS 15 jika berikut ini sekarang: (1) Mekanisme cedera menunjukkan pukulan berat. (2) laserasi Penuh ketebalan atau hematoma kulit kepala berawa. (3) Hilangnya kesadaran (setiap periode waktu). (4) Kehilangan memori. (5) Muntah.

(6) tidak memadai sejarah. (7) Kesulitan dalam penilaian klinis, misalnya, alkohol intoxica- tion, epilepsi, anak-anak tidak komunikatif. (8) Tertekan fraktur atau benda asing yang dicurigai.

Page 8 12 A Hong Kapan CT scan kepala dilakukan? 2,6,7 CT scan telah merevolusi pengelolaan cedera kepala oleh mengidentifikasi koleksi darah yang tidak dapat dilihat pada polos sinar-X dan otak angiogram. Indikasi meliputi: (1) tengkorak Semua patah tulang. (2) Tanda-tanda patah tulang dasar tengkorak. sebuah (3) tingkat sadar Memburuknya. (4) tanda Neurologis. (5) kejang. (6) Pasien dengan GCS 15 dengan sakit kepala berat terus-menerus, per- sisten muntah, dan / atau tanda-tanda neurologis. (7) Pasien dengan GCS 13 sampai 14 dan yang gagal untuk meningkatkan setelah empat jam pengamatan. (8) Pasien dengan GCS 13 sampai 14 yang membutuhkan anestesi umum untuk alasan lain, misalnya cedera ortopedi. (9) Semua pasien dengan GCS 12 atau lebih rendah. CT scan kepala dalam sebuah serangan pasien atau pasca-mabuk 2 Ini adalah kelompok yang sulit pasien untuk mengelola, karena mereka sudah akan akan mengantuk. Mereka harus dipindai jika mereka memiliki GCS 13 sampai 14, dan gagal untuk meningkatkan setelah empat jam pengamatan, dari apakah apapun di atas indikasi ditemukan. Kriteria untuk keluar dari Emergency Department Semua pasien dengan GCS 15 dengan tidak ada indikasi untuk observasi atau ad- misi, dan semua pasien dengan GCS 15 dengan tanpa gejala neurologis, bisa diizinkan pulang. Mereka harus diberitahu untuk kembali jika mereka mengembangkan sakit kepala berat, mengantuk, muntah, kejang atau neurologis sebuah Tanda-tanda patah tulang dasar tengkorak termasuk periorbital memar, subconjunctival haemorr- Hage, epistaksis atau rhinorrhoea CSF, memar mastoid (Battle's sign), berdarah atau CSF otore.

Page 9

Akut Pengelolaan Cedera Kepala 13 defisit. Idealnya, sebuah "lembar saran" diberikan kepada yang bertanggung jawab detik per- anak, untuk melihat tanda-tanda peringatan. Indikasi untuk masuk ke observasi darurat bangsal atau bangsal umum Pasien diamati untuk mendeteksi berkembang peristiwa intrakranial, seperti perluasan hematoma, yang mungkin memerlukan pengobatan. Seperti pasien meliputi mereka yang: (1) Headache. (2) Non-spesifik pusing. (3) hematoma kulit kepala, laserasi, memar, abrasi. (4) Kehilangan kesadaran. (5) cedera jaringan lunak wajah. (6) Muntah. (7) Alkohol atau intoksikasi obat. (8) tidak dapat dipercaya atau tidak memadai sejarah. (9) Usia kurang dari 3 (kecuali cedera sangat sepele). (10) Pasien-pasien dengan kecenderungan perdarahan seperti antikoagulan, throm- bocytopenia. Di bangsal observasi, manajemen harus meliputi: (1) Pemantau GCS setengah jam selama dua jam, maka setiap jam setelahnya. (2) Review di empat jam (ekstra hati-hati pasien dengan perdarahan sepuluh dencies). (3) Nihil melalui mulut. (4) hidrasi intravena (jika terindikasi secara klinis). Indikasi untuk masuk ke bangsal umum Cedera kepala pasien dengan salah satu kondisi berikut harus mengakui untuk pengamatan di bangsal umum:

