STATUS PASIEN THT

Tanggal : 27 Juni 2013

No.Registrasi : 25-61-04

I. IDENTIFIKASI

Nama : Ny. T

Umur : 48 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Suku Bangsa : Sunda

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : SMA

Alamat : Kp.Bojong RT 03/ RW 08

Kasus Ke : 1

Pemeriksa : Mohammad Fachri Ibrahim

II. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 25 Juni 2013 pukul 11.30 WIB

di ruang poliklinik THT RSMM

A. Keluhan Utama : Telinga kanan seperti mendengar suara bergemuruh sejak 1

minggu yang lalu

1

Keluhan Tambahan : Pasien mengeluhkan pilek sejak kurang lebih 2 minggu

SMRS sampai sekarang.

B. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke poliklinik THT RSMM mengeluhkan telinga kanan seperti

mendengar suara bergemuruh. Pasien juga mengeluhkan sakit kepala sejak 1 minggu

SMRS, pasien mengaku telinganya mengeluarkan cairan berwarna putih pada malam

sebelum datang ke poliklinik THT, gangguan pendengaran sedikit tetapi tidak terlalu

mengganggu. Pasien menyangkal adanya demam dan nyeri pada telinga.

C. Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien pernah mengalami hal serupa ketika pasien masih kecil, tetapi pasien

lupa saat umur berapa tepatnya ketika pasien mengalami hal tersebut. Pasien mengaku

tidak melakukan pengobatan saat itu dan pasien mengaku telinganya sembuh, kembali

normal. Pasien menyangkal adanya riwayat alergi, mengalami trauma ataupun oprasi

pada telinga yang sakit. Kencing manis dan penyakit darah tinggi disangkal.

D. Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluarga tidak ada yang mengalami hal serupa seperti yang dialami pasien.

E. Riwayat Pengobatan :

Pasien mengaku telah melakukan pengobatan terhadap telinga kirinya ke

klinik kesehatan Budi rahayu dan mendapatkan obat-obatan pereda gejala

(simptomatik) serta pasien diminta untuk melakukan pemeriksaan lebih lanjut ke

dokter spesialis THT oleh dokter yang memeriksa pasien.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS GENERALIS

1. Keadaan umum :

Kesadaran : Compos Mentis

Kesan sakit : Tampak sakit ringan

Kesan gizi : Gizi cukup

2. Kepala : Normocephali, simetris, tidak ada deformitas

3. Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

2

4. Leher : Tidak dilakukan pemeriksaan

5. Thorax : Tidak dilakukan pemeriksaan

6. Abdomen : Tidak dilakukan pemeriksaan

7. Extremitas : Tidak dilakukan pemeriksaan

B. STATUS THT

1. PEMERIKSAAN TELINGA

Kiri Kiri

Normotia, nyeri tarik

(-), nyeri tekan tragus

(-)

Daun Telinga Normotia, nyeri tarik

(-), nyeri tekan tragus

(-)

Hiperemis (-),fistula (-),

oedema (-), nyeri tekan

(-), sikatriks (-)

Preaurikuler Hiperemis (-),fistula (-),

oedema (-), nyeri tekan

(-), sikatriks (-)

Hiperemis (-),fistula (-),

oedema (-), nyeri tekan

mastoid (-)

Retroaurikuler Hiperemis (-),fistula (-),

oedema (-), nyeri tekan

mastoid (-)

Lapang

Hiperemis (+)

Sekret (+), berwarna

putih, tidak berbau

Serumen (-)

(-)

Liang telinga

Lapang/Sempit

Warna

Sekret

Serumen

Kelainan lain

Lapang

Hiperemis (-)

Sekret (-)

Serumen (-)

(-)

Perforasi Sentral Membran Timpani Intak

Refleks cahaya (+) di

arah pukul 7

3

Pemeriksaan Pendengaran

Pemeriksaan fungsi

pendengaran dengan

garpu tala 523 Hz

Kanan Kiri

Rinne Negatif Positif

Weber Lateralisasi ke telinga kanan

Schwabach Memendek Memanjang

2. PEMERIKSAAN HIDUNG

Kanan Kiri

(-) Deformitas (-)

Dahi (-), pangkal

hidung (-), pipi (-)

Nyeri tekan Dahi (-), pangkal

hidung (-), pipi (-)

