KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIADAERAH JAWA TENGAH

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATANPRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUMNOMOR: VER/66/II/2015/Dokpol

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Daerah Semarang melalui suratnya tanggal 23 Pebruari 2015 No: VER/66/II/2015/Reskrim yang di tandatangani oleh Ronald Halawa, Pangkat Ajun Komisaris Polisi dan diterima tanggal 23 Pebruari 2015, maka dengan ini saya, dr. Rizki Yanies Sp.F, sebagai dokter yang bekerja pada Rumah Sakit Bhayangkara Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 23 Pebruari 2015 di RS Bhayangkara telah memeriksa jenazah, yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas bernama Siti Maemunah bin Amrozi, Umur 25 tahun, Jenis kelamin perempuan, Pekerjaan sebelum meninggal dunia mahasiswi, Alamat Ds. Sri Kandi RT 03 RW 05 Kecamatan Gemuk Kabupaten Cirebon, ditemukan di dukun beranak, dan diduga meninggal karena penguguran kandungan-------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN :----------------------------------------------------------------------------------Dari pemeriksaan luar dan dalam atas tubuh jenazah tersebut diatas ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :--------------------------------------------------------------------------------------------------

A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH :--------------------------1. Identitas Umum Jenazah :--------------------------------------------------------------------------------

a) Jenis kelamin : Perempuan----------------------------------------------------------------------------b) Umur : dua puluh lima sampai tiga puluh tahun-------------------------------------------------c) Panjang badan : seratus enam puluh sentimeter-----------------------------------------------d) Berat badan : lima puluh kilogram--------------------------------------------------------------e) Warna kulit : sawo matang----------------------------------------------------------------------------f) Ciri rambut : lurus, pendek, berwarna hitam--------------------------------------------------------g) Golongan darah : O------------------------------------------------------------------------------------h) Keadaan gizi : IMT sembilan belas, kesan gizi baik-----------------------------------------------

2. Identitas Khusus Jenazah:-------------------------------------------------------------------------------a) Tato : tidak ada-----------------------------------------------------------------------------------------b) Jaringan parut : tidak ada------------------------------------------------------------------------c) Cacat fisik : tidak ada----------------------------------------------------------------------------------d) Pakaian :-------------------------------------------------------------------------------------------------

- Memakai daster warna merah merk uniqlo bahan cotton ----------------------------e) Perhiasan :tidak menggunakan perhiasan----------------------------------------------------------B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN :--------

a) Lebam mayat : ditemukan lebam pada daerah pungung, lengan, dan bokong -----------------b) Kaku mayat : Seluruh tubuh, sulit dilawan----------------------------------------------------------c) Pembusukan : tidak ada tanda-tanda pembusukan-------------------------------------------------

C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :------------------------------------1. Permukaan Kulit Tubuh :---------------------------------------------------------------------------------

a) Kepala :-------------------------------------------------------------------------------------------------- Daerah berambut : tidak ada tanda kekerasan--------------------------------------------- Wajah : tampak pucat--------------------------------------------------------------------

b) Leher : tidak ada tanda kekerasan--------------------------------------------------------------------c) Bahu :----------------------------------------------------------------------------------------------------

Bahu kanan : tidak ada tanda kekerasan----------------------------------------------- Bahu kiri : tidak ada tanda kekerasan--------------------------------------------------

d) Dada : payudara tampak besar dan kencang, putimg susu tampak menghitam------------e) Punggung : tidak ada tanda kekerasan--------------------------------------------------------------f) Perut : tampak membuncit, tampak garis-garis berwarna keputihan sejajar dengan garis

tengah tubuh terletak di perut bagian bawah, ukuran panjang lima sentimeter, lebar nol koma tiga sentimeter teraba keras dua jari di bawah pusar .--------------------------------

g) Bokong :------------------------------------------------------------------------------------------------- Bokong kanan : tidak ada tanda kekerasan------------------------------------------------ Bokong kiri : tidak ada tanda kekerasan---------------------------------------------------

h) Dubur :--------------------------------------------------------------------------------------------------o Lingkaran dubur : tidak ada tanda kekerasan.---------------------------------------------

o Liang dubur : tidak ada tanda kekerasan.---------------------------------------------------

i) Anggota gerak : ---------------------------------------------------------------------------------------- Anggota gerak atas :---------------------------------------------------------------------------

