Discusión de Caso clínicoPaciente adulta mayor con ITU complicadaDr. Alex Castañeda SabogalEnfermedades Infecciosas y TropicalesHospital de Alta Complejidad “Virgen de la Puerta”– EsSaludTrujillo, Perú

Historia Clinica•Sra. S.S.S.•80 años de edad•Es admitida al hospital para resección

anterior de adenocarcinoma de recto

•Antecedentes:▫Diabetes mellitus tipo II▫Cardiopatía Isquémica▫Osteoporosis

Historia Clínica•Farmacos:

▫Aspirina, atenolol, simvastatina, metformina

•No alergias conocidas

•Tratamientos sin complicaciones

Historia clinica• “Caída mecánica”, 3 días después (4to día de

ingreso) mientras estaba hospitalizada, y se produjo fractura intertrocantérea derecha

• Ingresa a SOP para tornillo dinámico de cadera (DHS)

• Cateterizada para procedimiento. Recibe oxacilina y gentamicina como profilaxis.

• Recuperación sin complicaciones

Historia•4 días post SOP (dia 8)•Se queja de:

▫Dolor abdominal bajo, inicio súbito, no específico, no irradiado

▫Malestar general

•No síntomas urinarios

Hallazgos del examen físico•Luce agudamente enferma, “séptica”•Pulso 100/m, PA 95_60 mm Hg, Tº 38.5ºC•Abdomen muy doloroso, sin signos de

peritonitis•No otras señales de foco infeccioso

Investigaciones•PCR: 180 (previamente 60)•Leucocitos: 10,000 (previamente 8,000)•Urocultivos, hemocultivos•Rx tórax normal•TAC abdomino pélvica

Tratamiento•Antibióticos:•Gentamicina (5 mg/kg) dosis stat•Ciprofloxacina 200 mg bid, IV•Metronidazol 500 mg tid IV

•Transferida a UCI para terapia de soporte

Gram de hemocultivo

Resultados de laboratorio•Urocultivo crece E. coli•Hemocultivos crece E. coli:

▫Resistente a Amoxicilina, TMP/SMX, ciprofloxacina

▫Susceptible a Gentamicina, Ceftriaxona, Meropenem, ertapenem

•Se cambió a Meropenem 500 mg tid•Control estricto de glicemia

Perfil de susceptibilidad del organismo aisladoANTIMICROBIANO MIC (mcg/mL) Interpretation

Amikacina >32 RAmpicilina >32 RCefazolina >32 RCeftazidima >32 RCeftriaxona >16 RCefepime >32 RCiprofloxacina >4 RGentamicina ≤4 SImipenem >16 RMeropenem 2 SPiperacillin-Tazobactam >128/4 RErtapenem ≤2 STrimetoprim-Sulfametoxazol >4/76 R

Automated ESBL test: Positivo

Manejo•En UCI, se cambió a Meropenem 500 mg

tid•Control estricto de glicemia

TAC pelvis

Diagnostico•Cistitis enfisematosa•Multiples bolsas puntiformes de gas en

pared vesical

•ITU enfisematosa▫Cistitis▫Pielitis▫Pielonefritis

Cistitis enfisematosa•Definición:

▫Aire dentro de tracto urinario

•CausaS:▫Instrumentación▫Fístula en viscera hueca▫Infarto con necrosis▫Infección

Cistitis enfisematosa•Edad media 66 años (0.11 – 90)•Factores de riesgo:

▫Mujeres 64%▫Diabetes 62-67%

•Presentación:▫Dolor abdominal 66%▫Hematuria82%▫Sintomas de ITU 53%▫Asintomática 7%

Cistitis enfisematosa•Diagnostico

▫Radiografía simple (sensibilidad 97%)▫TAC nuevo gold standard

•Tratamiento▫Manejo médico solo 90%▫Manejo quírúrgico 10%▫Complicaciones 19%▫Mortalidad 7%

Cistitis enfisematosa• Germenes:

▫E. coli 58%▫K. pneumoniae 21%▫E. aerogenes 7%▫Clostridium spp. 7%▫Enterococo spp.6%▫Candida spp. 5%▫Pseudomonas aeruginosa 3%▫Proteus spp. 3%▫Aspergillus 1%▫S. aureus 1%

Cistitis enfisematosa•Diabéticos son mas propensos a hacer

ITU▫V.g. abscesos renales y perirenales,

infecciones fúngicas, pielonefritis granulomatosas, infecciones formadores de gas.