(-) Krepitasi (-)

Rhinoskopi Anterior

Kanan Kiri

Sekret (+), krusta (-) Vestibulum Sekret (-), Krusta (+)

Eutrofi Konka Inferior Eutrofi

Tidak terlihat Konka media Tidak terlihat

Tidak terlihat Konka superior Tidak Terlihat

Pus (-), Polip (-) Meatus nasi Pus (-), Polip (-)

Lapang Kavum nasi Lapang

Hiperemis (-) Mukosa Hiperemis (-)

(+) sedikit Sekret Sedikit (+)

Deviasi (-) Septum Deviasi (-)

Normal Dasar hidung Normal

Pemeriksaan Rhinoskopi Posterior : Tidak dilakukan Pemeriksaan

4

3. PEMERIKSAAN FARING

Arkus Faring : Simetris kanan dan kiri

Mukosa Faring : Hiperemis (-)

Dinding Faring : Hiperemis (-), PND (-)

Uvula : Simetris ditengah, hiperemis (-)

Tonsil Palatina : Besar : T1-T1

Warna : Hiperemis -/-

Detritus : -/-

Perlekatan : Tidak ada

Gigi geligi : Oral higine cukup baik

4. PEMERIKSAAN HIPOFARING

Tidak dilakukan pemeriksaan

5. PEMERIKSAAN LARING

Tidak dilakukan pemeriksaan

6. PEMERIKSAAN LEHER

Tidak dilakukan pemeriksaan

7. PEMERIKSAAN MAKSILO FASIALIS

Simetris, paralisis nervus kranialis (-), nyeri tekan dahi (-), nyeri tekan pangkal

hidung (-), nyerti tekan pipi (-).

IV.PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak dilakukan pemeriksaan

V. RESUME

Seorang Perempuan berumur 48 tahun datang dengan keluhan terdengar suara

bergemuruh pada telinga kanan sejak 1 minggu yang lalu. Pasien juga mengeluhkan

kepala pusing, pendengaran berkurang pada telinga kanan. Pasien mengaku malam

5

sebelum datang ke poliklinik telinga kanan mengeluarkan cairan berwarna putih tidak

berbau. Pasien juga mengaku terkena pilek sejak kurang lebih 2 minggu SMRS. Pada

Pemeriksaan fisik ditemukan adanya sekret berwarna putih, liang telinga hiperemis, dan

adanya perforasi sentral berupa garis robekan dengan batas yang tidak begitu jelas pada

membrane timpani telinga kanan. Pada telinga kiri didapatkan hasil normal. Pada

pemeriksaan hidung didapatkan hasil adanya sekret pada vestibulum dan cavum nasi,

konka, mukosa, septum didapatkan hasil normal. Pada pemeriksaan tenggorokan

didapatkan hasil normal.

VI.ANALISIS KASUS

Pada anamnesis pasien ditemukan riwayat penyakit sekarang yaitu :

- Telinga terasa seperti bergemuruh kurang lebih 1 minggu SMRS

- Gangguan Pendengaran

- Keluar cairan berwarna putih, tidak berbau pada telinga kanan

- Telinga kurang nyaman

Interpretasi : gejala ini menunjukan bahwa adanya masalah pada telinga kanan dan

dengan adanya pengakuan pasien pernah keluar cairan kemungkinan adanya OMA

stadium perforasi, tetapi harus dilengkapi dengan pemeriksaan fisik.

- Pasien mengaku pilek dan hidung tersumbat kurang lebih 2 minggu SMRS dan

masih sedikit terasa sampai sekarang.

- Pasien menyangkal adanya alergi

Interpretasi : Batuk pilek merupakan salah satu faktor predisposisi terjadinya OMA,

hal ini dapat mendukung diagnosis OMA jika disambungkan dengan hal sebelumnya

kemungkinan etiologi penyakitnya adalah infeksi saluran napas atas dikarenakan

riwayat alergi disangkal oleh pasien.

Pada pemeriksaan fisik pasien ditemukan hasil :

- Membrane timpani yang perforasi pada bagian marginal berupa robekan yang

tidak jelas batasnya

- Sekret berwarna putih pada liang telinga pasien

- Hiperemis pada liang telinga pasien

6

Interpretasi : hasil dari pemeriksaan telinga di atas sangat mendukung diagnosis OMA

stadium perforasi dikarenakan adanya perforasi yang jelas pada telinga pasien serta

proses peradangan yang terlihat di telinga pasien serta sekret.

