BAB

GARIS BESARTujuanPendahuluanAnatomiScalpTulang tengkorakMeningenOtakSistem VentrikelTentoriumFisiologiTekanan IntrakranialDoktrin Monro-Kell ieAliran Darah OtakKlasifikasi Gedera KepalaMekanisme CederaBeratnya cederaMorfologiPengelolaan Cedera Kepala Ringan(Skor GCS 13-15)Pengelolaan Gedera Kepala Sedang(Skor GCS 9-12)Pengelolaan Cedera Kepala Berat(Skor GGS 3-8)Primary Survey dan resusitasiSecondary SurveyProsedur DiagnostikTerapi Medikal pada cedera kepalaCairan lntravenaHioerventilasiManitolSteroidBarbituratAnt iKejangPengelolaan bedahLuka keoalaFraktur depresi tengkorakMasa lntrakranialCedera tembus OtakPrognosisBrain DeathRingkasanDaftar Pustaka

Pada saat menyelesaikan topik ini, peserta akandapat mendemonstrasikan kemampuan teknikpemer i ksaan dan men je laskan ta ta laksanakegawatan pasien cedera kepala,Secara spesif ik peserta akan mampu untuk:

Il Menjelaskan dasar-dasarfisiologi intrakranial.*

*

*

*

Mengevaluasi pasien cedera kepala dan otak.

Melakukan pemeriksaan neurologis terfokus.

Menje laskan pent ingnya resusi tas i yangadekuat untuk mencegah dan membatas iterjadinya cedera otak sekunder

Menentukan pasien harus di rujuk, dirawat,dikonsultasikan atau diperbolehkan pulang.

Adzsanced Trauma Life Support 153

BAB 6Cedera Kepala

ffiil PENDAHULUANCedera kepala merupakan salah satu jenis

cedera yang terbanyak di unit gawat darurat (UGD)di Amerika Utara dengan perkiraan satu juta kasuspetahun. Banyak pasien cedera otak berat meninggalsebelum tiba di Rumah Sakit, dan kira-kira 90 %kematian pra rumah sakit karena menderita cederaotak. Kurang lebih 70 % cedera otak yang memerlukanpenatalaksanaan medik dikategorikan sebagai cederaringan, L5 % sebagai cedera otak sedang 15 % cederaotak berat. Tahun 2003 diperkirakan sebanyak1,565.000 pasien cedera otak di Amerika Serikat, terdiridari 7.224.000 rawat jalan di UGD, 290.000 pasiendirawat inap dan 51.000 pasien meninggal dunia'Pasienyang dapatbertahan dari cedera otak seringkalimenderita kecacatan neurolofisiologis yang akanmenyebabkan ketidakmampuan untuk bekerja atauaktivitas sosial lainnya.

Setiap tahun, diperkirakan 80.000 sampai90.000 orang di Amerika Serikat mengalami kecacatanuntuk jangka waktu yang lama akibat cedera otak. DiEropa (Denmark), kira-kira 363 per satu juta pendudukmengalami cedera otak sedang sampai berat setiaptahury dimana lebih dari sepertiganya memerlukanrehabilitasi dari cedera otak. Oleh karena itu, walaupunpengurangan sedikit saja angka kecacatan dankematian akibat cedera otak akan sangat besardampaknya terhadap kesehatan masyarakat.

Fokus utama dalam penanganan pasiendengan kecurigaan cedera kepala berat adalah harusmencegah cedera otak sekunder. Tindakan pemberianoksigen yang adekuat dan mempertahankan tekanandarah yang cukup untuk perfusi otak merupakanlangkah paling penting untuk menghindari terjadinyacedera otak sekunder, yang pada akhirnya akanmeningkatkantingkatkesembuhanpasien. Sebagaitindakan selanjutnya yang penting setelah ABCDEadalah ident i f ikasi adanya lesi massa yangmemerlukan tindakan pembedahan, dan yang terbaikadalah pemeriksaan CT Scan kepala. Namunpemeriksaan CT Scan kepala tidak boleh menundakeberangkatan pasien apabila harus dirujuk segerake pusat trauma yang dapat melayani pasien bedahsaraf.

Sistim triase bagi pasien cedera kepalatergantung pada beratnya cedera dan tersedianya

fasilitas yang ada di tempat pertolongan pertama.Pada kondisi dimana tidak terdapat fasilitas BedahSaraf, diharapkan sudah ada kesepakatan rujukandengan rumah sakit yang memiliki fasilitas BedahSaraf. Konsultasi dengan ahli Bedah Saraf harusdilibatkan seawal mungkin, terutama bila pasienmengalami koma atau dicurigai mengalami cederaotak.

Konsultasi pasien cedera otak kepada dokterbedah saraf, memerlukan informasi berikut:o Umur pasien, waktu dan mekanisme cederao Status respiratorik dan kardiovaskuler (terutama

tekanan darah dan saturasi oksigen)o Hasil pemeriksaan neurologis, meliputi nilai

Glasgow Coma Scale (GCS) terutama nilai responmotorik, serta ukuran pupil dan refleks cahayanya.

o Adanya cedera penyer ta ser ta jen isnyao Hasil pemeriksaan tambahan seperti pemeriksaan

CT Scan (bila memungkinkan)o Penatalaksanaan hipotensi dan hipoksia

jangan menunda transfer pasien hanya karena untukmelakukan pemeriksaan CT Scan atau pemeriksaandiagnostik lainnya.

154 Adaanced Trauma Life Support

BAB 6

ffi ANAroMl-

o tak , dan baga imana pengaruhnyaterhadap cedera otak ?

Uraian anatomi kepala termasuk kulitkepala (scalp), tulang tengkorak, otak dan selaputotak, sistim ventrikel, cairan serebrospinal (lcs) dantentorium tampak pada gambar 6 -7,

KULIT KEPALA (SGALP)Kulit kepala terdiri dari 5 lapis jaringan yang

disingkat sebagai SCALP yaitu : (1) Skin atau kulit(2) Connectiae Tissue atau jaringan penyambung (3)Aponeurosis atau galea aponeurotika (4) Loose areolartissue atau jaringan penunjang longgar (5) P erikranium.Jaringan penunjang longgar memisahkan galeaaponeurotika dari perikranium dan merupakantempat tertimbunnya darah hematoma subgaleal.Kulit kepala memiliki banyak pembuluh darahsehingga bila terjadi luka kulit kepala dapatmenyebabkan kehilangan darah cukup banyak,terutama pada bayi dan anak-anak.

TULANG TENGKORAKTulang tengkorak terdiri dari kubah (kalvaria) danbasis kranii. Khusus di regio temporal, kalvaria tipistetapi dilapisi oleh otot temporalis. Basis kraniiberbentuk tidak rata sehingga dapat melukai bagiandasar otak saat bergerak akibat proses akselerasi dandeselerasi. Lantai dasar rongga tengkorak dibagi atas3 fosa yaitu: fosa anterior, fosa media dan fosaposterior. Fosa anterior tempat lobus frontalis, fosamedia tempat lobus temporalis dan fosa posterioradalah ruang untuk bagian bawah batang otak danotak kecil (serebelum).

MENINGEN (SELAPUT OTAK)Selaput meningen menutupi seluruh

permukaan otak dan terdiri dari 3 lapisan yaitu: duramater, arakhnoid dan pia mater (gambar 6-2).Duramater merupakan selaput yang kuat, terdiri atasjaringan ikatfibrosa yang melekat erat pada pemukaandalam kranium. Pada beberapa tempat tertentu,duramater membelah menjadi 2lapis membentuk

Cedera Kepala

sinus venosus besar yang mengalirkan darah venaotak. Sinus sagitalis superior yang terletak di garistengah mengalirkan darah vena ke sinus transversuskanan dan kiri lalu ke sinus sigmoideus yangumumnya sebelah kanan lebih besar. Laserasi darisinus-sinus ini dapat mengakibatkan perdarahanhebat,

Arteri-arteri meningea terletak antaraduramater danpermukaan dalam dari kranium (ruangepidural). Fraktur/patah tulang kepala di atasnyadapat menyebabkan laserasi arteri-arteri itu danmenyebabkan perdarahan epidural t fang berlokasidi fossa temporal. Perdarahan yang hebat dari cederaarteri ini dapat menyebabkan perburukan yang sangatcepat bahkan kematian,

Perdarahan epidural dapat juga terjadi karenarobekan sinus-sinus duramater dan fraktur tulang,yang berkembang lebih perlahan-lahan danpenekanan yang lebih ringan terhadap otak dibawahnya. Akan tetapi, sebagian besar perdarahanepidural merupakan kondisi gawat darurat yangmengancam nyawa, dan sebab itu harus dievaluasisegera oleh ahli bedah saraf.