Page 10 14 A Hong (1) retak pada tengkorak sinar-X. (2) kecepatan tinggi cedera. (3) Tanda-tanda patah tulang dasar tengkorak. (4) penetrasi Kemungkinan tengkorak atau patah tulang tengkorak depresi. (5) pelecehan anak yang dicurigai. (6) Pasien observasi bangsal darurat yang telah as- sessed oleh dokter senior yang membutuhkan pengakuan. Otak CT scan harus dipesan bila diindikasikan. Di bangsal, pasien harus dikelola sebagai berikut: (1) sampel darah yang diambil untuk menghitung darah penuh, dan analisis serum urea dan elektrolit konsentrasi, waktu protrombin

dan waktu tromboplastin parsial. (2) Darah diambil untuk "Group dan Simpan". (3) GCS dinilai setengah jam untuk dua jam, maka setiap jam setelahnya. (4) tekanan darah Statistik (BP) dan denyut nadi. (5) Nihil melalui mulut. (6) infus intravena (jika terindikasi secara klinis). Indikasi untuk masuk ke daerah ketergantungan yang tinggi Cedera kepala pasien dengan salah satu kondisi berikut harus mengakui Ketergantungan Tinggi Unit (HDU) di mana pemantauan lebih dekat hadir: (1) Tertekan (GCS 12 atau kurang) atau menurunkan tingkat sadar. (2) Multiple fraktur. (3) cedera wajah serius. (4) Post-traumatik kejang. (5) parah ko-morbiditas. (6) CT scan otak temuan patologi intracranial dengan signifikan- cant massa efek dan / atau tanda-tanda pembengkakan otak (kehilangan abu-abu / putih diferensiasi, kehilangan dari tangki air perimesencephalic, kehilangan dari sulci kortikal).

Page 11 Akut Pengelolaan Cedera Kepala 15 Manajemen dalam High Ketergantungan Unit harus mencakup: (1) sampel darah Mendapatkan untuk menghitung darah penuh dan analisis serum urea dan elektrolit konsentrasi, protrombin waktu dan tromboplastin sebagian waktu. (2) Memperoleh darah untuk "Group dan Simpan". (3) Memperoleh dada X-ray dan sebuah-lead elektrokardiograf 12 (EKG). (4) Pemantau GCS setengah jam selama dua jam, maka setiap jam setelahnya. (5) Jam pengukuran input dan output cairan urin. (6) Continuous ECG, BP, denyut nadi, saturasi oksigen arteri-memantau pemantauan. (7) Nihil melalui mulut. Indikasi untuk masuk ke unit perawatan intensif Kepala terluka pasien yang memerlukan dukungan ventilasi mekanik atau yang memiliki ketidakstabilan membutuhkan dukungan kardiovaskular, harus mengakui- ted ke unit perawatan intensif (ICU). Manajemen di ICU harus mencakup: (1) sampel darah Mendapatkan untuk menghitung darah penuh dan analisis serum urea dan elektrolit konsentrasi, waktu protrombin dan waktu tromboplastin parsial. (2) Memperoleh darah untuk "Group dan Simpan". (3) Memperoleh dada X-ray dan sebuah-lead elektrokardiograf 12

(EKG). (4) Pemantau GCS setengah jam selama dua jam, maka setiap jam setelahnya. (5) Jam pengukuran input cairan. (6) Memasukkan kateter kemih untuk pengukuran per jam dari urin output. (7) pemantauan kontinyu dari EKG, oksigen arteri, dan kapnografi.