- Sekret pada vestibulum

- Sekret pada cavum nasi

Interpretasi : hasil pemeriksaan hidung pada pasien membuktikan bahwa pasien benar

mengalami flu dan belum sembuh sepenuhnya. Hal ini dapat dicurigai sebagai

peyebab OMA pada pasien karena infeksi saluran napas atas merupakan salah satu

penyebab utama terjadinya OMA.

- Rinne (-) pada telinga kanan

- Weber lateralisasi ke telinga kanan (telinga yang sakit)

Interpretasi : hasil pemeriksaan diatas dapat disimpulkan bahwa keluhan gangguan

pendengaran pada telinga kanan pasien merupakan tuli konduktif yang disebabkan

oleh perforasinya membrane timpani pada telinga kanan. Hasil ini bisa diperkuat

dengan pemeriksaan audiometri untuk mendapatkan hasil tuli konduktif.

VII. DIAGNOSA KERJA

Otitis Media Akut Stadium Perforasi Aurikula Dextra

Tuli Konduktif Aurikula Dextra

Rhinitis Akut

VIII. DIAGNOSA BANDING

Otitis Media Supuratif Kronis

IX.RENCANA PENGOBATAN

Tujuan terapi pada pasien adalah agar infeksi dapat teratasi, mencegah infeksi

berulang, dan telinga tetap dijaga sampai membrane timpani sembuh sempurna.

1. Medikamentosa

- Antibiotik : Golongan Penisilin (Amoxicilin 500 mg, diberikan 3 x 1

tablet sehari)

- Analgetik & Anti-inflamasi : Asam mefenamat 500 mg 3x 1 tablet sehari

7

- Mukolitik : Ambroxol 3 x 1 tablet sehari

- Dekongestan : Metilprednisolon 4mg 3 x 1 tablet sehari

- Pada kasus sekret massive dapat ditambahkan H2O2 3% 3x 2 tetes sehari untuk

membersihkan liang telinganya.

2. Non-Medikamentosa

- Istirahat yang cukup

- Makan-makanan yang tinggi karbohidrat dan tinggi protein

- Menjaga kedua telinga pasien agar tidak kemasukan air dan jangan mengorek

telinga

- Menjaga kebersihan mulut

- Jika terkena batuk flu, sebaiknya segera diobati.

X. RENCANA PEMERIKSAAN LANJUTAN

Dapat dilakukan Audiometri untuk memastikan adanya tulli konduktif pada telinga

kanan pasien.

XI.PROGNOSIS

Ad Vitam : Bonam

Ad Sanationam : Dubia ad Bonam

Ad Functionam : Dubia ad Bonam

DOKTER MUDA : Mohammad Fachri Ibrahim

DOKTER PENGAWAS : dr. Anna Maria Suciaty,Sp.THT

TANDA TANGAN :

PENILAIAN :

8

TINJAUAN PUSTAKA

TELINGA

ANATOMI

Telinga merupakan salah satu indra yang berfungsi untuk mendengar dan keseimbangan.

Telinga manusia terdiri atas tiga bagian ,yaitu :

1. Telinga luar, yang menerima gelombang suara

2. Telinga Tengah, tempat dimana gelombang suara dipindahkan dari udara ke tulang

lalu dari tulang ke telinga dalam.

3. Telinga dalam, tempat memproses gelombang suara menjadi impuls saraf spesifik

untuk pendengaran, selain itu ada organ vestibuler yang berfungsi untuk

mempertahankan keseimbangan.

Telinga Luar

Telinga luar meliputi daun telinga ( pinna ) dan liang telinga sampai membrane

timpani. Daun telinga terdiri dari tulang rawan elastin dan kulit. Liang telinga berliku

membentuk huruf S dengan rangkanya tulang rawan pada sepertiga bagian luarnya,

sedangkan dua pertiga bagian dalam terdiri dari tulang dengan panjangnya kurang lebih 2,5-

9

3 cm. Pada kasus otitis eksterna bagian ini merupakan tempat terjadinya proses infeksi dan

peradangan, selain pinna.