Di bawah dura mater terdapat lapisan keduadari meningen, yang tipis dan tembus pandang disebutselaput arakhnoid. Karena duramater tidak melekatke arakhnoid, maka ada satu rongga/spacediantaranya yaitu rongga subdural yang ke dalamnyadapatberkumpul perdarahan. Pada cedera otak, vena-vena bridgingyangberjalan dari permukaan otak kesinus-sinus duramater dapat saja mengalami robekan,meyebabkan terjadinya perdarahan subdural.

Lapisan ketiga adalah pia mater yang melekaterat pada permukaan korteks serebri. Cairan serebrospinal mengisi rongga antara arachnoid yang kedapair dengan piamater (rongga subarakhnoid) yangmenjadi bantalan otak dan medula spinal is.Perdarahan ke rongga yar.g penuh cairanserebrospinal ini (sub arakhnoid) sering terlihat padakontusi jaringan otak ataupun pada cedera pembuluhdarah besar di daerah dasar otak.

OTAKOtak manusia terdir i dar i serebrum,

serebelum dan batang otak (lihat gambar 6 - 1).Serebrum terdiri atas hemisfer kanan dan kiri yangdipisahkan oleh falks serebri, yaitu lipatan dura mater

Adrs ance d T r auma Life S upp or t 155

BAB 6Gedera Kepala

Subarachnoidspace

I Gambar 6-1 Anatomi Kranium

yang merupakan lanjutan dari sinus sagitalis superiordi garis tengah. Pada hemisfer serebri kiri terdapatpusat bicara pada semua manusia yang bekerjadengan tangan kanan, dan juga pada lebih dari 857porang kidal. Hemisfer otak yang mengandung pusatbicara disebut sebagai hemisfer dominan. Lobusfrontal mengontrol inisiatif, emosi, fungsi motorikdan pada sisi yang dominan mengandung pusatekspresi bicara (area bicara motorik). Lobus parietalberhubungan dengan fungsi sensorik dan orientasiruang. Lobus temporal mengatur fungsi memoritertentu. Pada semua orang yang bekerja dengantangan kanan dan sebagian besar orang kidal, lobustemporal kiri bertanggungjawab dalam kemampuanmenerima rangsang dan integrasi bicara. Lobusoksipital bertanggungjawab dalam penglihatan.

Third Choroid Superiorventricle plexus sagittal sinus

Straight sinus

Cerebellum

space

Batang otak terdiri dari mesensefalon(midbrain), pons dan medula oblongata. Mesensefalondan pons bagian atas berisi sistem aktivasi retikularyang berfungsi dalam kesadaran dan kewaspadaan.Pusat kardiorespiratorik berada di medula oblongata,yang berlanjut memanjang menjadi medula spinalis.Lesi yang kecil saja pada batang otak sudah dapatmenyebabkan def is i t neurologis yang berat.Serebelum terutama bertanggungjawab dalam fungsikoordinasi dan keseimbangan, terletak dalam fosaposterior, membentuk hubungan dengan medulaspinalis, batang otak dan akhirnya dengan keduahemisfer serebri.

156 Adaanced Trauma Life Support

BAB 6

Dura mater :Periosteal layerMinengeal layer

Arachnoid materBlood vesselPia mater

Brain:Gray matterWhite matter

SISTIM VENTRIKELVentrikel-ventrikel adalah suatu sistim

berupa rongga yang berisi cairan serebro spinal (CSS).Berlokasi di bagian atap ventrikel lateralis kanan dankiri dan ventrikel III terdapat Pleksus khoroideusyang menghasilkan CSS dengan kecepatan kira-kira20 ml/ jam. CSS mengalir dari ventrikel lateral keforamen Monro menuju ventrikel III, lalu keakuaduktus Sylvius menuju ventrikel IV di fossaposterior. Selanjutnya CSS keluar dari sistim ventrikeldan masuk ke dalam rongga subarakhnoid yangberada di seluruh permukaan otak dan medulaspinalis dan akan mengalami reabsorbsi ke dalam

Gedera Kepala

Subdural spaceSubarachnoidspace

S.uperior sagittalstnus

Falx cerebri(in longitudinalfissure only)

sirkulasi vena melalui granulasio arakhnoid menujusinus sagitalis superior. Adanya darah dalam CSSdapat mengganggu penyerapan CSS, menyebabkantekanan tinggi intrakranial dan pembesaran ventrikel( h i d r o s e f a l u s k o m u n i k a n p a s k a t r a u m a ) .Pembengkakan/edema dan lesi massa (mis:perdarahan) dapat menyebabkan pergeseranventrikel yang biasanya simetris yang denganmudah te r l iha t pada has i l CT scan o tak .

I Gambar 6 -2The Meninges. The meninges cover the brain and consist of three layers: the dura mater,arachnoid, and pia mater.

Adaanced Trauma Life Support 157

BAB 6Cedera Kepala

TENTORIUMTentor ium serebe l i membag i rongga

tengkorak menjadi ruang supratentorial (terdiri darifosa kranii anterior dan fosa kranii media) danruang infratentorial (berisi fosa kranii posterior).Mesensef alo n (midbr ain) menghubungkan hemisf erserebri dengan batang otak (pons dan medulaob longata) dan ber ja lan mela lu i ce lah lebartentorium serebeli yang disebut insisura tentorial.Nervus okulomotorius (Nervus III) berjalan disepanjang tepi tentor ium, dan saraf in i dapattertekan bila terjadi herniasi lobus temporal, yangumumnya d iak iba tkan o leh adanya massasupratentorial atau edema otak. Serabut-serabutparasimpatik yang berfungsi melakukan konstriksipup i l mata ber ja lan d i permukaan nervusokulomotorius. Tekanan terhadap serabut superfisialini saat terjadinya herniasi menyebabkan pupil dilatasisebagai akibat tidak adanya hambatan terhadapaktivitas serabut simpatis, sering disebut sebagai "blown pupil".

Bagian otak yang sering mengalami herniasimelalui insisura tentorial adalah sisi medial lobustemporal yang disebut Unkus. Herniasi Unkus jugamenyebabkan penekanan traktus kortikospinal(piramidalis) yurg berjalan di midbrain/otak tengah.Traktus piramidalis atau traktus motorik menyilanggaris tengah menuju sisi berlawanan pada levelforamen magnum, sehingga penekanan pada traktusini menyebabkan paresis otot-otot s is i tubuhkontralateral (hemiparese kontralateral). Dilatasipupil ipsilateral disertai hemiparese kontralateraldikenal sebagai sindrom klasik herniasi unkus.Kadang-kadang, lesi massa yang ter jadi akanmenekan dan mendorong s is i kon t ra la te ra lmidbrain/otak tengah pada tentorium serebelisehingga mengakibatkan hemiparese dan dilatasipupi l pada sisi yang sama dengan hematomaintrakranialnya (sindroma lekukan Kernohan).

Konsep fisiologis yang berhubungan dengancedera otak meliputi tekanan intrakranial, doktrinMonro- Kellie. dan aliran darah otak.

TEKANAN INTRAKRANIAL

Berbagai proses patologis yang mengenai otakdapat menyebabkan kenaikan tekanan intrakranial(TIK). Kenaikan TIK dapat menurunkan perfusi otakdan menyebabkan atau memperberat iskemia, TIKnormal pada keadaan istirahat kira-kira 10 mmHg,TIK lebih tinggi dari 20 mm Hg, terutama bilamenetap dan sulit diatasi menyebabkan kesudahanyang sangat buruk.