Page 12 16 A Hong (8) Invasif pemantauan BP dan pulsa melalui jalur arteri. (9) Nihil melalui mulut. (10) naso-lambung tabung (oro-lambung jika patah tulang dasar tengkorak adalah dicurigai). (11) Pemantauan suhu perifer. (12) Insersi kateter vena sentral dan pemantauan pusat tekanan vena (CVP). (13) Fluid penggantian dengan salin normal (hindari% glukosa 5). (14) Pemantauan konsentrasi glukosa darah setiap enam jam. Pengelolaan pasien ini harus disesuaikan bijaksana untuk mencapai hal berikut: (1) Arteri tekanan parsial oksigen (PaO 2 ) Lebih besar dari 60 mmHg 1 . (2) Arteri karbon dioksida tekanan parsial (RAPP 2 ) Di dipilih rentang tetapi tidak kurang dari 30 mmHg 1 . (3) BP sistolik lebih besar dari 90 mmHg 1 . (4) tekanan intrakranial (jika diukur) kurang dari 20 mmHg 1 . (5) tekanan perfusi serebral lebih dari 60 mmHg (jika ICP diukur). (6) kadar glukosa darah dari 4 sampai 10 mmol / l. (7) suhu inti Memelihara antara 36 dan 37 ° C. (8) No kejang. Indikasi untuk intubasi

4 Cedera kepala pasien dengan salah satu dari berikut ini harus intubated: (1) parah patah tulang wajah. (2) Sebuah GCS antara 3 dan 8. (3) tekanan oksigen parsial arteri kurang dari 60 mmHg. (4) Tekanan darah sistolik kurang dari 90 mmHg. (5) Tanda-tanda herniasi transtentorial (lihat di bawah). (6) Dugaan kerusakan neurologis bukan karena ekstra-kranial penjelasan.

Page 13 Akut Pengelolaan Cedera Kepala 17 Indikasi untuk manitol 1 Manitol merupakan suatu-molekul-berat gula tinggi yang dapat diberikan kepada menurunkan ICP. Dengan mengerahkan efek osmotik, cairan ekstraselular kembali pindah dari otak. Manitol diindikasikan jika ada bukti transtentorial nya- niation atau kerusakan neurologis progresif. Tanda-tanda trans- herniasi tentorial termasuk dilatasi pupil bilateral atau unilateral, asimetris reaktivitas pupil, dan abnormal motor sikap (dekorasi- ticate, decerebrate atau tidak ada gerakan). Jika patologi intracranial dengan efek massa yang signifikan, dan / atau tanda-tanda pembengkakan otak (kehilangan abu-abu / putih diferensiasi, kehilangan perimesen- waduk cephalic, kehilangan sulci kortikal) telah diidentifikasi setelah CT scan otak, terapi manitol juga harus dilembagakan. Manitol tidak harus secara rutin diberikan untuk ekstradural hematoma (sebagai volume haemotoma dapat memperbesar) kecuali tanda-tanda dari herniasi terdeteksi dan tingkat sadar telah memburuk dan pasien membutuhkan pemeliharaan jalan napas dan dukungan ventilasi, sebelum untuk evakuasi bedah hematoma. Manitol tersedia sebagai g) 20 (% 20 g per 100 ml atau 5 ml per solusi dan diberikan pada 0,5 g per kg per dosis. Seorang pasien 70 kg akan memerlukan 35 g (175 ml) manitol. Sebagai terapi manitol akan kembali sult dalam diuresis osmotik, kateter kemih harus dimasukkan sebelum memulai manitol. Manitol harus diberikan lebih dari 30 menit. Permulaan tindakan adalah sekitar 15 sampai 30 menit, dengan efek maksimal terlihat di 90 menit. Karena efek dari dosis masing-masing berlangsung hingga empat jam, pemberian manitol dapat diulang setiap empat jam. Sebagai terapi manitol dapat mengakibatkan keadaan hiperosmolar menuju hipoperfusi ginjal dan disfungsi ginjal, input dan output cairan harus dipantau dan diimbangi dengan penggunaan solusi salin normal tion untuk menghindari hipovolemia. Harian serum urea dan elektrolit konsentrasi- trations harus dipantau, dan osmolaritas serum disimpan di bawah

320 mOsm. Osmolaritas serum harus diawasi secara rutin setelah dua hari terapi, dan cepat jika gangguan ginjal diduga.