▫Neuropatía diabética, necrosis papilar, estenosis de arteria renal, disfunción vesical

▫Glucosuria, función leucocitaria deteriorada

Cistitis enfisematosa•Patogénesis

▫Organismos productores de gas▫Glucosa alta en tejidos▫Perfusión tisular alterada

▫Albúmina urinaria puede ser sustrato en no diabéticos

▫Respuesta alterada del hospedador, compromiso vascular, catabolismo alterado

Pielonefritis enfisematosa•Edad media 57-66 a.•Factores de riesgo

▫Mujeres 79-95 %▫Diabetes 96-100%▫Obstrucción urinaria 20%

•Presentación▫Fiebre, escalofríos 80%▫Dolor ángulo costovertebral 70%

Pielonefritis enfisematosa• Diagnóstico

▫Rx simple sensibilidad 65%▫Ecografía sensibilidad 69%▫TAC sensibilidad 100%

• Mortalidad y tipo de tto▫Manejo médico solo 50%▫Médico y nefrectomía emergencia 25%▫Médico y drenaje percutáneo 13%▫Considerar nefrectomía electiva diferida 6.6%

Pielonefritis enfisematosa•Organismos

▫E. coli 67%▫Klebsiella spp. 20%▫Otros 10%

•Nada de lo referente a la capacidad de los organismos para causar infecciones enfisematosas del tracto renal

Pielonefritis enfisematosa

Pielonefritis enfisematosa

Curso clínico•Meropenem fue cambiado por ertapenem

1g qd IV y completó 14 días de tratamiento

•Buen estado general y mejoría clínica en seguimiento después de 6 semanas

OASIS I

OASIS = Optimizing Intra-Abdominal Surgery with INVANZ Studies. (Estudios Optimizados de Cirugía Intraabdominal con INVANZ)

Adaptado de Dela Pena AS, y cols. J Gastrointest Surg. 2006;10(4):567–574.

Diseño: Estudio prospectivo, multicéntrico, aleatorio, abierto (OASIS I)

Pacientes:370 adultos hospitalizados con infecciones intraabdominales que requirieron cirugía

Terapia: Ertapenem 1 g una vez al día vs piperacilina/tazobactam 3.375 g cada 6 horas o 4.5 gcada 8 horas

Objetivo Proporción de pacientes microbiologicamente

primario: evaluables con valoraciones clínicas y microbio-lógicas favorables en la prueba de curación 2 semanas después de finalizada la terapia

Riesgo mínimo de resistencia y productores de BLAE con

Ertapenem

Adaptado de DiNubile MJ, y cols. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2005;24:443–449.

Ertapenem Piperacilina/Tazobactam

% d

e pa

cien

tes

InicioFin de la terapia2 semanas post-terapia

0

2

4

14

0%

6

8

Resistente, % Productores de BLAE %

10

12

(n=162) (n=155) (n=133) (n=133)(n=155)(n=162) (n=160) (n=156) (n=133) (n=133)(n=156)(n=160)

0.6%

0% 0%0.6% 0.8%

0.6% 0.6% 0.8%

12.2%

4.5%

2.6%

Resistente, % Productores de BLAE %

OASIS I Subanálisis de enterobacteriáceas resistentes al tratamiento

ERV = enterobacteriáceas resistentes a vancomicina.Adaptado de DiNubile MJ, y cols. Diagn Microbiol Infect Dis. 2007;58:491–494.