Kanan : jaringan dibawah kuku tampak pucat, tidak ditemukan tanda kekerasan --Kiri : jaringan dibawah kuku tampak pucat, tidak ditemukan tanda kekerasan-------

Anggota gerak bawah :-----------------------------------------------------------------------Kanan :jaringan dibawah kuku tampak pucat tidak ditemukan tanda kekerasan-----Kiri : jaringan dibawah kuku tampak pucat tidak ditemukan tanda kekerasan--------

2. Bagian Tubuh tertentu:-----------------------------------------------------------------------------------a) Mata :------------------------------------------------------------------------------------------------------ Alis mata : berwarna hitam, tipis--------------------------------------------------------------------- Bulu mata : berwarna hitam -------------------------------------------------------------------- Kelopak mata -------------------------------------------------------------------------------------

Kanan : tampak pucat, tidak ada tanda kekerasan -------------------------------------------------Kiri: tampak pucat, tidak ada tanda kekerasan-----------------------------------------------------

Selaput kelopak mata: ---------------------------------------------------------------------------------Kanan : tampak pucat----------------------------------------------------------------------------Kiri : tampak pucat-------------------------------------------------------------------------------

Selaput biji mata: jernih ---------------------------------------------------------------------- Selaput bening mata: jernih-------------------------------------------------------------------------- Pupil mata:---------------------------------------------------------------------------------------------

Kanan: diameternya nol koma lima sentimeter.---------------------------------------------------Kiri: diameternya nol koma lima sentimeter.-------------------------------------------------------

Pelangi mata :cokelat----------------------------------------------------------------------------------b) Hidung :-------------------------------------------------------------------------------------------------- Bentuk hidung : tidak ada tanda kekerasan.-------------------------------------------------------- Permukaan kulit hidung : tidak ada tanda kekerasan.---------------------------------------------

Lubang Hidung :tidak ada tanda kekerasan.-------------------------------------------------------- c) Telinga :--------------------------------------------------------------------------------------------------

Bentuk telinga : tidak ada tanda kekerasan-------------------------------------------------------- Permukaan daun telinga : tidak ada tanda kekerasan--------------------------------------------- Lubang telinga : tidak ada tanda kekerasan--------------------------------------------------------

d) Mulut :---------------------------------------------------------------------------------------------------- Bibir atas : tampak pucat --------------------------------------------------------------------------- Bibir bawah :tampak pucat.------------------------------------------------------------------------ Selaput lender mulut :tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------- Lidah : tidak ada tanda kekerasan------------------------------------------------------------------- Gigi – geligi: -----------------------------------------------------------------------------------------

Rahang atas : Lengkap, sudah tumbuh gigi geraham belakang ketiga kanan dan kiri Rahang bawah : Lengkap, sudah tumbuh gigi geraham belakang ketiga kanan dan

kiri------------------------------------------------------------------------------------------

Langit – langit mulut : tidak ada tanda kekerasan.-------------------------------------------------e) Alat kelamin perempuan------------------------------------------------------------------------------- Bibir kemaluan : Tidak ada tanda kekerasan------------------------------------------------- Kelentit : tidak ada tanda kekerasan----------------------------------------------------------- Selaput dara: dua buah robekan arah jam sepuluh dan jam dua, berwarna kemerahan,

berbentuk “v” sampai ke dasar----------------------------------------------------------------- Liang senggama : tertutup jendalan darah dan gumpalan jaringan, gumpalan jaringan

terbesar dengan panjang dua sentimeter dan lebar nol koma sembilan sentimeter, ditemukan luka lecet ukuran panjang tiga centimeter kearah dubur----------------------------

Dinding liang senggama : tidak terdapat luka lecet------------------------------------------ Rambut kelamin : Terdapat rambut kelamin, dengan panjang dua sentimeter------------