Page 14 18 A Hong Manitol merupakan kontraindikasi jika ada gagal jantung kongestif atau edema paru. Indikasi untuk hyperventilation (RAPP 2 30 sampai 35 mmHg) 1 Pembuluh darah otak menyempit ketika CO arteri 2 diturunkan, menyebabkan penurunan volume darah otak di tempurung kepala, menurunkan ICP. Setelah intubasi, ventilasi dengan volume pasang 8 ml per kg, 10 napas per menit, 100% oksigen. Arteri gas darah harus kerja ini- sured setelah 15 menit untuk memulai ventilasi mekanis, dan RAPP 2 harus dijaga antara 35 sampai 40 mmHg. Dengan herniasi transtentorial atau deteriora neurologis progresif- tion, ventilasi menit harus disesuaikan untuk menjaga RAPP 2 di antara 30 sampai 35 mmHg. Hiperventilasi juga harus dilakukan jika ICP lebih tinggi dari 20 mmHg, meskipun terapi manitol (dan bedah dekompresi atau mengulang CT scan otak harus dipertimbangkan jika hal ini tidak berhasil). Indikasi untuk fenitoin 1 Terapi Fenitoin diindikasikan pada pasien cedera kepala dengan peningkatan risiko pengembangan awal (dalam minggu pertama)-kejang pasca trauma. Pasien-pasien ini mungkin memiliki salah satu dari berikut: (1) kejang dalam waktu 24 jam dari cedera. (2) Sebuah GCS kurang dari 10. (3) kepala Penetrating luka. (4) fraktur tengkorak Depresi. (5) ekstradural hematoma. (6) Akut hematoma subdural. (7) Cerebral memar. Dosis loading dewasa adalah 15 mg / kg (1050 mg untuk pasien kg 70). dokter harus mengatur dosis intravena awal 500 mg

Page 15 Akut Pengelolaan Cedera Kepala 19 pada tingkat tidak lebih dari 50 mg per menit dengan EKG dan BP pemantauan. Dosis diulang setelah 12 jam. Efek samping untuk mengharapkan termasuk jantung dan depresi sistem saraf pusat, dengan aritmia, hipotensi, kolaps kardiovaskular dan pernafasan penangkapan. Dosis pemeliharaan dewasa selanjutnya adalah pada 4 mg / kg / hari (280 mg untuk pasien kg 70). Monitor konsentrasi fenitoin serum setelah dua hari. Jika dosis adalah 300 mg atau lebih per hari, meningkat pada 30 mg interval. Tingkat serum terapeutik adalah antara 10 dan 20 μ g / ml, dan pada tingkat ini, perubahan dosis kecil dapat mengakibatkan perubahan tingkat besar sehingga setiap kenaikan harus kecil. Pengobatan bedah saraf pilihan pengobatan medis meliputi: (1) terapi Manitol (lihat di atas). (2) Hiperventilasi (lihat di atas). (3) terapi hipertensi untuk mempertahankan tekanan perfusi serebral diatas 60 mmHg jika langkah-langkah lain untuk menurunkan ICP unsuccess- ful. (4) terapi obat tidur untuk menekan metabolisme otak. Namun, ada potensi masalah dengan hipotensi, dan kemanjurannya tidak jelas ditetapkan. Bedah pilihan termasuk: (1) penyisipan monitor ICP (untuk memungkinkan pengukuran perfusi serebral tekanan). (2) penyisipan sebuah saluran ventrikular eksternal (untuk memungkinkan drain- usia CSF untuk menurunkan ICP). (3) Bedah evakuasi hematoma (ekstradural, subdural akut, memar intraserebral). (4) Decompressive craniectomy. Hal ini terbaik diserahkan kepada ahli bedah saraf untuk mengelola, dan berada di luar ruang lingkup buku ini.

