Case Ujan GE Bimo Rehidrasi

7/24/2019 Case Ujan GE Bimo Rehidrasi

1/9

I. IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : An. A

Jenis Kelamin : Laki laki

Usia : 2 tahun 11 bulan

Agama : Islam

Suku : Jawa

Alamat : Tinjomoo timu!. "anumanik. Sema!ang

"angsal : Nakula lantai #

No. $% : &&'&()

IDENTITAS ORANG TUA

Nama : tn. S

Usia : tahun

Peke!jaan : PNS

Alamat : Tinjomoo. "anumani. Sema!ang

II. DATA DASAR

Anamnesis

Alloanamnesis *ilakukan *engan ibu +asien +a*a ha!i Selasa tanggal )

oktobe! 2(1, +ukul 1).(( -I" *i !uang Nakula # *an *i*ukung *engan atatan

me*is +asien.

o Keluhan Utama : *ia!e '/ sejak & ha!i S%$S

o Keluhan Tambahan : muntah.o Riwayat Penyakit Sekaran

o & ha!i S%$S ibu +asien mengeluh bahwa anakna buang ai! besa!

0"A" ai! sebanak '/ *alam seha!i "A" *engan konsistensi

lembek . -a!na kuning kehijauanti*ak *ise!tai len*i! *an ti*ak

te!*a+at *a!ah ti*ak menem+!ot ti*ak be!busa. 3olume "A" sekita!

4 15# gelas belimbing setia+ kali "A". Ibu mengatakan juga "A"

be!bau se*ikit busuk. Selama ini anak mengkonsumsi susu 6o!mula

*an bubu!. Ibu menangkal telah mengubah susu 6o!mula se!ta

makanan +en*am+ing untuk anakna.

o & jam S%$S +asien buang ai! besa! sebanak ) kali *alam seha!i.

"A" teta+ ai! *an tan+a am+as be!wa!na kuning kehijauan ti*ak

*ise!tai len*i! ti*ak te!*a+at *a!ah. 3olume "A" sekita! 4 15)gelas

belimbing setia+ kali "A". Ibu mengatakan anak sem+at muntah 1/

1


2/9

saat +e!jalanan ke $umah Sakit. Na6su makan +asien menu!unnamun

anak tam+ak kehausan *an te!us ingin minum. Keluhan lain se+e!ti

*emam *isangkal batuk 07 +ilek 07.

o Pa*a saat

o 1 ha!i setelah *i!awat *i !umah sakit ibu mengeluhkan anak na*emam. 8emam ti*ak te!lalu tinggi. 8emam ti*ak *ise!tai batuk *an

+ilek.

o Riwayat Penyakit Dahulu

Ibu +asien mengaku sebelumna anak +e!nah men*e!ita +enakit se+e!ti ini

teta+i sembuh *engan sen*i!na. Se!ta anak belum +e!nah *i!awat *i $S.

o Riwayat Penyakit Keluara

Ti*ak a*a anggota kelua!ga ang sakit se+e!ti ini

o Riwayat Persalinan !an Kehamilan

Seo!ang anak laki laki lahi! *a!i ibu usia tahun P2A( hamil &' minggu

lahi! sea!a s+ontan +e! 9aginam *itolong oleh bi*an anak lahi! langsung

menangis be!at ba*an lahi! 2)(( g!am *an +anjang ba*an # m. Lingka!

ke+ala *an lingka! *a*a ibu +asien ti*ak ingat.

Kesan : Neonatus ate!m 3igo!ous bab be!at ba*an lahi! uku+

o Riwayat Pemeliharaan Pre Natal

Ibu biasa meme!iksakan kan*unganna sea!a te!atu! ke bi*an 1/ setia+

bulan sam+ai usia kehamilan ; bulan. Setelah < ; bulan ibu meme!iksakan

kehamilan 1/ *alam 2 minggu. Selama hamil ibu mengaku men*a+at

imunisasi TT 2/ *i bi*an. Ti*ak +e!nah men*e!ita +enakit selama kehamilan.

$iwaat +e!*a!ahan saat hamil *isangkal. $iwaat t!auma saat hamil

*isangkal. $iwaat minum obat tan+a !ese+ *okte! atau+un minum jamu

*isangkal. =bat>obat ang *iminum selama kehamilan a*alah 9itamin *an

tablet +enambah *a!ah.

Kesan : !iwaat +emeliha!aan +!enatal baik

o Riwayat Pemeliharaan P"st Natal

2


3/9

Pemeliha!aan +ostnatal *ilakukan *i Posan*u *engan anak *alam

kea*aan sehat.Kesan : !iwaat +emeliha!aan +ostnatal baik

o Riwayat Pertumbuhan !an Perkembanan Anak

Pertumbuhan :

"e!at ba*an lahi! 2)(( g!am. Panjang ba*an #m be!at ba*an seka!ang

1# kg +anjang ba*an seka!ang # m.