Ertapenem(n=37)

Piperacilina/Tazobactam(n=42)

% d

e pa

cien

tes

con

ERV Inicio

2 semanas post-terapia

0

2

10

4

6

8

0% 0%

2.7% 2.4%

OASIS I Subanálisis de ERV

Riesgo mínimo de colonización con ERV

OASIS II

Adaptado de Navarro NS Jr, y cols. Int J Surg. 2005;3:25–34.

Diseña: Estudio prospectivo, multicéntrico, aleatorio, abierto (OASIS II)

Pacientes:450 adultos hospitalizados con infección intrabdominal que requirieron cirugía

Terapia: Ertapenem 1 g una vez al día vs ceftriaxona 2 g en 1 ó 2 dosis diarias más metronidazol 30 mg/kg por día de 2 a 4 dosis divididas

Objetivo Proporción de pacientes microbiologicamente

primario: evaluables con valoraciones clínicas y micro-biológicas favorables en la prueba de curación 2 semanas después de finalizada la terapia

Adaptado de DiNubile MJ, y cols. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2005;24:443–449.

Ertapenem Ceftriaxona y Metronidazol

% d

e pa

cien

tes

InicioFin de la terapia2 semanas post-terapia

0

25

0.5%

5

10

15

20

(n=201) (n=196) (n=182) (n=182)(n=196)(n=201) (n=195) (n=193) (n=174) (n=174)(n=193)(n=195)

0.5% 0% 0%

4.0% 2.2

%

2.6%

2.1%

17.2%

17.1%

22.4%

9.3%

Resistente, % Productores de BLAE % Resistente, % Productores de BLAE %

OASIS II Subanálisis de enterobacteriáceas resistentes al tratamientoRiesgo mínimo de resistencia y productores de BLAE con Ertapenem

Slide 32

Adaptado de DiNubile MJ, y cols. Diagn Microbiol Infect Dis. 2007;58:491–494.

Ertapenem(n=81)

Ceftriaxona and Metronidazol(n=73)

% d

e pa

cien

tes

con

ERV Inicio

2 semanas post-terapia

1.2%

0%

2.7%

3.7%

Riesgo mínimo de colonización con ERVOASIS II Subanálisis de ERV

0

2

10

4

6

8

STITCHDiseño: Estudio prospectivo, aleatorio, doble

ciego, multicéntrico

Pacientes: 264 adultos hospitalizados con infección intrabdominal que requirieron cirugía

Terapia: Ertapenem 1 g una vez al día vs piperacilina/tazobactam 3.375 g cada 6 horas

Objetivo Proporción de pacientes microbiologicamente

primario: evaluables con una respuesta clínica favorable durante la valoración temprana de seguimiento

STITCH = Estudio aleatorio, multicéntrico, doble ciego de eficacia, Seguridad, y Tolerabilidad de ertapenem Intravenoso vs piperacilina/tazobactam en el Tratamiento de infecciones intraabdominales Complicadas en adultos Hospitalizados.Adaptado de Namias N, y cols. Surg Infect (Larchmt). 2007;8(1):15–28.

Ertapenem(n=122) Piperacilina/Tazobactam

(n=122)aP=0.008 vs inicio y P=0.007 vs ertapenem.Adaptado de DiNubile MJ, y cols. Antimicrob Agents Chemother. 2005;49(8):3217–3221; Namias N, y cols. Surg Infect (Larchmt). 2007;8(1):15–28.

Porc

enta

je

InicioFin de la terapia

01234

10

0%

567

0% 0% 0% 0% 0%0.8%

89

7.4%a

Resistente, % Productores de

BLAE, %

Resistente, % Productores deBLAE, %

STITCH Subanálisis jerarquizado

Riesgo mínimo de desarrollo de resistencia entre enterobacteriáceas con Ertapenem

Curso ClínicoBuen estado general y mejoría clínica en seguimiento después de 6 semanas

Gracias por su atenciónDr. Alex Castañeda SabogalEnfermedades Infecciosas y TropicalesHospital de Alta Complejidad “Virgen de la Puerta” EsSaludTrujillo, Perú