DOKTRIN MONRO.KELLIEDoktrin Monro-Kellie merupakan suatu

konsep sederhana tetapi penting untk memahamidinamika TIK. Konsep utamanya adalah bahwavolume intrakranial harus selalu konstan, karenarongga kranium pada dasarnya merupakan ronggayang kaku, tidak mungkin mekar. Darah di dalamv e n a d a n c a i r a n s e r e b r o s p i n a l d a p a tdikeluarkan/dipindahkan dari rongga tengkorak,sehingga tekanan intrakranial tetap normal (gambar6-3 dan 6-4). Sehingga segera setelah cedera otak ,suatu massa sepert i perdarahan dapat terusbertambah dengan TIK masih tetap normal. Namun,

I G a m b a r 6 - 3Kurva Volume - Tekanan isi intrakranial pada awalnya dapatmengkompensasi suatu massa intrakranial yang baru sepertiperdarahan epidensial atau subdential. Sekali volume perdarahanini melebihi batas kompensasi maka tekanan intrakronial akanmeningkat dengan cepat, yang akan menyebabkan penguranganatau penghentian aliran darah otak.

at:.:

.Ya,()

3530252015,10...

, . . 3

Volume of Mass

L58 Adaanced Trauma Life Support

BAB 5Cedera Kepala

Venousvotume

Arterialvolume T

Normal state - ICP normal

Decompensated state - IGP elevated

75 mLIGambar 6 -4

Venous Arterialvotume votume

Brain

75 mLDoktrin Monfo - Kellie tentang kompensasi intrakranial terhadap penambahan massa volume intrakranialselalu normal. Bila ada penambahan volume seperti perdaharahn akan menyebabkan pengeluaran LCSdan darah Vena sehingga tekanan intrakranial tetap normal akan tetapi, ketika mekanisme kompensasiini terlewati maka akan terjadi peningkatan tekanan intrakranial dengan cepat walupun penambahanperdarahan sedikit lagi saja, seperti terl ihat pada gambar 6 - 4. (Dipetik dengan izin dari Naroyon Rk :Head injury, in grsmon RG, hamilton W (ets) : Principles of Neurosurgeon New York Raven Press, 1991 )

sewaktu batas pemindahan/pengeluaran CSS dandarah intravaskuler tadi terlewati maka TIK secarasangat cepat akan meningkat.

ALIRAN DARAH KE OTAK (ADO, CEREBRALBLOOD FLOW)

ADO normal ke dalam otak pada orangdewasa antara 50 - 55 mL per L00 gr jaringan otakper menit. Pada anak, ADO bisa lebih besarbergantung pada usianya. Pada usia 1 tahun ADOhampir seperti orang dewasa, tapi pada usia 5 tahunADO bisa mencapai 90 ml/100gr/menit, dan secara

Adzsanced Trauma Life Support 159

BAB 6Gedera Kepala

bertahap akan turun sampai seperti ADO dewasa saatmencapai pertengahan atau akhir masa remaja.

'Cedera otak berat yang dapat menyebabkankoma dapat mengakibatkan penurunan ADO dalambeberapa jam pertama sejak trauma. ADO biasanyaakan meningkat setelah 2 - 3 hari, tetapi pada pasienyang tetap koma, ADO tetap di bawah normalsampai beberapa hari atau minggu setelah trauma.Semakinbanyak bukti yang menyatakan bahwa ADOyang t idak dapat mencukup i kebutuhanmetabolisme otak segera setelah trauma, sehinggasering mengakibatkan iskemi otak fokal ataupunmenyeluruh.Pembuluh darah prekapiler normal memilikikemampuan untuk berkonstriksi ataupun dilatasisebagai respon terhadap tekanan perfusi otak/TPO(Cpp= Cerebral perfuson pressure) , yang secara klinisdidefinisikan sebagai tekanan darah arteri rata-ratadikurangi tekanan intrakranial. CPP sebesar 50 - 150mm Hg diperlukan untuk memelihara aliran darahotak tetap konstan (autoregulasi tekanan). Pembuluh-pembuluh darah ini secara normal berdilatasi ataukonstriksi sebagai respon terhadap perubahankadar PaO2 atau PaCO2 darah (autoregulasi kimiawi).Cedera otak berat dapat merusak kedua mekanismeautoregulasi tersebut.

Konsekuensinya, otak yang cedera akanmengalami iskemia dan inJark sehubungan denganpenurunan ADO sebagai akibat cedera itu sendiri.Keadaan iskemi awal tersebut akan dengan mudahdiperberat oleh adanya hipotensi, hipoksia, danhipokapnia sebagai akibat hiperventilasi agresif yangkita lakukan

Oleh karena itu, semua tindakan ditujukanunfuk meningkatkan aliran darah dan perfusi otakdengan cara menurunkan TIK, memeliharakecukupan volume intravaskuler, mempertahankantekanan darah arteri rata-rata (MAP= Mean ArterialBlood Pressure) dan memperbaiki oksigenasi sertamengusahakan normokapnia.

Perdarahan dan lesi lainyang meningkatkanvolume intrakranial harus segera dievakuasi.

Mempertahankan tekanan perfusi otak diatas60 mmHg sangat membantu untuk memperbaiki

ADO (namun demikiary tekanan yang sangat tinggidapat memperburuk keadaan paru-paru) .

Sekali mekanisme kompensasi terlewati danterdapat peningkatan eksponensial TIK, makaperfusi otak akan terganggu/ terutama pada pasienyang mengalami hipotensi.

Akhirnya akan berkontribusi terjadinya"cedera sekunder" yang dapat terjadi pada jaringanotak yang masih bertahan pada beberapa hari pertamasetelah cedera otak berat. Proses patofisiologis ituditandai oleh proses inflamasi progresif, permeabilitaspembuluh darah, dan pembengkakan jaringan otak,dan kemudian peningkatan tekanan tinggi intrakanialy a n g m e n e t a p / i n t r a c t a b l e d a n k e m a t i a n ,

Cedera kepala diklasifikasikan dalam berbagaiaspek. Secara praktis dikenal 3 deskripsi klasifikasiyaitu berdasarkan: (L) Mekanisme, (2) Berat-ringannya,(3) Morfologi (Tabel 6-1)

MEKANISME CEDERACedera otak secara luas dapat dibagi atas

cedera tumpul dan cedera tembus. Cedera otak tumpulbiasanya berkaitan dengan kecelakaan kendaraanbermotor, jatuh atau pukulan benda tumpul. Cederatembus deisebabkan oleh luka tembak dan bacok.

BERATNYA CEDERAGlasgow Coma Scale (GCS) digunakan sebagai

pengukur secara klinis beratnya cedera otak. pasienyang membuka kedua matanya secara spontan,mematuhi perintah dan berorientasi baik mempunyainilai GCS total sebesar 15, sementara pasien yanglemah tidak dapat membuka mata sama sekali atautidak bersuara nilai GCS-nya minimal yaitu 3 (Tabel6-2). Ni lai GCS sama atau kurang dari 8didefinisikan sebagai koma atau cedera otak berat.pasien dengan nilai GCS 9-!2 dkategorikan sebagaicedera otak sedang, dan pasien dengan nilai GCS 13-L5 dikategorikan sebagai cedera otak ringan. Dalampenilaian GCS, jika terdapat asimetri ekstremitaskana4lkiri maka yang dipergunakan adalah angkarespon motorik terbaik sebagai pengukuran karenahal itu adalah alat prediksi yang lebih cocok. Namun,respon motorik pada kedua sisinya harus dicatat.

KLASIFIKASI CEDERA KEPALA

160 Aduanced Trauma Life Support

tsAB 6

MORFOLOGICedera kepala dapat meliputi patah tulang tengkorak,kontusio, perdarahan dan cidera difus.Fraktur Kranium

Fraktur Kranium dapat terjadi pada atapatau dasar tengkorak. Fraktur dapat berbentukgaris/linear atau bintangf stelata, dan dapat pulaterbuka atau tertutup. Fraktur dasar tengkorakbiasanya memerlukan pemeriksaan CT scan denganteknik "bone window" untuk memperjelas garisfrakturnya. Adanya tanda-tanda klinis fraktur dasartengkorak menjadikan petunjuk kecurigaan untukmelakukan pemeriksaan lebih rinci. Tanda-tandatersebut antara lain ekimosis periorbital (Raccooneyes sign), ekimosis retroaurikuler (Battle Sign),kebocoran CSS dari hidung (rhinorrhea) dan telinga(otorrhea), gangguan nervus kranialis VII dan VIII(parese otot wajah dan gangguan kehilangan

Cedera Kepala

pendengaran), yang dapat timbul segera atau beberapahari setelah trauma. Umumnya prognosis pemulihanparesis nervus fasialis lebih baik pada keadaanparesis yang terjadi beberapa waktu kemudian,sementara prognosis pemulihan N VIII sangat buruk.Fraktur dasar tengkorak yang menyilang kanaliskarotikus dapat merusak arteri karotis (diseksi,pseudoaneurisma atau trombosis) dan pertimbangkanuntuk di lakukan pemeriksaan arter io graf i .