Perkembanan :

%oto!ik Kasa! :

o %i!ing : & bulan

o Tengku!a+ : # bulan

o 8u*uk tan+a bantuan : ' bulan

o "e!jalan : 1& bulan

%oto!ik ?alus :

o %emegang ben*a : # bulan

Komunikasi *an "ahasa :

o Senum : 2 bulan

o %engoeh : , bulan

o "e!bia!a : 1, bulan

Kogniti6 :

%enata+ obek : 2 bulan

Kesan : Pe!tumbuhan *an +e!kembangan anak sesuai umu!.

o Riwayat #akan !an #inum Anak

o Pasien setelah lahi! *ibe!ikan minum ASI sam+ai usia ) bulan. Pa*a

usia ) bulan +asien *ibe!i makanan +en*am+ing ASI be!u+a bubu!

halus. Saat ini +asien su*ah mengkonsumsi makanan kelua!ga be!u+a

nasi *aging tahu tem+e *ll. %enu!ut sang ibu +asien juga se!ing

mengkonsumsi jajanan ang a*a *i +inggi! jalan.

o Kesan : Kualitas *an kuantitas gi@i uku+.

o Riwayat Imunisasi

o "B : 1 / 0 umu! 1 bulan

o 8PT : & / 0umu! 2 bulan # bulan ) bulan

o Polio : # / 0 saat lahi! umu! 2 bulan # bulan ) bulan

3


4/9

o ?e+atitis " : &/ 0 saat lahi! umu! 1 bulan umu! ) bulan

o am+ak : 1/ 0umu! bulan

Kesan : Imunisasi *asa! sesuai ja*wal K%S.

o Riwayat S"sial Ek"n"mi

Aah +asien beke!ja sebagai PNS *an ibu +asien beke!ja sebagai ibu

!umah tangga. Pembiaaan biaa $S *itanggung oleh "PJS. Kesan

ekonomi uku+.

Pemeriksaan $isik

Peme!iksaan 6isik *ilakukan atas +e!setujuan ibu +asien +a*a ha!i Selasa

tanggal ) oktobe! 2(1, +ukul 1).(( -I" *i !uang Nakula # *an *isaksikan

oleh ibu +en*e!ita.

Anak laki laki usia 2 tahun 11 bulan be!at ba*an 1# kg +anjang ba*an # m

Kesan umum : tam+ak sakit se*ang om+osmentis tan*a7tan*a *ehi*!asi 0C na6as

kusmaull 07 tam+ak !ewel kehausan tam+ak gi@i anak baik.

Tan!a %ital

& Tekanan *a!ah : ti*ak *ilakukan

& ?$ : 11(/5 menit isi *an tegangan uku+

& $$ : 2,/5 menit !egule!

& Suhu : &)'D 0 a/illa

Status Internus

o Ke+ala : mesoe+hale ubun7ubun besa! ekung 07

o $ambut : hitam te!*ist!ibusi me!ata ti*ak mu*ah *iabut

o %ata : mata '"w"n ()( ai! matake!ing 757 konjungti9a anemis

757

o ?i*ung : simet!is sek!et 757 na6as u+ing hi*ung 757

o Telinga : *isha!ge 757 ne!i tekan t!agus 757

o %ulut : bibir kerin *(+ bibi! sianosis 07 sa!iawan 07

o Tenggo!okan : tonsil T15T1 tonsil hi+e!emis 07 *et!itus 07 mukosa

6a!ing hi+e!emis 07g!anulasi 07

o Lehe! : ti*ak te!*a+at +embesa!an KB" +a*a lehe!

o Kulit : Kulit ke!ing 07

o Tho!aks : simet!is 0C !et!aksi 07

4


5/9

o Jantung

Ins+eksi : itus o!*is ti*ak tam+ak

Pal+asi : itus o!*is te!aba *i IS 3 1 m me*ial linea

mi*la9iula sinist!a Pe!kusi : batas jantung sulit *itentukan

Auskultasi : buni jantung I7II !egule! mu!mu! 07 gallo+ 07

o Pa!u 7 +a!u

Ins+eksi: +e!ge!akan *in*ing *a*a simet!is saat ins+i!asi *an

eks+i!asi !et!aksi 07

Pal+asi : stem 6!emitus kanan E ki!i

Pe!kusi : sono! *i selu!uh +a!u

Auskultasi : sua!a na+as 9esikule! *i selu!uh la+ang +a!u

!honki basah halus na!ing 757 whee@ing 757 hanta!an 757

o Ab*omen

Ins+eksi : *ata!