Pada sepertiga bagian luar kulit liang telinga terdapat banyak kelenjar serumen yang

dapat menghasilkan serumen sebagai proteksi bagi telinga dan kelenjar rambut, kelenjar

keringat terdapat pada seluruh kulit liang telinga, sedangkan pada dua pertiga telinga bagian

dalam sedikit dijumpai kelenjar serumen.

Telinga Tengah

Telinga tengah merupakan suatu ruangan berbentuk seperti kubus enam sisi yang berisi

tulang-tulang pendengaran dengan batas-batasnya sebagai berikut :

- Batas luar : membran timpani

- Batas depan : tuba eustachius

- Batas bawah : vena jugularis (bulbus jugularis)

- Batas belakang : aditus ad antrum, kanalis fasialis pars vertikalis

- Batas atas : tegmen timpani

- Batas dalam :berturut-turut dari atas ke bawah yaitu kanalis semi sirkularis

horizontalis, kanalis fasialis, tingkap lonjong, tingkap bundar, dan promontorium.

Pada telinga tengah terdapat tulang-tulang pendengaran yang berjumlah 3 buah

berturut-turut dari membran timpani yaitu maleus, incus, dan stapes. Hubungan antar tulang

ini merupakan persendian yang dapat menjadi kaku pada proses degeneratif yang merupakan

salah satu penyebab tuli konduktif pada pasien geriatri.

Pada pars flaksida terdapat daerah yang disebt atik. Di tempat ini terdapat aditus ad

antrum yaitu lubang yang menghubungkan telinga tengah dengan antrum mastioid. Serta di

bagian depan terdapat saluran yang menghubungkan telinga tengah dengan rongga mulut

yang dinamakan tuba eustachius. Tuba ini berfungsi untuk menjaga keseimbangan tekanan

udara di dalam cavum tymphani. Bagian lateral berupa dinding dari tulang dan selalu terbuka

lalu di dinding medialnya tersusun dari tulang rawan yang biasanya tertutup kecuali dalam

keadaan menguap, mengunyah, atau menelan.

10

Telinga Dalam

Telinga dalam terdiri dari kokhlea yang berupa dua setengah lingkaran dan vestibuler

yang terdiri dari 3 buah kanalis semisirkularis. Ujung atau puncak koklea disebut helikotrema

yang menghubungkan perlimfa skala timpani dengan skala vestibuli. Kanalis semisirkularis

saling berhubungan secara tidak lengkap dan membentuk lingkaran yang tdak lengkap. Pada

irisan melintang koklea tampak skala vestibule sebelah atas, skala timpani di sebelah bawah,

dan skala media diantaranya. Skala vestibule dan skala timpani berisi perilimfa sedangkan

skalia media berisi endolimfa. Ion dan garam pweilimfa dan endolima berbeda. Hal ini sangat

penting untuk pendengaran. Dasar dari skala vestibule merupakan membrane vestibule atau

membrane reissner sedangkan dasar dari skala media adalah membrane basalis. Pada

membrane ini terdapat sel-sel rambut untuk pendengaran yang disebut organ corti.

FISIOLOGI

Mekanisme manusia dapat mendengar dimulai dari penerimaan getaran atau

gelombang suara oleh daun teliinga masuk ke dalam liang teling Menekan membrane

timpani melintas melalui tulang-tulang menekan tingkap lonjong menimbulkan

gelombang pada jaringan perilimfe gelombang perilimgemenekan membrane vestibularis

dan skala basilaris menekan sel-sel rambut sehingga terjadi depolarisasi pada sel rambut

timbul impuls yang dihantarkan ke otak.

OTITIS MEDIA AKUT

Otitis media akut biasanya terjadi karena faktor pertahanan tubuh terganggu. Sumbatan tuba

eustachius merupakan faktor penyebab utama terjadinya OMA. Karena fungsi tuba

eustachius terganggu maka kuman dapat masuk ke dalam ruang telinga tengah dan

menyebabkan peradangan di sana. Selain itu infeksi saluran napas atas juga salah satu

penyebab utama OMA pada anak. Karena tuba eustachius yang masih pendek dan lebih

mendatar dari pada orang dewasa, kuman yang menyebabkan ISPA pada anak dapat

menginvasi masuk ke dalam telinga tengah sehingga terjadi OMA pada anak tersebut.