Fraktur kranium terbuka dapat meng-akibatkan adanya hubungan antara laserasi kulitkepala dengan permukaan otak karena robeknyaselaput dura.

Adanya fraktur tengkorak yang nyata tidakboleh diremehkan, karena menunjukkan bahwabenturan yang terjadi cukup berat. Pada pasien sadar,bila ditemukan fraktur linier tulang kalvariakemungkinan adanya perdarahan intrakranialmeningkat sampai 400 kali.

Mekanisme. Tumpul

o Tajam/Tembus

Kecepatan tinggi (kecelakaan lalu lintras'Kecepatan rendah (atuh, dipukul)Luka TembakCedera tajam/tembus lainnya

]Morfologio Fraktur tulang

o Kalvaria

o Dasar tengkorak

Garis vs bintangDepresi/non depresiTerbuka/tertutuo

Dengan/tanpa kebocoran LCSDengan/tanpa parese N.Vll

,nriektffidt.::,:J:i1|.i4l:::::::,,::::. : : :,,,',,......,....,::l:1,::::

l:)?) |

(Dipetik dengan ijin dari Valadka, AB; Narayan, RK : Emergeneyroom management of the head injured patient, in Narayan, RK;Wilberger, JE ; Povlishock, JT (eds) : Neurotrauma, New York,Mc.Graw-Hil l , 1996, p.120)

PENITAIAN NILAIRespon buka mata ((Eye opening, E). Spontano Terhadap suarao Terhadap nyeri. Tidak ada

4

z

1

Respon motorik terbaik (M). Turut perintah. Melokalisir nyeri. Fleksi normal (menarik anggota yang dkangsang)o Fleksi abnormal (dekortikasi)o Ekstensi abnormal (deserebrasi). Tidak ada (flasid)

654J

21

Ni la i GCS = (E + M + V) :N i la i te r t ingg i := 15dan terendah= 3.

Adaanced Trauma Life Support 1.6't

BAB 6Cedera Kepala

Lesi Intrakranial

Lesi intrakranial dapat diklasifikasikan sebagailesi fokal atau lesi difus, walaupun kedua jenislesi ini sering terjadi bersamaan. Termasuk dalamlesi fokal yaitu perdarahan epidural, perdarahansubdural, kontusio, dan perdarahan intra serebral(lihat tabel6-L dan gambar 6-5).

CEDERA OTAK DIFUSCedera otak difus mulai dari konkusi

ringan dimana gambaran CT scan normal, sampaicedera iskemi-hipoksik yang berat.

Pada konkusi, pasien biasanya menderi takehilangan gangguan neurologis non fokalsementara, yang seringnya termasuk kehilangankesadaran.

r Gambar 6 - 5 CT Scan pada Henatoma Indra KranialA. Henatoma Epideral B. Henatoma Subdural C. Kontusio Bilateraldengan Perdarahand. lndra Perenhimal Henatoma dengan midl ine shifs kanan ke kir i . Juga ada perdarahan di vert icular

162 Adoanced Trauma Life Support

BAB 6

Cedera otak difus berat biasanya diakibatkanoleh hipoksia, iskemi otak karena syok yangberkepanjangan atau periode apneu yang terjadi segerasetelah trauma. Pada kasus demikian, awalnya CTscan sering menunjukkan gambaran normal, ataugambaran otak bengkak secara merata dengan batasarea substasia putih dan abu-abu hilang. Kelainandifus lainnya/ sering terlihat pada cedera dengankecepatan tinggi atau cedera deselerasi, yang dapatmenunjukkan gambaran titik-titik perdarahanmultipel di seluruh hemisfer otak yang terkonsentrasidi batas area put ih dengan abu-abu. Cedera"shearingf menggunting" itu dikenal sebagai CederaAksonal Difus (CAD), yur.g didefinisikan sebagaigejala klinis cedera otak berat yang pada umumnyamempunyai kesudahan sangat buruk. Akan tetapi,lebih baik istilah itu dibatasi penggunaannya padakasus dimana ada bukti mikroskopik adanya cederaakson, yang terlihat pada gejala klinis yang sangatluas.

PERDARAHAN EPIDURALPerdarahan epidural relatif jarang, lebih

kurang 0,5% dari semua cedera otak dan 9% daripasien yang mengalami koma. Hematoma epiduralitu secara tipikal berbentuk bikonveks atau cembungsebagai akibat dari pendorongan perdarahan terhadapduramater yang sangat melekat di tabula intema tulangkepala. Sering terletak di area temporal atautemporoparietal dan biasanya disebabkan olehrobeknya arteri meningea media akibat fraktur tulangtengkorak. Gumpalan darah yang terjadi biasanyaberasal dari pembuluh arteri, nzunun dapat juga terjadiakibat robekan dari sinus vena besar maupun frakturtulang tengkorak.

PERDARAHAN SUBDURAL.Perdarahan subdural lebih sering terjadi

daripada perdarahan epidural, kira-kira 30 % darlcedera otak berat. Perdarahan ini sering terjadiakibat robekan pembuluh daruhf vena-vena kecil dipermukaan korteks serebri . Berbeda denganperdarahan epidural yang berbentuk lensa cembungpada CT scan, perdarahan subdural biasanyamengikuti dan menutupi permukaan hemisfer otak.Perdarahan subdural dapat menutupi seluruhpermukaan otak. Lebih lanjut adalah kerusakan otakyang berada di bawah perdarahan subdural biasanya

Cedera Kepala

lebih berat dan prognosisnya lebih buruk daripadaperdarahan epidural.

KONTUSIO DAN PERDARAHANINTRASEREBRAL

Kontusio serebri sering terjadi (20% sampai30% darl cedera otak berat). Sebagian besar terjadidi lobus frontal dan lobus termporaf walaupun dapatjuga te r jad i pada se t iap bag ian dar i o tak .

Kontusio serebri dapat, dalam waktubeberapa jam atau hari, berkumpul menjadiperdarahan intraserebral atau kontusio yang luassehingga menyebakan lesi desak ruang yangmembutuhkan tindakan operasi. Hal ini timbul kira-kira pada 20% darl seluruh pasien yang sudah adakontusionya saat Ct Scan awal.

Untuk alasan tersebutlah, maka pada pasiendengan kontusio serebri harus diperiksa Ct scan ulang12 - 24 jam berikutnya setelah Ct Scan pertamauntuk mengevaluasi perubahan kontusio yangmungkin terjadi.

E OO" penatalaksanaan optimal untukpasien cedera otak?Diperkirakan satu juta pasien dengan cedera

kepala di unit gawat darurat di Amerika Utara setiaptahun. Kurang lebih 80% diantaranya dikategorikansebagai cedera otak ringan.

Cedera otak ringan ditandai oleh pasien sadarpenuh dan dapat berbicara namun dengan riwayatdisorientasi, amnesia atau kehilangan kesadaransesaat. Skor GCS antara 13 - 15.

Definisi cedera otak ringan sering dibedakandengan dari istilah "concussion" yungtelah dikenalluas sebagai suatu proses patofisiologis kompleksyang mempengaruhi otak sebagai akibat dayabiomekanik cedera. Riwayat kehilangan kesadaransesaat sangat sulit di konfirmasikan, dan gambarannyasering ditutupi oleh alkohol ataupun keracunan zatlainnya. Penatalaksanaan cedera otak ringandijabarkan pada garnbar 6-5.