Auskultasi : bisin usus *(+ meninkat

Pe!kusi : hi+e!tim+ani *i selu!uh kua*!an

Pal+asi : tur"r kembali lambat

o Pe!ianal : Keme!ahan 757

o Fkst!emitas :

Su,eri"r In-eri"r

Akral !inin 757 757

Akral sian"sis 757 757

Pembenkakan sen!i 757 757

RT G2HH G2HH

o Data Antr","metri :

Anak laki laki usia 2tahun 11 bulan

"e!at ba*an : 1# kg

Panjang ba*an : # m

Peme!iksaan status gi@i 0 so!e :

-A E "" > me*ian E1# > 1#.,E 7(.&&& 0no!mal

5


6/9

S8 1.,(

?A E T" > me*ian E # > ,.;E 7 (.,1# 0no!mal

S8 &.,(

-? E "" > me*ian E 1# > 1#.2 E 7(.1)) 0no!mal

S8 1.2

Kesan : "" no!mal tinggi no!mal +!o+o!si tubuh no!mal

o Sk"rin !era/at !ehi!rasi

Sko! -?= untuk menentukan *e!ajat *ehi*!asi

0an !inilai SKOR

1 2 3

Kea!aan

umum

"aik 4esu)haus Belisah lemas

mengantuk

hingga sok

#ata "iasa ekun Sangkat ekung#ulut "iasa Kerin Sangat ke!ing

Perna,asan 536 7)menit &(7#( /5menit


7/9

o Len*i! : 7

o 8a!ah : 7

%ik!osko+is

o P!otein : 7

o Ka!bohi*!at : 7

o Lemak : 7o F!it!osit : 172

o Amoeba : 7

o Telu! aing : 7

o 4euk"sit : &16

o 8akteri : (((

o Jamu! : 1C

III. RESU#E

Telah *i+e!iksa seo!ang anak laki laki usia 2 tahun 11 bulan *engan keluhan

utama "A" lembek sejak # ha!i ang lalu. "A" ' / *engan konsistensi lembek *enganwa!na kuning kehijauan. Ti*ak *ise!tai len*i! atau+un *a!ah. 3olume "A" 4 15# gelas

belimbing *an be!bau se*ikit busuk. Anak sem+at muntah 1 / saat +e!jalanan ke !umah

sakit. Na6su makan anak *iakui menu!un teta+i masih mau makan. Anak te!lihat

kehausan *an meminta minum te!us ke+a*a sang ibu Anak juga men*e!ita *emam

setelah 1 ha!i *i!awat *i !umah sakit. 8a!i +eme!iksaan 6isik *i*a+atkan kesan umum

anak tam+ak !ewel. Kesa*a!an om+os mentis. Tan*a tan*a 9ital *alam batas no!mal.

8a!i status inte!nus *i*a+atkan mata owong. %ulut ke!ing tan+a sianosis. Pa*a

+eme!iksaan ab*omen *i*a+atkan bising usus meningkat / 5 menit. Tu!go! kulit

*i*a+atkan melambat. 8a!i +eme!iksaan labo!ato!ium *a!ah !utin *alam batas no!mal.

8a!i +eme!iksaan 6eses !utin *i *a+atkan leukosit 17# *an bakte! C &.

I;. DIAGNOSIS 8ANDING

1. Bast!o Fnte!itis 8ehi*!asi $ingan7Se*ang

%enu!ut Ftiologi

In6eksi

Fnte!al 0gast!oente!itis :

"akte!i : F. oli Salmonella Shigella

Jamu! : Kan*i*a

Pa!asit :Fntamoeba ?istoltia Bia!*ia Lamblia

7


8/9

3i!us : $ota9i!us A*eno9i!us Pa!ente!al : TA =%A

"!onko+neumoni "!onkiolitis

Non In6eksi

%akanan

Psikis

%enu!ut Pato6isiologi

8ia!e sek!eto!ik

8ia!e osmotik

%enu!ut onset

Akut

K!onik Pe!sisten

2. Status Bi@i"aik

;. DIAGNOSIS KER


9/9

I=. NASE>AT DI RU#A>

F*ukasi ke+a*a o!ang tua aga! lebih menjaga kebe!sihan *i!i *an anak

kebe!sihan makanan *an lingkungan 0se!ing membe!sihkan tangan anak

Jika +anas minum obat +enu!un +anas jika +anas ti*ak tu!un sege!a bawa ke

+elaanan kesehatan.

%inum obat ang *ibe!ikan sesuai anju!an *okte!.

"iasakan menui tangan sebelum menia+kan makanan *an minuman *an

setelah buang ai! besa! *an buang ai! keil.

Ai! ha!us *iambil *a!i sumbe! te!be!sih ang te!se*ia

"iasakan "A" *an ebok *i atas jamban ang langsung mengali! ke se+ti tank.

Tablet @in ha!us *ihabiskan selama 1( ha!i walau anak su*ah ti*ak men!et.

Susu 6o!mula *an makanan +en*am+ing teta+ *ibe!ikan

9

Case Ujan GE Bimo Rehidrasi

Documents

Transcript of Case Ujan GE Bimo Rehidrasi