Page 16 20 A Hong Khusus Trauma pendarahan intrakranial Ekstradural hematoma Hal ini biasanya berhubungan dengan patah tulang tengkorak. Pendarahan terjadi ke ruang potensial antara dura dan tengkorak. Ini mungkin memakan waktu terjadi, dan interval jelas dapat ditemukan, sebelum deteriora klinis-

tion terjadi. Patologi karena pada dasarnya di luar otak, prognosis yang baik disediakan hematoma segera dikosongkan cukup. Hematoma subdural akut Pendarahan terjadi ke ruang subdural, berbaring antara dura dan arakhnoid. Hal ini dapat terjadi dalam dua keadaan: (1) Perdarahan dari vena bridging robek, terutama pada orang tua. Hal ini kadang-kadang dapat terjadi perlahan sehingga ada jelas antar val. Prognosis dapat baik jika bekuan dikosongkan awal. (2) Pendarahan dari materi yang mendasari otak rusak. Prognosis tergantung pada kerusakan otak yang mendasari, serta penundaan dalam mengevakuasi bekuan darah. CT scan dari hematoma ekstradural.

Page 17 Akut Pengelolaan Cedera Kepala 21 Intracerebral memar Ini biasanya terjadi pada lobus frontal dan temporal, mungkin karena yang bertulang prominences di lantai dan menengah kranial anterior fosa. Mereka mulai sebagai pendarahan kecil yang menyatu menjadi lebih besar yang dengan efek massa. Bersama dengan edema sekitarnya yang CT scan bilateral hematoma subdural akut. CT scan dari memar otak: pada hari pertama, dan setelah 24 jam.

Page 18 22 A Hong berkembang setelah 24 jam, pemburukan klinis tertunda dapat terjadi. The Prognosis tergantung pada beratnya serta lokasi pendarahan. Diffuse aksonal cedera Ini mengacu untuk meredakan cedera pada otak, dengan umum resultan pembengkakan otak tanpa pendarahan besar. Prognosis variabel sebagai kerusakan otak tidak dapat dilokalisasi. Jangka panjang masalah kognitif adalah biasa. Hematoma subdural kronis Sebuah subset dari hematoma subdural akut mulai membesar. membran A mengelilingi gumpalan ini subdural akut, dan perdarahan berulang dari ini membran adalah penyebab pembesaran. Hal ini menduga bahwa rincian produk lisis bekuan menghambat agregasi platelet. Memperbesar- bangan hematoma karena penyerapan osmotik cairan mungkin juga berkontribusi. Prognosis biasanya baik disediakan hematoma segera dievakuasi, biasanya melalui beberapa lubang duri. CT scan dari hematoma subdural akut kanan tanpa gejala kecil yang menjadi gejala hematoma subdural kronis setelah 6 minggu.

Page 19 Akut Pengelolaan Cedera Kepala 23 Referensi 1. Brain Trauma Foundation, American Association of Neurological-Sur geons, Bersama Bagian tentang Neurotrauma dan Perawatan Kritis (1996). Pedoman pengelolaan cedera kepala berat. J Neuro- trauma 13, 641-734. 2. Pedoman Skotlandia antar Jaringan (2000). Awal manusia pengelolaan pasien dengan cedera kepala. SIGN sekretariat, Royal College of Physicians, 9 Queen Street, Edinburgh EH2 1JQ (Www.sign.ac.uk). 3. Asosiasi Timur untuk Bedah Trauma, USA (1998). Praktek- Tice manajemen pedoman untuk mengidentifikasi cedera tulang belakang leher berikut trauma (www.east.org). 4. American College of Surgeons (1997). Sup Advanced Trauma Life- Mahasiswa port Manual, 6th Ed. USA: American College of Surgeons. 5. Masters et al. (1987). Skull X-ray pemeriksaan setelah trauma kepala. Rekomendasi oleh panel multi-disiplin dan validasi studi. Baru ENGL J Med 316 (2), 84-91. 6. Stiell et al. (2001). CT Kanada Kepala Aturan untuk pasien dengan cedera kepala ringan. Lancet 357, 1391-1396. 7. Newcombe et al. (1999). Pengelolaan neurotrauma akut pada pedesaan dan terpencil. J Clin Neurosci 6 (1), 85-93.