PENATALAKSANAAN CEDERA OTAKRTNGAN (GCS 13-15)

Adaanced Trauma Life Support 1.63

BAB 6Gedera Kepala

Sebagian besar pasien cedera otak ringanpulih sempurna, Kurang lebih 3% mengalamiperburukan dengan hasil gangguan neurologis hebatapabila tidak terdeteksi lebih dini. pasien lain dapatdengan juga memiliki gejala sisa yang menetap sepertinyeri kepala kronik, gangguan tidur dan ingatan'

Survei sekunder sangat penting pada evaluasipasien dengan cedera otak ringan, Catat mekanismecedera, dengan perhatian pada adanya kehilangankesadaran, termasuk lamanya durasi pasien tidakmemberikan respon, adanya kejang dan derajatkesadaran. Pastikan apakah ada amnesia sebelum(retrograde) dan sesudah (antegrade) kecelakaan.Tentukan berat-ringannya nyeri kepala dan catatwaktu ypng dibutuhkan pasien untuk kembali menjadiGCS 15 dengan cara pemeriksaan berkala/serial.

Pemeriksaan Ct scan adalah pemeriksaanyang {ionjurkan. CT scan harus dilakukan pada semuapasien cedera otak yang gagal kembali menjadi GCS15 dalam waktu 2 jam setelah cedera, adanyakecurigaan fraktur tulang tengkorak terbuka, adanyatanda-tanda klinis fraktur basis kranii, adanya muntahlebih dari dua kali episode mauPun pada pasienberusia lebih dari 55 tahun (Tabel 5-3).

Pemeriksaan CT scan juga harus dipertim-bangkan pada pasien disertai kehilangan kesadaranlebih dari 5 menit, amnesia retrograde lebih dari 30menit, hebatrya mekanisme cedera, nyeri kepala beratatau adanya defisit neurologis fokal akibat'cederaotak.

Hati-hati pada pemeriksaan pasien cederaotak yang sedang mengonsumsi obat antikoagulasi.International normalized ratio (INR) harus diperiksadan CT scan harus dilakukan dengan cepat bila adaindikasi.

Dengan menggunakan kriteria-kiteria di atasterhadap pasien dengan GCS 13, kira-kira 25%diantaranya pemeriksaan Ct scannya menunjukkanadanya tanda cedera, dan 1",3 % memerlukan intervensibedah saraf. Dengan aturan tersebut juga pada GCS15, ditemukartT} % kelainan pada CT scan dan 0,5 %memerlukan bedah saraf. Berdasarkan bukti-buktibaru tersebut, maka diharapkan tidak ada lagipasien dengan gejala klinis cedera otak atau yangmemerlukan tindakan bedah saraf akan terlewatiatau tidak terdeteksi.

Bila Ct scan tidak ada, foto polos dapatdigunakan untuk cedera kepala tumpul dan tajam.Jika foto polos kepala (schedel) dilakukan carilahgambaran : (L) Fraktur linear atau depresi, (2) Posisiglandula pineal di garis tengah (bila ada kalsifikasi),(3) Batas air-udara di daerah sinus, (4) Pneumosefal,(5) Fraktur tulang wajah, (5) Benda asing.

Harus diingat, pemeriksaan foto polos tidakboleh sampai menunda transfer pasien ke rumahsakit rujukan.

Bila terdapat abnormalitas pada gambaranCT scan, atau masih terdapat gejala neurologis yangabnormal, pasien harus dibawa ke rumah sakit dandikonsulkan ke ahli Bedah Saraf.

Jika pasien asimtomatis, sadar, neurologisnormal, observasi diteruskan selama beberapa jamdan diperiksa ulang. Bila kondisi tetap normal,dikatakan pasien aman dan dapat dipulangkan. Pasienboleh pulang tetapi harus diobservasi olehkeluarga/penjaganya setidak-tidaknya 24 jamberikutnya. Kertas instruksi untuk observasidiberikan kepada pasien dan pendampingnya. Biladalam pengawasan didapatkan nyeri kepalabertambah, penurunan kesadaran, atau terdapat defisitneurologis fokal, maka pasien dibawa segera kembalike unit gawat darurat. Pada semua kasus yang dirawatdi luar rumah sakit, kertas instruksi tertulis tadi harusdiberikan dan dijelaskan benar kepada pasien danpendampingnya (Gambar 6-7).

B i la pas ien t idak sadar penuh a tauberorientasi kurang terhadap rangsang verbalmaupun tulisan, keputusan untuk memulangkanpasien harus ditinjau ulang.

Pemeriksaan neurologis pada pasien-pasien dengancedera otak ringan dapat normal saja namun padakemudian timbul gejala neurologis. Pastikanlahbahwa pasien itu terhindar dari resiko cederasekunder saat periode simptomatis yang dapatmengakibatkan edema otak yang membahayakan.Utamakan pemeriksaan kontrol dan pastikan tidakada masalah sebelum mengizinkan pasienberaktifitas secara normal, khususnya olah ragayang memerlukan kontak fisik.

1& Adu anced Trauma Life Support

BAB 5Cedera Kepala

PENATALAKSANAAN CEDERA OTAK RTNGAN ( GCS 13 - 15)

Gambar 6{: Algoritma penatalaksanaan cedera otak ringan. (Dipetik dengan ijin dari Valadka AB, NarayanRK : Emergency room management of the head injured patient, in Narayan RK Willberger JE, Povlishock ]T(eds) : Neurotrauma, New York, Mc.Graw-Hi11,1996)

Ada an ce d T r auma Life S upp or t 1.65

BAB 4TRAUMA TORAKS

:: ifll

# CEDERA KEPALA SEDANG (GCS e-12)Kurang lebih 10 % dari pasien cedera kepala

di UGD menderita cedera otak sedang. Merekaumumnya masih mampu menurut i per intahsederhana, namun biasanya tampak bingung ataumengantuk dan dapat disertai defisit neurologis fokalseperti hemiparesis. Sebanyak 1,0-20% dari pasiencedera otak sedang mengalami perburukan dan jatuhdalam koma,

Untuk alasan tersebut maka pemeriksaanneurologi secara berkala diharuskan dalam mengelolapasien ini.

Penatalaksanaan pasien cedera otak sedangdi deskripsikam di gambar 6-8.

Saat diterima di UGD, dilakukan anamnesissingkat dan segera dilakukan stabilisasi kardio-pu lmoner sebe lum pemer iksaan neufo log isdilaksanakan. CT scan kepala harus selalu dilakukandan segera menghubungai ahli Bedah Saraf. pasienharus dirawat di ruang perawatan intensif atau yangsetara, dimana observasi ketat dan pemeriksaanneurologis serial dilakukan selama 12 - 2{jampeftama.Pemeriksaan CT scan lanjutan dalam 1'2 - 24 jamdirekomendasikan bila hasil Ct scan awal abnormalatau terdapat penurunan status neurologis pasien.

I Tabel6 -3 Indikasi CT Scan pada Cedera Otak Ringan

Ct scantiperlukan pada cedera otak ringan (antara lain: adanya riwayat pingsan, amnesia, disorientasidengan GCS 13-15) dan pada keadaan berikut :

Faktor resiko tinggi perlu tindakan bedah saraf :o Ni lai GCS < 15 pada 2 jam setelah cederao Dicur igai ada fraktur depres atau terbukao Adanya tanda-tanda fraktur dasar tulang tengkorak

(mis: perdarahan dimembran timpani, mata racoon,rinorhea dan otorhea, Battle sign)

o Muntah (lebih daridua kaliepisode)o Usia lebih dari65 tahun

Faktor resiko sedang perlu tindakan bedah saraf:o Amnesia sebelum cedera (lebih dari 30 menit)o Mekanisme cedera berbahaya (mis: pejalan kaki

tertabrak kendaraan bermotor, penumpangterlember dari kendaraannya, jatuh dari ketinggianl e b i h d a r i 3 k a k i a t a u 5 a n a k t a n g g a .

D. Fd"plas"{"$"9li.ll.I-G,.!l!e-ll+ V*J"*ftu"n K, et al. The canadian CT Head Rule for patients with minor headinjury. Lancet 2001; 357 : 1294.

Pasien dengan cedera otak sedang, dapat mengalamiperburukan yang sangat cepat akibat hipoventilasimaupun karena ketidakmampuannya menjaga jalannapas disebabkan oleh penurunan kesadarannya.Pemberian antinyeri golongan narkotik harus hati-hati.Hindari hiperkapnia dengan memonitor statusrespiratorius dan kemampuan pasien menjaga jalannapasnya. Intubasi segera, dapat dilakukan untukmenjaga hal tersebut.

166 Adaanced Trauma Life Support

BAB 6Cedera Kepala

CeuntyGenerslHospifcl

Insfruksi Peringatan untuk Pasien Cedera Otak Ringan yang diperbolehkanpulang.

