CEDERA KEPALA

A. Definisi

Cedera kepala adalah cedera yang meliputi trauma kulit kepala, tengkorak

dan otak. Cedera kepala paling sering dan penyakit neurologik yang serius

diantara penyakit neurologik dan merupakan proporsi epidemic sebagai hasil

kecelakaan jalan raya (Smeltzer & Bare 2001).

Resiko utama pasien yang mengalami cidera kepala adalah kerusakan otak

akibat atau pembekakan otak sebagai respons terhadap cidera dan

menyebabkan peningkatan tekanan inbakranial, berdasarkan standar asuhan

keperawatan penyakit bedah ( bidang keperawatan Bp. RSUD Djojonegoro

Temanggung, 2005), cidera kepala sendiri didefinisikan dengan suatu

gangguan traumatic dari fungsi otak yang disertai atau tanpa disertai

pendarahan interslities dalam rubstansi otak tanpa diikuti terputusnya

kontinuitas otak.

B. Klasifikasi CEDERA KEPALA

Jika dilihat dari ringan sampai berat, maka dapat kita lihat sebagai berikut:

1. Cedera kepala ringan ( CKR ) Jika GCS antara 13-15 , dpt terjadi

kehilangan kesadaran kurang dari 30 menit, tetapi ada yang menyebut

kurang dari 2 jam, jika ada penyerta seperti fraktur tengkorak , kontusio

atau temotom (sekitar 55% ).

2. Cedera kepala kepala sedang ( CKS ) jika GCS antara 9-12, hilang

kesadaran atau amnesia antara 30 menit -24 jam, dapat mengalami fraktur

tengkorak, disorientasi ringan ( bingung ).

3. Cedera kepala berat ( CKB ) jika GCS 3-8, hilang kesadaran lebih dari 24

jam, juga meliputi contusio cerebral, laserasi atau adanya hematoina atau

edema selain itu ada istilah-istilah lain untuk jenis cedera kepala sebagai

berikut :

- Cedera kepala terbuka kulit mengalami laserasi sampai pada merusak

tulang tengkorak.

- Cedera kepala tertutup dapat disamakan gagar otak ringan dengan

disertai edema cerebra.

C. Glasgow Coma Seale (GCS)

Memberikan 3 bidang fungsi neurologik, memberikan gambaran pada

tingkat responsif pasien dan dapat digunakan dalam pencarian yang luas pada

saat mengevaluasi status neurologik pasien yang mengalami cedera kepala.

Evaluasi ini hanya terbatas pada mengevaluasi motorik pasien, verbal dan

respon membuka mata.

Skala GCS : Membuka mata : Spontan 4

Dengan perintah 3

Dengan Nyeri 2

Tidak berespon 1

Motorik : Dengan Perintah 6

Melokalisasi nyeri 5

Menarik area yang nyeri 4

Fleksi abnormal 3

Ekstensi 2

Tidak berespon 1

Verbal : Berorientasi 5

Bicara membingungkan 4

Kata-kata tidak tepat 3

Suara tidak dapat dimengerti 2

Tidak ada respons 1

D. Anatomi Kepala

1. Kulit kapala

Pada bagian ini tidak terdapat banyak pembuluh darah. Bila robek,

pembuluh- pembuluh ini sukar mengadakan vasokonstriksi yang dapat

menyebabkan kehilangan darah yang banyak. Terdapat vena emiseria dan

diploika yang dapat membawa infeksi dari kulit kepala sampai dalam

tengkorak(intracranial) trauma dapat menyebabkan abrasi, kontusio, laserasi,

atau avulasi.

2. Tulang kepala

Terdiri dari calvaria (atap tengkorak) dan basis eranium (dasar tengkorak).

Fraktur tengkorak adalah rusaknya kontinuibis tulang tengkorak disebabkan

oleh trauma. Fraktur calvarea dapat berbentuk garis (liners) yang bisa non

impresi (tidak masuk / menekan kedalam) atau impresi. Fraktur tengkorak

dapat terbuka (dua rusak) dan tertutup (dua tidak rusak).

Tulang kepala terdiri dari 2 dinding yang dipisahkan tulang berongga, dinding

luar (tabula eksterna) dan dinding dalam (labula interna) yang mengandung

alur-alur artesia meningia anterior, indra dan prosterion. Perdarahan pada

arteria-arteria ini dapat menyebabkan tertimbunya darah dalam ruang epidural.

3. Lapisan Pelindung otak / Meninges

Terdiri dari 3 lapisan meninges yaitu durameter areknol dan diameter.