3. Tulang - Tulang :------------------------------------------------------------------------------------------- Tulang tengkorak : tidak ada tanda kekerasan------------------------------------------------------ Tulang belakang : tidak ada tanda kekerasan.---------------------------------------------------- Tulang-tulang dada : tidak ada tanda kekerasan.------------------------------------------------ Tulang-tulang punggung : tidak ada tanda kekerasan.------------------------------------------ Tulang-tulang panggul : tidak ada tanda kekerasan.-------------------------------------------- Tulang anggota gerak : tidak ada tanda kekerasan.----------------------------------------------

D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM :-------------------------------1. Rongga kepala-----------------------------------------------------------------------------------------

Kulit kepala bagian dalam tulang tengkorak dan selaput otak tidak ada kelainan, tidak ada resapan darah-------------------------------------------------------------------------------------------

Lekuk otak dan penampang otak tidak ada kelainan---------------------------------------------- Otak besar tampak pucat berwarna putih abu-abu, konsistensi lunak, berat seribu dua ratus

gram, pembuluh darah kosong, pada pengirisan penampang otak tidak ada tanda-tanda kekerasan------------------------------------------------------------------------------------------------

Otak kecil tampak pucat berwarna putih abu-abu, konsistensi lunak, berat seratus gram, pada pengirisan penampang tidak ada tanda-tanda kekerasan -----------------------------------

Batang otak tidak ada kelainan, panjang delapan koma lima sentimeter, lebar empat sentimeter, tebal dua sentimeter. Pada pengirisan tidak ada kelainan............

2. Leher bagian dalam :------------------------------------------------------------------------------------

Kulit : tidak ada tanda kekerasan---------------------------------------------------------------- Pembuluh darah pada daerah leher tampak kosong------------------------------------------ Kelenjar getah bening leher tidak ada tanda kekerasan-------------------------------------- Lidah: berwarna kehitaman di bagian tengah, permukaan kasar tidak ada tanda kekerasan- Kerongkongan : tidak ada tanda kekerasan---------------------------------------------------- Tenggorokan: tidak ada tanda kekerasan------------------------------------------------------------ Kelenjar gondok : tidak ada tanda kekerasan.------------------------------------------------- Tulang rawan lidah, Tulang rawan gondok, Tulang rawan cincin : tidak ada tanda

kekerasan------------------------------------------------------------------------------------------3. Rongga dada: -----------------------------------------------------------------------------------------

Tidak ada resapan darah pada kulit bagian dalam-------------------------------------------- Tidak ada resapan darah pada dinding rongga dada------------------------------------------- Di dalam rongga dada tidak ditemukan darah atau jendalan atau cairan--------------------- Tidak ditemukan perlekatan selaput-selaput paru kanan dengan dinding rongga dada dan

sekat rongga dada dan perut----------------------------------------------------------------------- Paru-paru :------------------------------------------------------------------------------------------

o Paru-paru kanan: Terdiri dari tiga bagian, berwarna pucat, ukuran panjang dua puluh

sentimeter, lebar tiga belas sentimeter,dan tinggi sepuluh sentimeter, berat empat ratus gram. Pada pengirisan tidak ada tanda-tanda kekerasan, perabaan seperti busa------

o Paru-paru kiri : Terdiri dari dua bagian, berwarna pucat, ukuran panjang dua puluh

sentimeter, lebar tigabelas sentimeter,dan tinggi sepuluh sentimeter, berat empat ratus gram. Pada pengirisan tidak ada tanda-tanda kekerasan, perabaan seperti busa-------

Jantung : Pada selaput jantung terdapat cairan jernih sebanyak lima milliliter. Permukaan jantung

tampak pucat, tidak diliputi lemak, tampak pembuluh vena besar dan bendungan serta pelebaran jantung kanan. Keduanya kosong, tidak ada bekuan darah. Ukuran panjang jantung tiga belas sentimeter, lebar sembilan sentimeter, tinggi empat koma lima sentimeter. Berat jantung tiga ratus gram, tebal otot jantung satu setengah sentimeter----