Nama Pasien:Tanggal:

Kami telah memeriksa dan temyata tidak ditemukan indikasi bahwa cedera kepala andaserius. Namun gejala-gejala baru dan komplikasi yang tidak terduga dapat muncul dalambeberapa jam atau beberapa hari setelah cedera. 24 jam pertama adalah waktu yang kritisdan anda harus tinggal bersama keluarga atau kerabat dekat anda sedikitnya dalamwaktu itu. Bila kelak timbul gejala-gejala berikut seperti tertera di bawah ini, maka andaharus segera menghubungi dokter anda atau kembali ke RS.

I Mengantuk berat atau sulit dibangunkan (pasien harus dibangunkan setiap 2 jamselama periode tidur).Mual dan muntah.Kejang.Perdarahan atau keluar cairan dari hidung atau telinga.Sakit kepala hebat.Kelemahan atau rasa baal pada lengan atau tungkai.Bingung atau perubahan tingkah laku.Salah satu pupil mata (bagian mata yang gelap) lebih besar dari yang lain, gerakan-gerakan aneh bola mata, melihat dobel atau gangguan penglihatan lain.Denyut nadi yang sangat lambat atau sangat cepat, atau pola nafas yang tidak teratur.

Bila timbul pembengkakan pada tempat cedera, letakkan kantung es di atas selembarkain/handuk pada kulit tempat cedera. Bila pembengkakan semakin hebat walau telahdibantu dengan kantung es/ segera hubungi RS.

Anda boleh makan dan mjnum seperti biasa namun tidak diperbolehkan minum minumanyang mengandung alkohol sedikitnya 3 hari setelah cedera.

Jangan minum obat tidur atau obat penghilang nyeri yang lebih kuat dari Acetaminophensedikitnya 24 jam setelah cedera. jangan minum obat mengandung aspir in.

Bila ada hal yang ingin anda tanyakan, atau dalam keadaan gawat d arurat, kami dapatd i h u b u n g i d i n o m o r t e l e p o n : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nama&tandatangan dok ter : . . . . . . . . : . . . . . . .

dEtrEEntrE

I Gambar 5-7:Contoh kertasinstruksi tertulisun tuk pas ienpulang

Adaanced Trauma Life Support L67

BAB 6

keracunan. Kondisi status pasien paska serangankejang setelah cedera otak akan sangat memperburukrespon pasien dalam hitungan menit atau jam.

Pada pasien koma, respon motorik dapatdibangkitkan dengan merangsang/mencubit otottrapezius atau menekan dasar kuku pasien. Bila pasienmenunjukkan reaksi yang bervariasi, yang digunakAnadalah respon motorik terbaik karena merupakanind ika tor p rognost ik yang pa l ing akura tdibandingkan respon yang lebih buruk. Gerakanbo la mata (Do l l ' s eye Phenomena, re f leksokulosefalik), Test Kalori dengan suhu dingin(refleks okulo vestibuler) dan refleks kornea ditundasampai kedatangan ahli bedah saraf.

Pemeriksaan tes Doll's eye hanya bolehdilakukan bila sudah jelas tidak terdapat cederaservikal.

Sangat pent ing un tuk melakukanpemeriksaan GCS dan refleks pupil sebelum pasiendiberikan sedasi atau paralisis, karena akan meniadidasar untuk tindakan selanjutnya.

Selama primary survey, pemakaian obat-obatsedasi dan paralisis jangka panjang tidak dianjurkan.Obat sedasi hanya diberikan bila pasien sangat gelisahsehingga dapat membahayakan dirinya. Obat-obatdengan kerja cepat dapat dipakai jika obat paralisadan sedasi singkat diperlukan untuk tindakanintubasi endotrakea atau tindakan diagnostik lainnya.

SECONDARY SURVEY

Pemeriksaan serial GCS, tanda lateralisasidan reaksi pupil harus dilakukan untuk menemukanadanya perburukan nurologis sedini mungkin. Tandaawal dari herniasi lobus temporal (unkus) adalahdilatasi pupil dan hilangnya refleks pupil terhadapcahaya. Adanya trauma langsung pada mata jugadapat menyebabkan respon pupil abnormal danmembuat pemeriksaan pupi l menjadi sul i t .Bagaimanapun, dalam hal ini pemikiran terhadapadanya trauma otak harus dipikirkan terlebih dahulu.Lihat stasiun skil IX : Trauma Kepala dan Leher :assesmen/penilaian dan manajemen, skil IX - B :survey sekunder dan manajemen.

Gedera Kepala

PROSEDUR DIAGNOSTIK

Pemeriksaan CT Scan harus segera dilakukansecepat mungkin, segera setelah hemodinamikdistabilkan. Pemeriksaan CT Scan ulang harus diulangbila bila terjadi perburukan status klinis pasien dansecara rutinl2-24jam setelah trauma bila dijumpaigambaran konfusio otak atau hematoma pada CT scanawalnya. Lihat stasiun skil IX: Trauma Kepala danLeher : asesmen dan manajemeru Skil IX-C: evaluasiCt scan kepala.

Hasil pemeriksaan CT scan yang bermaknaantara lain pembengkakan kul i t kepala atauperdarahan subgaleal di tempat benturan. Retak ataugaris fraktur tampak lebih jelas pada CT scarl"bonewindow", walaupun kadang dapat tampak juga padaCT Scan "soft tissue windows".

Penemuan terpenting dalam CT Scan kepalaadalah adanya perdarahan intracranial, kontusio danpergeseran garis tengah (efek massa) (Lihat Gambar6-5, CT Scan perdarahan intrakranial).

Septum pelusidum, yang terletak di antarakedua ventrikel lateralis harus terletak di garis tengah.Garis tengah dapat ditarik dari krista galli di bagiananterior ke falx cerberi yang berinsersi di protuberensiaoccipitalis interna (inion) di bagian posterior. Derajatpergeseran septum pelusidum menjauhi s is iperdarahan harus dicatat dan dihitung menurut skalayang tertera di samping hasil scan. Pergeseran garistengah 5 mm atau lebih merupakan indlkasitlndakanpembedahan untuk mengevakuasi gumpalan darahataupun kontusio jaringan otak yang menyebabkanpergeseran tersebut.

Ada beberapa bukti bahwa Ct angiophy(CT-A) ataupun angiography serebral dapatmenunjukkan adanya cedera pembuluh darah didasar tengkorak yang menyebabkan pasien berresikomengalami stroke. Pemeriksaan itu perlu diper-timbangkan untuk dilakukan bila mekanismecederanya sangat hebat. Lihat bab 7: Trauma Spinedan Spinal Cord untuk kriteria khusus.

Pada pasien dimana tekanan darah sudahdapat dinormalkao pemeriksaan CT kepala harusdilakukan sebelum pasien dibawa ke kamar operasi.Kasus-kasus tersebut membutuhkan penilaian klinisdan koordinasi yang baik antara ahli bedah traumadengan ahli bedah saraf ( Lihat gambar 6-9).

Ada ance d T r auma Life S upp or t L69

BAB 6

GCS9-12

Cedera Kepala

..Qamhar 6-8. Algoritme penatalaksanaan cedera otak sedang.(Dipetik dengan seijin dari Valadka AB, Narayan RK : EmergencyRoom Management of the head injured patient, in Narayan RK,Wilberger.JE, Povlishock JT (eds) : Neurotrauma, New York, McGraw-Hll l , 1996).

Tabel 6-4 memperlihatkan ringkasan penatalak-sanaan cedera otak.

Du lu , cedera kepa la bera t ser ingdinyatakan "tidak dapat disembuhkan" danperasaan pesimist is selalu menghinggapi.Ternyata dengan perbaikan penatalaksanaan danpemahaman patofisiologi cedera otak berat,terutama prosedur penatalaksanaan hipotensi,hipoksia dan perfusi otak telah memperbaikikesudahan dengan sangat bermakna. ]angan terlalucepat untuk menyerah.