- Durameter adalah membran luas yang kuat, semi translusen, tidak elastis

menempel ketat pada bagian tengkorak. Bila durameter robek, tidak dapat

diperbaiki dengan sempurna. Fungsi durameter :

1. Melindungi otak.

2 Menutupi sinus-sinus vena ( yang terdiri dari durameter dan lapisan

endotekal saja tanpa jaringan vaskuler ).

3. Membentuk periosteum tabula interna.

- Asachnoid adalah membrane halus, vibrosa dan elastis, tidak

menempel pada dura. Diantara durameter dan arachnoid terdaptr ruang

subdural yang merupakan ruangan potensial. Pendarahan sundural

dapat menyebar dengan bebas. Dan hanya terbatas untuk seluas valks

serebri dan tentorium. Vena-vena otak yang melewati subdural

mempunyai sedikit jaringan penyokong sehingga mudah cedera dan

robek pada trauma kepala.

- Diameter adalah membran halus yang sangat kaya dengan pembuluh

darah halus, masuk kedalam semua sulkus dan membungkus semua

girus, kedua lapisan yang lain hanya menjembatani sulkus. Pada

beberapa fisura dan sulkus di sisi medial homisfer otak. Prametar

membentuk sawan antar ventrikel dan sulkus atau vernia. Sawar ini

merupakan struktur penyokong dari pleksus foroideus pada setiap

ventrikel.

Diantara arachnoid dan parameter terdapat ruang subarachnoid, ruang

ini melebar dan mendalam pada tempat tertentu. Dan memungkinkan

sirkulasi cairan cerebrospinal. Pada kedalam system vena.

4. Otak.

Otak terdapat didalam iquor cerebro Spiraks. Kerusakan otak yang

dijumpai pada trauma kepala dapat terjadi melalui 2 campuran : 1.

Efek langsung trauma pada fungsi otak, 2. Efek-efek lanjutan dari sel-

sel otakyang bereaksi terhadap trauma.

Apabila terdapat hubungan langsung antara otak dengan dunia luar

(fraktur cranium terbuka, fraktur basis cranium dengan cairan otak

keluar dari hidung / telinga), merupakan keadaan yang berbahaya

karena dapat menimbulkan peradangan otak.

Otak dapat mengalami pembengkakan (edema cerebri) dank arena

tengkorak merupakan ruangan yang tertutup rapat, maka edema ini

akan menimbulkan peninggian tekanan dalam rongga tengkorak

(peninggian tekanan tekanan intra cranial).

5. Tekanan Intra Kranial (TIK).

Tekanan intra cranial (TIK) adalah hasil dari sejumlah jaringan otak,

volume darah intracranial dan cairan cerebrospiral di dalam tengkorak

pada 1 satuan waktu. Keadaan normal dari TIK bergantung pada posisi

pasien dan berkisar ± 15 mmHg. Ruang cranial yang kalau berisi

jaringan otak (1400 gr), Darah (75 ml), cairan cerebrospiral (75 ml),

terhadap 2 tekanan pada 3 komponen ini selalu berhubungan dengan

keadaan keseimbangan Hipotesa Monro – Kellie menyatakan : Karena

keterbatasan ruang ini untuk ekspansi di dalam tengkorak, adanya

peningkatan salah 1 dari komponen ini menyebabkan perubnahan pada

volume darah cerebral tanpa adanya perubahan, TIK akan naik.

Peningkatan TIK yang cukup tinggi, menyebabkan turunnya batang ptak

(Herniasi batang otak) yang berakibat kematian.

E. jenis-jenis cedera kepala

1. Fraktur tengkorak

Susunan tulang tengkorak dan beberapa kulit kepala membantu

menghilangkan tenaga benturan kepala sehingga sedikit kekauatan yang

ditransmisikan ke dalam jaringan otak. 2 bentuk fraktur ini : fraktur garis

(linier) yang umum terjadi disebabkan oleh pemberian kekuatan yang amat

berlebih terhadap luas area tengkorak tersebut dan fraktur tengkorak

seperti batang tulang frontal atau temporil. Masalah ini bisa menjadi cukup

serius karena les dapat keluar melalui fraktur ini.

2. Cedera otak dan gegar otak

Kejadian cedera minor dapat menyebabkan kerusakan otak

bermakna . Otak tidak dapat menyimpan oksigen dan glukosa sampai

derajat tertentu. Otak tidak dapat menyimpan oksigen dan glukosa sampai

derajat tertentu yang bermakna. Sel-sel selebral membutuhkan suplay

darah terus menerus untuk memperoleh makanan. Kerusakan otak

belakang dapat pulih dan sel-sel mati dapat diakibatkan karena darah yang

mengalir berhenti hanya beberapa menit saja dan keruskan neuron tidak

dapat mengalami regenerasi.