11

Patologi

kuman penyebab utama terjadinya OMA adalah bakteri piogenik seperti streptococcus

hemolitikus, stafilokokus aureus, pneumokokus. Selain itu sering juga ditemuka haemofilus

influenza, Eschercia coli, Streptokokus anhemolitikus, Proteus vulgaris, dan Psudomonas

aurugenosa. Terjadinya OMA sebagai berikut :

Etiologi (perubahan tekanan udara, alergi, infeksi, sumbatan-sumbatan lain) gangguan

tuba tekanan negative telinga tengah efusi akibat transudasi penumpukan transudate

di telinga tengah merupakan faktor predisposisi terjadinya infeksi kuman menginfeksi

terjadi OMA.

Stadium OMA

Perubahan mukosa telinga tengah dapat dibagi menjadi 5 stadium yaitu :

1. Stadium Oklusi

2. Stadium Hiperemis

3. Stadium Supurasi

4. Stadium Perforasi

5. Stadium Resolusi.

Stadium Oklusi

Pada stadium ini, terjadi gangguan pada tuba yang menyebabkan tekanan negative di dalam

ruang telinga tengah. Pada saat ini membrane timpani bisa normal atau sedikit keruh dan

mungkin sudah terjadi transudasi tetapi tidak terlihat.

Stadium Hiperemis

Pada stadium ini sudah terjadi peradangan dimana terjadi pelebaran pembuluh darah melebar

dan membrane timpani terlihat hiperemis serta edema.

Stadium Supurasi

Edema yang hebat pada mukosa telinga tengah, hancurnya eptiel superficial, dan terjadi

proses eksudasi di dalam telinga tengah mengakibatkan membrane timpani menjadi bulging,

jika tekanan ini tidak hilang maka akan terjadi iskemia pada bagian dari membrane timpani

yang paling besar menerima tekanan dan mengakibatkan nekrosis jaringan yang terlihat

12

sebagai bagian berwarna kuning pada membrane timpani. Pada pasien anak, stadium ini kan

memberikan rasa nyeri yang hebat serta demam yang cukup tinggi.

Stadium Perforasi

Jika tekanan di telinga tengah tidak kunjung mereda maka membrane timpani akan robek,

lalu pus yang berada di telinga tengah akan mengalir keluar. Pada pasien anak, yang tadinya

nyeri dan demam, semua gejala itu turun dan anak menjadi tenang kembali.

Stadium Resolusi

Jika daya tahan tubuh baik, maka virulensi kuman akan minimal. Sekret akan mongering dan

akhirnya membrane timpani dapat beresolusi secaran spontan.

Gejala klinik OMA

Gejala klinik pada OMA bergantung pada stadium penyakitnya. Pada anak dapat

menimbulkan gejala nyeri pada telinga, demam tinggi, tidak bisa tidur. Pada orang dewasa

tidak separah seperti pada anak, dan biasanya mengeluhkan telinga seperti tertutup atau

terdengar bunyi pada telinga yang sakit, dan sedikit ada yang mengeluhkan telinganya nyeri

atau kurang nyaman.

Komplikasi

Jika terjadi kegagalan resolusi dari membrane timpani maka OMA akan menjadi otitis media

supuratif kronik atau OMSK. Selain itu jika sekret masih terdapat di dalam telinga tengah

makan akan dapat timbul komplikasi berupa otitis media serosa.

13

DAFTAR PUSTAKA

1. Djaafar ZA. Kelainan Telinga tengah. Dalam: Soepardi EA, Iskandar N, Ed. Buku

ajar ilmu kesehatan telinga hidung tenggorok kepala leher. Edisi keenam. Jakarta:

FKUI, 2001. H. 49-62.

2. Paparella MM, Adams GL, Levine SC. Penyakit telinga tengah dan mastoid. Dalam

Effendi H, Santoso K, Ed BOIES buku ajar penyakit THT. Edisi 6 Jakarta: EGC,

1997: 88-118

3. Soetirto I, Hendarmin H, Bashirudin J. Gangguan Pendengaran dan Kelainan Telinga.

Dalam: Soepardi EA, Iskandar N, Ed. Buku ajar ilmu kesehatan telinga hidung

tenggorok kepala leher. Edisi keenam. Jakarta: FKUI, 2001.h. 10-13

4. Berman S. Otitis Media in developing countries. Pediatrics. June 2013. Available

from URL: http://www.pediatrics.org/

14