TERAPI MEDIKAMENTOSAUNTUK CEDERA OTAK

Tujuan utama protokol perawatan intensifadalah mencegah terjadinya kerusakan sekunder otakyang telah mengalami cedera. Prinsip dasamya adalahbila sel saraf diberikan suasana yang optimal untukpemulihan, maka diharapkan sel tersebut dapatberfungsi normal kembali. Namun bila suasananyadibiarkan dalam keadaan tidak optimal maka akanmengalami kematian. Terapi medikamentosa antaralain cairan intravena, hiperventilasi, manitol,furosemid, steroid, barbiturat dan antikejang.

CAIRAN INTRAVENACairan intravena harus diberikan sesuai

kebutuhan untuk resusitasi dan mempertahankannormovolemia. Keadaan hipovolemia pada pasiensangatlah berbahaya. Namurt perlu juga diperhatikanuntuk tidak memberikan cairan berlebihan. ]angandiberikan cairan hipotonik. ]uga, penggunaan cairanyang mengandung glukosa dapat menyebabkanhiperglikemia yang berakibat buruk pada otak yangcedera. Karena itu, cairan yang dianjurkan untukresusitasi adalah larutan Ringer Laktat atau garamfisiologis. Kadar natrium serum perlu dimonitor padapasien dengan cedera kepala. Keadaan hiponatremiasangat berkaitan dengan edema otak sehingga harusdicegah.HIPERVENTILASI

Untuk sebagian besar pasien, keadaannormokarb ia leb ih d i ing inkan. Per lakuanhiperventilasi akan menurunkan kadar PaCOz yangmenyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah otak.Hiperventilasi yang berlangsung terlalu lama danagresif dapat menyebabkan iskemia otak akibatvasokonstriksi berat pembuluh darah serebralsehingga menimbulkan gangguan perfusi otak. Halini terjadi terutama bila PaCOz dibiarkan turun sampaidi bawah 30 mm Hg (4,0 kPa).

Hiperventilasi sebaiknya dilakukan secaraselektif dan hanya dalam batas waktu tettentu.Umumnya, PaCOzdipertahankan pada 35 mmHg ataulebih. Hiperventilasi dalam waktu singkat (PaCOzantara 25-30 mm Hg) dapat dilakukan jika diperlukanpada keadaan perburukan neurologis akut, sementarapengobatan lainnya baru mau dimulai.

Pemeriksaan inisialo Sama dengan pasien cedera kepala ringan ditambah

pemeriksaan darah sederhanar Pemeriksaan CT scan kepala pada semua kasusr Dirujuk ke rumah sakit yang memiliki fasilitas bedah

saraf

Setelah dirawat inapo L a k u k a n p e m e r i k s a a n n e u r o l o g i s p e r i o d i ko Lakukan pemeriksaan CT scan ulang bila kondisi

pasien memburuk dan bila pasien akan dipulangkan

Bila pasien tidak mampumelakukan perintah

sederhana lagi, segeralakukan pemeriksaan CT

scan ulang danpenatalaksanaan

selanjutnya sesuai protokolcedera kepala berat.

170 Adaanced Trauma Life Support

BAB 6

Penatalaksanaan Gedera Otak Berat (GCS 3 -8)Cedera Kepala

CT Scan

Gambar 6 - 9. Algoritme penatalaksanaan awal cedera otak berat. (Dikutip dengan seij in dari Valadka AB,Narayan RK: Emergency room management of the head injured patient, in Narayan RK, Wilberger JE, PovlishockJT (eds): Neurotrauma. NewYork, McGraw-Hill, 1996).

Kotak 6 -1Prioritas untuk Evaluasi Awal dan Triase pasien dengan Cedera

Otak BeratI Semua pasien koma karena cedera otak harus segera diresusitasi (ABCDE) setibanya di unit gawat

darurat.I Seg".u setelah tekanan darah dinormalkan, pemeriksaan neurologis dapat dilakukan (GCS dan

refleks pupil). Bila tekanan darah tidak bisa mencapai normal, pemeriksaan neurologis tetapdilakukan dan dicatat adanya hipotensi.

S nitu tekanan darah sistolik tidak bisa > 100 mmHgUsetelah dilakukan resusitasi agresif, prioritastindakan adalah untuk stabilisasi penyebab hipoteniinya, dengan pemeriksaan neurologis menja'diprioritas kedua. Pada kasus seperti itu, dilakukan DPL atau ultrasound di UGD atau langsungke kamar operasi untuk laparatomi. CT scan kepala dilakukan setelah laparatomi. Bila timbultanda-tanda klinis suatu massa intrakranial maka dilakukan burrhole diagnostik atau kraniotomidi kamar operasi sementara laparatomi sedang berlangsung.

I nitu Tekanan Darah Sistole > 100 mmHg setelah resusitasi dan terdapat tanda klinis suatu lesiintrakranial (pupil anisokor, hemiparesis), maka prioritas pertama adalah CT Scan kepala. DPLdapat dilakukan di UGD, ruang CT Scan atau di kamar operasi, namun evaluasi neurologis dan

' tindakarmya tidak boleh tertunda.I faaa kasus yang meragukan, misalnya tekanan darah dapat ierkoreksi tapi cenderung untuk

turury upayakan utuk membawa ke ruang CT scan sebelum ke kamar operasi untuk laparatomiatau thorakotomi. Kasus-kasus tersebut membutuhkan koordinasi yang kuat antara ahli bedahtrauma dengan ahli bedah saraf.

Aduanced Trauma Life Support 171

BAB 5Cedera Kepala

ANTIKONVULSAN

Epilepsi pascatrauma terjadi padaSo/o pasienyang dirawat di RS dengan cedera kepala tertutup dan15% pada cedera kepala berat. Terdapat 3 faktor yangberkaitan dengan insiden epilepsi: (1) Kejang awalyang terjadi dalam minggu pertama, (2) Perdarahanintrakranial, atau (3) Fraktur depresi. Penelitiantersamar ganda/double blind menunjukkan bahwafenitoin sebagai profilaksis bermanfaat untukmenurunkan angka insidensi kejang dalam minggupertama cedera namun tidak setelahnya' Fenitoin ataufosfenitoin adalah obat yang biasa diberikan pada faseakut. Untuk dewasa dosis awalnya adalah L g yangdiberikan secara intravena dengan kecepatanpemberian tidak lebih cepat dari 50 mg/menit. Dosispemeliharaan biasanya 100 mg/8 jam, dengan titrasiuntuk mencapai kadar terapetik serum. Pada pasiendengan kejang berkepanjangan, diazepam ataulorazepam digunakan sebagai tambahan selain fenitoinsampai kejang berhenti. Untuk mengatasi kejang yangterus menerus kadang memerlukan anestesi umum.Sangat jelas bahwa kejang harus dihentikan dengansegera karena kejang yang berlangsung lama (30sampai 60 menit) dapat meyebabkan cedera otak

.ffi TATALAKSANA PEMBEDAHANl$iW Manajemen operatif kadang diperlukan pada

luka kulit kepala, lesi massa intrakranialdancedera tajam pada otak.

LUKA KULIT KEPALA

Hal penting adalah membersihkan lukasebelum melakukan penj ahitan. Penyebab terseringinfeksi luka kepala adalah pembersihan dandebridement yang tidak adekuat. Kehilangan darahdari luka kulit kepala dapat sangat hebat terutamapada anak-anak. Perdarahan dari luka kulit kepaladapat diatasi dengan balut tekan, kauterisasi maupunl igasi pembuluh besar. Kemudian di lakukanpenjahitan, pemasangan klips atau staples. Inspeksisecara cermat harus dilakukan untuk menemukanadanya fraktur tulang tengkorak ataupun benda asing.Terlihatnya cairan CSS pada luka menunjukkanadanya robekan dura. Ahli bedah saraf harusdikonsulkan pada semua kasus dengan frakturtengkorak terbuka atau depresi. Tidak jatang,kumpulan perdarahan subgaleal teraba sepertifraktur depresi. Dalam keadaan ini diperlukanpemeriksaanfoto polos tengkorak atau CT scan untukmemastikannya.

FRAKTUR DEPRESI TULANG TENGKORAKSecara umum, fraktur depresi yang

memerlukan koreksi secara operatif adalah bila tebaldepresi lebih dari ketebalan tulang di dekatnya ataubila terbuka dan sangat terkontaminasi. Frakturdepresi yang tidak signifikan dapat ditolong denganmenutup luka laserasi. CT scan berguna untukmenentukan dalamnya depresi tulang, tetapi yanglebih penting adalah untuk menentukan adatidaknya perdarahan intrakranial atau kontusio.