Gegar otak ini merupakan sinfrom yang melibatkan bentuk cedera otak

tengah yang menyebar ganguan neuntosis sementara dan dapat pulih tanpa

ada kehilangan kesadaran pasien mungkin mengalami disenenbisi

ringan,pusing ganguan memori sementara ,kurang konsentrasi ,amnesia

rehogate,dan pasien sembuh cepat.

Cedera otak serius dapat terjadi yang menyebabkan kontusio,laserasi dan

hemoragi.

3. Komosio serebral

Adalah hilangnya fungsi neurologik sementara tanpa kerusakan

struktur. Komosio umumnya meliputi sebuah periode tidak sadarkan diri

dalam waktu yang berakhir selama beberap detik sampai beberapa

menit,getaran otak sedikit saja hanya akan menimbulkan amnesia atau

disonentasi.

4. Kontusio cerebral

Merupakan cedera kepala berat dimana otak mengalami memar,

dengan kemungkinan adanya daerah hemorasi pada subtansi otak. Dapat

menimbulkan edema cerebral 2-3 hari post truma.Akibatnya dapat

menimbulkan peningkatan TIK dan meningkatkan mortabilitas (45%).

5. Hematuma cerebral ( Hematuma ekstradural atau nemorogi )

Setelah cedera kepala,darah berkumpul di dalam ruang epidural

(ekstradural) diantara tengkorak dura,keadaan ini sering diakibatkan dari

fraktur hilang tengkorak yang menyebabkan arteri meningeal tengah putus

atau rusak (laserasi),dimana arteri ini benda diantara dura dan tengkorak

daerah infestor menuju bagian tipis tulang temporal.Hemorogi karena

arteri ini dapat menyebabkan penekanan pada otak.

6. Hemotoma subdural

Adalah pengumpulan darah diantara dura dan dasar otak.Paling sering

disebabkan oleh truma tetapi dapat juga terjadi kecenderungan pendarahan

dengan serius dan aneusrisma.Itemorogi subdural lebih sering terjadi pada

vena dan merupakan akibat putusnya pembuluh darah kecil yang

menjembatani ruang subdural. Dapat terjadi akut, subakut atau kronik.

- hemotoma subdural akut dihubungkan dengan cedera kepala mayor

yang meliputi kontusio atau lasersi.

- Hemotoma subdural subakut adalah sekuela kontusion sedikit berat

dan dicurigai pada pasien yang gagal untuk meningkatkan kesadaran

setelah truma kepala.

- Hemotuma subdural kronik dapat terjadi karena cedera kepala minor,

terjadi pada lansia.

7. Hemotuma subaradinoid

Pendarahan yang terjadi pada ruang amchnoid yakni antara lapisan

amchnoid dengan diameter. Seringkali terjadi karena adanya vena yang

ada di daerah tersebut terluka. Sering kali bersifat kronik.

8. Hemorasi infracerebral.

Adalah pendarahan ke dalam subtansi otak, pengumpulan daerah 25ml

atau lebih pada parenkim otak. Penyebabanya seringkali karena adanya

infrasi fraktur, gerakan akselarasi dan deseterasi yang tiba-tiba.

F. MANIFESTASI KLINIS.

1. Nyeri yang menetap atau setempat.

2. Bengkak pada sekitar fraktur sampai pada fraktur kubah cranial.

3. Fraktur dasar tengkorak: hemorasi dari hidung, faring atau telinga dan darah

terlihat di bawah konjungtiva,memar diatas mastoid (tanda battle),otorea

serebro spiral ( cairan cerebros piral keluar dari telinga ), minorea

serebrospiral (les keluar dari hidung).

4. Laserasi atau kontusio otak ditandai oleh cairan spinal berdarah.

5. Penurunan kesadaran.

6. Pusing / berkunang-kunang.

Absorbsi cepat les dan penurunan volume intravaskuler

8. Peningkatan TIK

9. Dilatasi dan fiksasi pupil atau paralysis edkstremitas

10. Peningkatan TD, penurunan frek. Nadi, peningkatan pernafasan

G. PATHWAYS

Trauma kepala

Cedera jar. Otak setempat

Kerusakan setempat

Cedera menyeluruh

Kekuatan diserap sepanjang jar. otak

Sawas darah otak rusak

Vasolidator pemb. Darah & edema(Ketidakseimbangan CES & CIS)