Panjang lingkar katup antara serambi dan bilik kanan tiga belas sentimeter, tebal otot bilik kanan satu sentimeter, panjang penggantung otot jantung empat sentimeter, lebar satu koma lima sentimeter, perabaan kenyal, katup tidak ada kelainan, lingkar katup pembuluh nadi paru delapan sentimeter, lingkar katup serambi kiri sepuluh sentimeter, tebal otot bilik kiri satu sentimeter, lingkar katup pembuluh nadi utama jantung delapan sentimeter. Pembuluh nadi jantung tidak mengalami penyempitan---------------------

4. Rongga perut : tidak terdapat kelainan.------------------------------------------------------------ Dinding rongga perut tidak ada tanda-tanda kekerasan, tirai usus tidak ada tanda-tanda

kekerasan----------------------------------------------------------------------------------------- Usus halus tidak ada tanda-tanda kekerasan------------------------------------------------- Usus besar tidak ada tanda-tanda kekerasan------------------------------------------------- Usus buntu tidak ada tanda-tanda kekerasan------------------------------------------------- Hati berwarna merah pucat, permukaan rata, tepi tajam, perabaan kenyal, berat seribu dua

ratus lima puluh gram, panjang dua puluh tujuh sentimeter, lebar dua belas sentimeter, tebal tiga koma dua sentimeter, pada pengirisan tidak ada tanda-tanda kekerasan------

Limpa tampak pucat, lisut, ukuran panjang sembilan sentimeter, lebar enam sentimeter, tebal dua sentimeter, berat enam puluh gram, pada pengirisan tidak ada tanda-tanda kekerasan ----------------------------------------------------------------------------------------

Lambung berwarna pucat, permukaan licin, tepi rata, perabaan kenyal, panjang lengkung besar empat puluh lima sentimeter, panjang lengkung kecil dua puluh sentimeter. Dinding

dalam lambung licin dan rata. Berat dua ratus lima puluh gram. Pada pengirisan keluar sedikit cairan berwarna kekungingan, tidak ada tanda-tanda kekerasan.

Ginjal : --------------------------------------------------------------------------------------------

o Kanan: berat delapan puluh lima gram, permukaan licin, panjang dua belas sentimeter, lebar tujuh sentimeter, tinggi dua koma sembilan sentimeter, perabaan kenyal, bersimpai lemak tipis, mudah dilepas, warna pucat, pada pengirisan tidak ada tanda-tanda kekerasan ----------------------------------------------------------------------------

o Kiri: berat tujuh puluh lima gram, permukaan licin, panjang sepuluh koma tujuh sentimeter, lebar delapan sentimeter, tinggi dua koma sembilan sentimeter, perabaan kenyal, bersimpai lemak tipis, mudah dilepas, warna pucat, pada pengirisan tidak ada tanda-tanda kekerasan ----------------------------------------------------------------------

5. Rongga panggul : ----------------------------------------------------------------------------------- Kandung kemih:Tidak ada kelainan, kosong ------------------------------------------------- Rahim : Ukuran rahim lima belas centimeter, tampak adanya sisa jaringan dalam rahim,

tampak pembuluh darah pada ramih kosong, terlihat adanya gumpalan darah sekitar dua ratus mililiter--------------------------------------------------------------------------------------------

E.FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG : Tes kehamilan diambil dari air kencing pada jenazah ditemukan positif------------------ Tes patologi klinik pada jaringan di ramih, ditemukan sel desidual dan corpus luteum

persisten-------------------------------------------------------------------------------------------KESIMPULAN :----------------------------------------------------------------------------------------------Dari fakta-fakta yang kami temukan pada pemeriksaan atas jenazah tersebut maka dapat disimpulkan bahwa jenazah adalah seorang perempuan berumur antara tujuh belas sampai dua puluh lima tahun, tinggi badan seratus enam puluh sentimeter, golongan darah O. Didapatkan tanda-tanda perdarahan dari rahim, ditemukan adanya sisa jaringan dalam rahim yang merupakan janin. Sebab kematian dikarenakan kehilangan darah yang banyak.-------------------------------------

PENUTUP:-----------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah sewaktu menerima jabatan guna dipakai semestinya.-----------------------------------------------------

Semarang, 23 Pebruari 2015Dokter YangMemeriksa,

dr.Rizki Yanies, Sp.F