LESI MASSA INTRAKRANIAL

Lesi ini harus dikeluarkan atau dirawat olehseorang ahli bedah saraf. Bila tidak terdapat ahli bedahsaraf di fasilitas yang menerima pasien dengan lesimassa intrakranial, maka pasien harus segera dirujukke RS yang mempunyai ahli bedah saraf. Terdapatperkecualian pada keadaan di mana perdarahanintrakranial membesar dengan cepat sehinggamengancam jiwa dan tidak cukup waktu untukmerujuk pasien. Walaupun keadaan ini umumnya

o Monitoring tekanan intrakranial sangat pentingbila TIK sedang diusahakan untuk diturunkan.Sebagai contolu manitol dapat menunjukkan efekrebound pada tekanan intrakranial, sehinggaterapi tambahan dibutuhkan untuk melanjutkanpenatalaksanaannya. Larutan garam hipertoniktelah dibuktikan lebih aman dan efektif sebagai'alternatif.

c Sangat penting diinpt bahwa kejang tidak dapatterkontrol dengan pelumpuh otot. Kejangberkepanjangan pada pasien yang telah diberiobat pelumpuh otot masih mungkin fungsiotaknya memburuk, dan dapat tidak tediagnosaserta tidak terobati karma kontraksi tonik-klonikototnya tertopengi oleh obat penghambat/blokneuromuskular seperti vecuronium atausuksinilkolin. Pada pasien yang telah terlihatjelas adanya kejang pastikanlah obat antikejangsudah diberikan terlebih dahulu dan kejangterkontrol sebelum dilakukan pemberian obatpelumpuh/ blok neuromuskular.

172 Adts ance d T r auma Life S upp or t

BAB 6

jarang terjadi di kota, hal seperti ini dapat saja terjadidi daerah perifer. Dalam keadaan itu tindakankraniotomi darurat dapat dilakukan oleh seorang ahlibedah terlatih untuk melakukan prosedur tersebut.Prosedur ini khususnya untuk pasien dengan statusneurologis yang memburuk dengan cepat dan tidakmembaik dengan terapi nonbedah yang diberikan.Kraniotomi darurat yang dilakukan oleh bukan ahlibedah saraf hanya dibenarkan pada keadaan yangbenar-benar ekstrim, dan prosedurnya harus atassaran ahli bedah saraf.

]arang ada Indikasi untuk melakukankraniotomi oleh dokter yang bukan ahli bedah saraf,dan penggunaan tindakan ini secara luas sebagaiupaya terakhir tidak direkomendasi oleh KomisiTrauma. Tindakan ini dibenarkan hanya bilapelayanan bedah saraf sama sekali tidak ada. KomisiTrauma sangat menganjurkan bahwa barang siapayang mungkin akan melakukan tindakan ini harusmenerima pelatihan dari seorang ahli bedah saraf.

MANITOL

Manitol digunakan untuk menurunkantekanan intrakranial (TIK) yang meningkat. Sediaanyang tersedia cairan manitol dengan konsentrasi 20%.Dosis yang diberikan 0,25 -'J. g/kgBB diberikansecara bolus intravena. Manitol dosis tinggi jangandiberikan pada pasien yang hipotensi, karena manitolmerupakan diuretik osmotik yang potensial. Adanyaperburukan neurologis yang akut seperti terjadinyadilatasi pupil, hemiparesis maupun kehilangankesadaran saat pasien dalam observasi merupakanindikasi kuat untuk diberikan manitol. Pada keadaantersebut pemberian bolus manitol (1. g/kgBB) harusdiberikan secara cepat (dalam waktu 5 menit) danpasien segera dibawa ke CT scan ataupun langsungke kamar operasi bila lesi penyebabnya sudahdiketahui.

Cedera Kepala

CEDERA TAJAM PADA OTAK

CT scan sangat dianjurkan untuk meng-evaluasi pasien dengan cedera otak tajam. Foto polosdapat menilai alur peluru dan adanya benda asingyang besar serta udara intrakranial. Akan tetapi, bilaCt scan dapat dilakukan maka foto polos tidaklahperlu. CT-A maupun angiography konvensionaldianjurkan apabila dicurigai terjadi cedera pembuluhdarah, seperti ketika peluru melewati atau dekatdengan dasar tengkorak maupun sinus-sinusduramater. Perdarahan subarachnoid yang nyata danperdarahan yang munculnya kemudiary sebaiknyadiperiksa angiography. Pasien-pasien dengan cederatajam mengenai daerah orbita dan daerah pterionaljuga harus dilakukan pemeriksaan angiography untukmengidentifikasi adanya aneurisma intrakranial akibattrauma dan adanya fistel arteriovenosa (AV fistula).Ketika ditemukan hal tersebut, maka diperlukantindakan operatif. Pemeriksaan MRI diperlukan untukmengevaluasi cedera tajam dengan kayu maupun

STEROIDBerbagai penelitian tidak menunjukkan

manfaat steroid untuk mengendalikan kenaikanTIK maupun memperbaiki kesudahan terapi pasiencedera otak berat. Beberapa penelitian bahkanmenunjukkan adanya peningkatan angka mortalitasdan komplikasi penggunaan steroid pada cedera otak.Oleh karenanya penggunaan steroid pada pasiencedera o tak aku t t idak d i rekomendas ikan.

BARBITURAT

Barbiturat berman-faat untuk menurunkan TIK yangsulit diturunkan oleh obat-obat lain. Namun obat inijangan diberikan dalam keadaan hipotensi atauhipovolemi. Hipotensi sering terjadi pada penggunaanbarbiturat. Oleh karena itu barbiturat tidak diindi-kasikan pada fase akut resusitasi.

Adaanced Trauma Life Support 173

BAB 6Gedera Kepala

Tabel 6-4 ,'a:a:)):,)ta

SHMUA PA$IEN: DILAKUKAN ABCDE DENGAN PERHATIAN KHUSUS TERHADAP HIPOKSIA DAN HIPOTENSI

KTASIFIKA$IGe6

1 3 r 1 5CEPERA OTAK RINGAN

I -12CEDERA OTAKSEDANG

3-8CEDERA OTAKBERAT

Boleh pulang, bila tidak adaindikasi rawat

Rawai inap, bila adaindikasi seperti di bawahini:

Dipe.rlukan evaluasi Bedahbarar

Dioerlukan konsultasiBedah Saraf segera

Penatalaksana-an Awal

* Riwayat AMPLE dan pemeriksaan neurologis : Survey primer danresusitasiSiapkan dirujuk kefasilitas bedah saraf untukevaluasi diagnosa dan

Pemeriksaan neurologisterfokusSurvev sekunder danriwayit AMPLE

Survey primer danresusltaslIntubasi & ventilasiuntuk proteksi jalannapasAtlsi hipotensi,hipovolemia danhiiroksia

* Pemeriksaan neurologisterfokus

* Survey sekunder danriwayat AMPLE

Tentukan mekanisme,waktu cedera, Gcs awal,kebingungan, periodearTrnesla/ Kelang/beratnya nyeri kepala.

Survey sekunderterma6uk pemeriksaanneurologii terfokus

Tidak ada ct scan, CtScan Abnormaf frakturtengkorak, lcs bocor

Defisit neurolosis fokalGcs tidak kembaYi normalke 1"5 ddlam waktu 2 jam

Diagnostik Ct scan seperti diaturpada indikasi CT Scankepala (tabel 3)

Skrining alkohol, dan zattoksik liinnya di dalamdarah dan urin

Ct scan tidak ada, ctabnormal, frakturtengkorak

Nyata keracunan (rawatathu observasi)

Ct scan semua kasusEvaluasi dengan seksamaadanya ceder:a lainPemeiriksaan laboratoriumpreoperasi lengkap danslnar ,(

* Ct scan semua kasus* Evaluasi dengan

seksama adaiya cederalain

n Pemeriksaanlaboratorium preoperasiiengkap dan sinar X

MGMTSekunder

Pemeriksaan serialsampai GCS 15 danpasibn tidak mengalaminangguan lngatan

Pasiikan tidak adaindikasi Ct scan (tabel 3)

Lakutan pemeriksaansenalLakukan pemeriksaanCt scan k6ntrol bila ctscan pertamakali adalesi alau Gcs masih