CO2 meningkatPH menurun

Mobilisasi sel ke darah edema

Peningkatan TIK Hipoksia

Iskemi jar otak

Nekrosis jar otak

Defisit neurolosis

Peningkatan p’fusi jar. otak

Penurunan tingkat kesadaran

Gang. Syaraf vagal Gang fungsi medulla dolongata

Gang. Pemenuhan kebutuhan ADL

Penurunan fungsi kontraksi otot polos lambung

Gangguan fungsi otot respirasi

Kerusakan persepsi & kognitif

Penurunan kemamp. Absorsi makanan Perububahan

frek.RR

Kerusakan mobilitas frek

Perub P’sepsi sensorikNausea

Vornitus

Resiko deficit cairan

Makanan tdk tercerna

Resti pola nafas tdk efektif

Resiko nutrisi kurang dr kebutuhan Resti cedera sekunder

H. PENATALAKSANAAN

Pada cedera kulit kepala, suntikan prokain melalui sub kutan membuat

luka mudah dibersihkan dan diobati. Daerah luka diirigasi untuk

mengeluarkan benda asing dan miminimalkan masuknya infeksi sebelum

laserasi ditutup.

PEDOMAN RESUSITASI DAN PENILAIAN AWAL

1. Menilai jalan nafas : bersihkan jalan nafas dari debris dan muntahan;

lepaskan gigi palsu,pertahankan tulang servikal segaris dgn badan dgn

memasang collar cervikal,pasang guedel/mayo bila dpt ditolerir. Jika

cedera orofasial mengganggu jalan nafas,maka pasien harus diintubasi.

2. Menilai pernafasan ; tentukan apakah pasien bernafas spontan/tidak. Jika

tidak beri O2 melalui masker O2. Jika pasien bernafas spontan selidiki dan

atasi cedera dada berat spt pneumotoraks tensif,hemopneumotoraks.

Pasang oksimeter nadi untuk menjaga saturasi O2minimum 95%. Jika

jalan nafas pasien tidak terlindung bahkan terancan/memperoleh O2 yg

adekuat ( Pa O2 >95% dan Pa CO2<40% mmHg serta saturasi O2 >95%)

atau muntah maka pasien harus diintubasi serta diventilasi oleh ahli

anestesi

3. Menilai sirkulasi ; otak yg rusak tdk mentolerir hipotensi. Hentikan semua

perdarahan dengan menekan arterinya. Perhatikan adanya cedera intra

abdomen/dada.Ukur dan catat frekuensidenyut jantung dan tekanan darah

pasang EKG.Pasang jalur intravena yg besar.Berikan larutan koloid

sedangkan larutan kristaloid menimbulkan eksaserbasi edema.

4. Obati kejang ; Kejang konvulsif dpt terjadi setelah cedera kepala dan harus

diobati mula-mula diberikan diazepam 10mg intravena perlahan-lahan dan

dpt diulangi 2x jika masih kejang. Bila tidak berhasil diberikan fenitoin

15mg/kgBB

5. Menilai tingkat keparahan : CKR,CKS,CKB

6. Pada semua pasien dengan cedera kepala dan/atau leher,lakukan foto

tulang belakang servikal ( proyeksi A-P,lateral dan odontoid ),kolar

servikal baru dilepas setelah dipastikan bahwa seluruh keservikal C1-C7

normal

7. Pada semua pasien dg cedera kepala sedang dan berat :

- Pasang infus dgn larutan normal salin ( Nacl 0,9% ) atau RL cairan

isotonis lebih efektif mengganti volume intravaskular daripada cairan

hipotonis dan larutan ini tdk menambah edema cerebri

- Lakukan pemeriksaan ; Ht,periksa darah perifer lengkap,trombosit, kimia

darah

- Lakukan CT scan

Pasien dgn CKR, CKS, CKB harusn dievaluasi adanya :

1. Hematoma epidural

2. Darah dalam sub arachnoid dan intraventrikel

3. Kontusio dan perdarahan jaringan otak

4. Edema cerebri

5. Pergeseran garis tengah

6. Fraktur kranium

8. Pada pasien yg koma ( skor GCS <8) atau pasien dgn tanda-tanda herniasi

lakukan :

- Elevasi kepala 30

- Hiperventilasi

- Berikan manitol 20% 1gr/kgBB intravena dlm 20-30 menit.Dosis

ulangan dapat diberikan 4-6 jam kemudian yaitu sebesar ¼ dosis semula

setiap 6 jam sampai maksimal 48 jam I

- Pasang kateter foley

- Konsul bedah saraf bila terdapat indikasi opoerasi (hematom epidural

besar,hematom sub dural,cedera kepala terbuka,fraktur impresi >1 diplo)